基于循證的集束化護(hù)理對(duì)顱腦手術(shù)患者術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

仲文燕,范春亞,孫 潔

(江陰市人民醫(yī)院ICU,江蘇 江陰 214422)

顱腦手術(shù)患者病情多為急危重癥,術(shù)后不少患者因不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷和呼吸抑制而引起呼吸功能不全,繼而出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥等,嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭［1］。呼吸機(jī)輔助通氣則是臨床用于改善顱腦術(shù)后患者呼吸功能的常用手段,但同時(shí),在相關(guān)研究調(diào)查中發(fā)現(xiàn),呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是顱腦術(shù)后患者常見的并發(fā)癥之一,尤其是老年、病情重、通氣時(shí)間較長(zhǎng)患者,VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,且成為影響患者預(yù)后的重要因素［2-3］。為此,針對(duì)顱腦術(shù)后行呼吸機(jī)輔助通氣患者,如何預(yù)防VAP感染對(duì)保障患者預(yù)后有積極意義。在既往的護(hù)理干預(yù)中,臨床主要從營(yíng)養(yǎng)支持、排痰干預(yù)、加強(qiáng)患者與呼吸管道通暢等方面對(duì)顱腦患者術(shù)后VAP進(jìn)行預(yù)防,雖能夠起到一定效果,但仍有待提升。隨著近年來臨床護(hù)理的發(fā)展,基于循證的集束化護(hù)理成為將循證理念引入床邊管理并為患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實(shí)踐指南,在臨床護(hù)理中被廣泛用于預(yù)防VAP感染,并取得較好的效果［4］。本研究旨在進(jìn)一步探討該護(hù)理模式對(duì)患者術(shù)后VAP的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1一般資料:隨機(jī)選取2020年1月～2021年12月江陰市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的102例顱腦手術(shù)后行呼吸機(jī)治療患者為研究對(duì)象,將未開展基于循證的集束化護(hù)理患者納入對(duì)照組,將開展基于循證的集束化護(hù)理患者納入研究組,各51例。對(duì)照組男32例,女19例;年齡26～80歲,平均(53.95±14.23)歲;原發(fā)病中,顱腦外傷18例、高血壓腦出血20例、腦腫瘤7例、其他6例;通氣方式中,經(jīng)口插管19例、氣管切開32例;格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)3～12T,平均(9.08±2.76)T。研究組男34例,女17例;年齡24～80歲,平均(54.62±14.83)歲;原發(fā)病中,顱腦外傷17例、高血壓腦出血22例、腦腫瘤6例、其他6例;通氣方式中,經(jīng)口插管21例、氣管切開30例;GCS 3～12T,平均(9.14±2.71)T。兩組患者資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。在對(duì)患者實(shí)施干預(yù)前,其家屬對(duì)干預(yù)方法均知情同意,本研究符合并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。開展基于循證的集束化護(hù)理前后均為同一批護(hù)理人員,共計(jì)21名。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床查體、影像學(xué)檢查,患者符合《臨床診療指南(神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè))(2012版)》［5］中對(duì)顱腦疾病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②接受顱腦手術(shù)治療后,存在不同程度昏迷、嗜睡、意識(shí)障礙、呼吸節(jié)律異常、血氧分壓(PaO2)<50 mmHg且吸氧后仍<50 mmHg等機(jī)械通氣指征,并接受機(jī)械通氣;③機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h;④入院前3個(gè)月內(nèi)無機(jī)械通氣治療史。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并自身免疫疾病、肝腎等臟器嚴(yán)重障礙;②既往存在肺部損傷、慢性阻塞性肺疾病;③入院前或入院48 h內(nèi)出現(xiàn)肺部感染;④臨床資料不完整。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組:按照顱腦術(shù)后常規(guī)護(hù)理流程,對(duì)患者進(jìn)行干預(yù),具體措施如下:①體征監(jiān)測(cè):做好患者術(shù)后血壓、心率血氧等體征監(jiān)測(cè),每30～60 min巡視一次,并檢查呼吸機(jī)管道是否暢通。②體位干預(yù):在通氣24～48 h期間,取患者平臥位,結(jié)合患者病情,在病情允許前提下,適當(dāng)抬高床頭30°～45°,并每隔2～3 h幫助患者翻身1次。③口腔干預(yù):插管前做好患者口腔消毒,在插管后采用氯己定溶液對(duì)患者pH值情況進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)評(píng)估情況調(diào)整所使用的漱口液及運(yùn)用頻次。④無菌干預(yù):注意做好病房環(huán)境的無菌管理,定時(shí)通風(fēng)換氣,護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí),需要做好手衛(wèi)生,做好肺部感染患者與未感染者分開安置。⑤氣道干預(yù):在為患者更換體位時(shí),給予患者叩背以促排痰,如不能自主排痰患者,可根據(jù)痰液性質(zhì)給予患者負(fù)壓吸痰,以保持呼吸道暢通。同時(shí)采用濕熱交換器對(duì)氣道進(jìn)行濕化,根據(jù)病情變化適當(dāng)調(diào)整濕化量。⑥營(yíng)養(yǎng)干預(yù):早期遵循醫(yī)囑給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù),并注意觀察患者胃潴留情況,每2小時(shí)觀測(cè)1次。

1.3.2研究組:給予患者基于循證的集束化護(hù)理,具體流程與方法如下:①成立護(hù)理小組:從科室中選取1名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師和3名護(hù)師組成“機(jī)械通氣專項(xiàng)護(hù)理”小組,以副主任護(hù)師為小組長(zhǎng)。②循證依據(jù):由組長(zhǎng)組織小組成員通過文獻(xiàn)檢索、篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)和擬定專家問卷等方式,尋找預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的最佳指導(dǎo)證據(jù)。最后對(duì)收集到的資料、數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析和討論,共同制定更細(xì)化、更科學(xué)且適用于顱腦術(shù)后預(yù)防患者VAP的集束化護(hù)理措施。③制定與實(shí)施集束化護(hù)理方案:經(jīng)循證發(fā)現(xiàn),護(hù)理人員手衛(wèi)生、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、微誤吸以及排痰不足是顱腦術(shù)后誘發(fā)VAP的可控影響因素。針對(duì)上述因素,遂制定了以下集束化護(hù)理措施。①加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn),提高手衛(wèi)生依從性。結(jié)合顱腦術(shù)后發(fā)生VAP的特點(diǎn),組織護(hù)理人員進(jìn)行疾病知識(shí)、集束化護(hù)理概念、循證醫(yī)學(xué)等集中講解,而后以分階段培訓(xùn)的方式,強(qiáng)化護(hù)理人員肺部感染易感因素、人工氣道護(hù)理規(guī)范化操作、消毒隔離及無菌觀念以及手衛(wèi)生的培訓(xùn)。尤其是重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生對(duì)預(yù)防VAP的作用及重要性,可采用醫(yī)用洗手監(jiān)測(cè)提醒裝置、柑橘氣味標(biāo)識(shí)、電子刷卡記錄或通過人工監(jiān)督等方式,加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員手衛(wèi)生的監(jiān)督。除此之外,從人性化角度出發(fā),可采用甘油作為潤(rùn)膚成分的乙醇洗手液,避免護(hù)理人員反復(fù)洗手出現(xiàn)皮膚問題。②做好早期康復(fù)鍛煉,縮短患者通氣時(shí)間。術(shù)后72h內(nèi),在床邊為患者配備舒適的座椅,在病情允許的情況下,鼓勵(lì)并協(xié)助患者進(jìn)行早期下床活動(dòng),針對(duì)病情較嚴(yán)重下床困難的患者,如不能配合,給予患者2 h翻身1次,早晚2次全方位四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉;如能較好配合,則指導(dǎo)其在床上進(jìn)行上下肢主動(dòng)鍛煉和坐臥鍛煉等。③根據(jù)發(fā)病機(jī)制制定方案,減少微誤吸。根據(jù)不同因素導(dǎo)致的微誤吸,從加強(qiáng)患者胃殘余量監(jiān)測(cè)以減少或預(yù)防胃內(nèi)溶物過道造成的反流、誤吸;在醫(yī)囑下適當(dāng)給予患者胃黏膜保護(hù)劑以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和減輕胃液酸堿度波動(dòng)情況,以避免胃液pH值過高造成的胃酸殺菌作用降低,繼而導(dǎo)致胃內(nèi)溶物病原菌滋生并進(jìn)入氣道;采用沖吸式護(hù)理牙刷,對(duì)牙齒間隙、牙齦、苔面牙菌斑、口腔和口咽部殘留污垢進(jìn)行機(jī)械式?jīng)_洗,避免口腔殘留物誤吸;在設(shè)備選擇上,基于患者及其家屬同意下,采用帶有氣囊上吸引的氣導(dǎo)管,以及時(shí)對(duì)氣囊滯留物進(jìn)行清理;在材料選擇方面,基于患者及家屬同意下,選擇錐形、超薄、聚氨酯材料制作的氣囊,以提高其與氣管壁貼合的緊密性,從而最大程度地阻止滯留物經(jīng)間隙進(jìn)入氣道;加強(qiáng)對(duì)氣囊壓力的檢測(cè)與調(diào)整,以進(jìn)一步縮小氣囊與氣管壁之間的間隙。④組合式排痰,保障呼吸道暢通。做好吸痰時(shí)機(jī)的判斷,做到及時(shí)、按需吸痰,在患者出現(xiàn)呼吸不暢、肺部啰音等表現(xiàn)時(shí),及時(shí)給予吸痰。針對(duì)脫機(jī)困難患者,促排痰方式除密閉式吸痰、叩背以外,可聯(lián)合機(jī)械震動(dòng)排痰,結(jié)合胸部CT情況,針對(duì)痰液聚集區(qū)進(jìn)行機(jī)械振動(dòng)排痰。除此之外,針對(duì)聲門下分泌物,及時(shí)采用吸引裝置吸出。

1.4觀察指標(biāo):使用一次性集痰器收集并記錄患者每天排痰量和通氣時(shí)間,評(píng)估護(hù)理人員手衛(wèi)生依從率(根據(jù)手衛(wèi)生5個(gè)指標(biāo),即和患者接觸之前;采用無菌操作前;雙手暴露于體液后;完成接觸解除患者后;打掃或者是緩解患者周圍環(huán)境后;根據(jù)5個(gè)指標(biāo)完成洗手消毒的依從)。同時(shí)采用血?dú)夥治鰞x測(cè)對(duì)患者護(hù)理前、護(hù)理3 d后PaO2、二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧分壓(SpO2)等血?dú)庵笜?biāo)水平變化進(jìn)行檢測(cè),觀察患者VAP、二次插管和病死率情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組排痰量、通氣時(shí)間及護(hù)理人員手衛(wèi)生依從率比較:研究組每天排痰量［(46.50±10.12)ml］多于對(duì)照組［(40.77±9.54)ml］、通氣時(shí)間［(6.35±2.09)d］短于對(duì)照組［(8.17±2.72)d］(P<0.05),21名護(hù)理人員手衛(wèi)生依從率比較,研究組［85.71%(18/21)］高于對(duì)照組［57.14%(12/21)］(P<0.05)。

2.2兩組血?dú)庵笜?biāo)水平比較:干預(yù)前,組間PaO2、PaCO2、SpO2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)3 d后,兩組患者上述指標(biāo)水平均優(yōu)于干預(yù)前,組間比較,研究組PaO2、SpO2水平稍高于對(duì)照組,PaCO2則稍低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血?dú)庵笜?biāo)水平比較

2.3兩組VAP、二次插管和病死率比較:研究組VAP發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);組間二次插管和病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組VAP、二次插管和病死率比較［n(%),n=51］

3 討論

顱腦手術(shù)患者具有病情急、危重以及預(yù)后差等特點(diǎn),受病情與手術(shù)創(chuàng)傷等因素影響,大部分患者術(shù)后容易出現(xiàn)不同程度的呼吸功能受限,從而需要接受機(jī)械通氣以維持正常呼吸［6］。但機(jī)械通氣容易對(duì)呼吸道正常生理防御功能造成破壞,并可導(dǎo)致咳嗽反射抑制,促使分泌物較難排出,從而容易誘發(fā)VAP,增加患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此,在顱腦術(shù)后行機(jī)械通氣患者護(hù)理中,如何做好VAP的預(yù)防對(duì)保障患者預(yù)后尤為重要。

在既往護(hù)理措施中,針對(duì)顱腦術(shù)后VAP的預(yù)防,臨床主要從體征監(jiān)測(cè)以觀察患者有無異常、體位和氣道干預(yù)以保障患者呼吸暢通、口腔和無菌干預(yù)以減少微生物定植和醫(yī)源性感染、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)以提高患者機(jī)體免疫等方面進(jìn)行預(yù)防［7］。雖能夠起到一定效果,但患者VAP發(fā)生率仍處于較高水平,為此,迫切需要尋找一種有效干預(yù)手段以提高VAP的預(yù)防效果?；谘C的集束化護(hù)理提出,為顱腦術(shù)后VAP的預(yù)防提供了方向。在一項(xiàng)研究中指出,VAP作為一種可預(yù)防的醫(yī)源性疾病,通過采用“VAP預(yù)防束”能夠有效降低VAP的發(fā)生率,所謂“預(yù)防束”,也就是集束化護(hù)理［8］。本研究結(jié)果顯示,實(shí)施基于循證的集束化護(hù)理的患者,相較于開展前實(shí)施常規(guī)護(hù)理患者,VAP發(fā)生率明顯降低,這與張芹［9］的研究結(jié)果相似。因此可得出,基于循證的集束化護(hù)理能夠更好地預(yù)防顱腦術(shù)后患者VAP發(fā)生。分析原因?yàn)楸敬窝芯績(jī)?yōu)化后的護(hù)理方案,主要從循證角度出發(fā),針對(duì)引起VAP的一系列原因,將針對(duì)性的護(hù)理措施進(jìn)行歸納以形成系統(tǒng)化、科學(xué)化的護(hù)理方案。相關(guān)研究指出,長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣和排痰困難會(huì)增加VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),為此促進(jìn)機(jī)械通氣患者排痰、縮短通氣時(shí)間是降低VAP的有效手段［10-11］。手作為傳播病原菌的主要途徑之一,護(hù)理人員手衛(wèi)生是引起醫(yī)源性感染的危險(xiǎn)因素［12］。在本次研究中,基于循證的集束化護(hù)理開展后,患者每天排痰量增加、通氣時(shí)間縮短,同時(shí)護(hù)理人員手衛(wèi)生依從率升高。這主要是因?yàn)樵趦?yōu)化的護(hù)理模式中,針對(duì)患者排痰問題,在循證支持下擬定組合式排痰護(hù)理方案,做到及時(shí)、按需促排痰,有效提高患者排痰效果,促進(jìn)通氣［13］。而通過觀察患者血?dú)庵笜?biāo)水平變化發(fā)現(xiàn),采用基于循證的集束化護(hù)理患者,其PaO2、PaCO2、SpO2水平改善情況優(yōu)于常規(guī)干預(yù)患者。這可能是促進(jìn)患者排痰,保障氣道通暢在一定程度改善患者血?dú)馑?同時(shí)也為縮短通氣時(shí)間奠定基礎(chǔ)。但目前關(guān)于集束化護(hù)理促進(jìn)顱腦術(shù)后患者血?dú)馑礁纳频难芯枯^少,此結(jié)果僅供參考。針對(duì)長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣問題,在《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》［14］指出,針對(duì)機(jī)械通氣患者,在72h內(nèi)鼓勵(lì)并協(xié)助其進(jìn)行開展早期活動(dòng),是縮短患者通氣時(shí)間,預(yù)防患者VAP的主要手段。故本次研究在患者病情允許條件下,于術(shù)后72h內(nèi)指導(dǎo)患者開展康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng),有效縮短了通氣時(shí)間。對(duì)于手衛(wèi)生問題,通過培訓(xùn)提高護(hù)理人員感染預(yù)防意識(shí),采取一系列監(jiān)督和鼓勵(lì)措施提高其手衛(wèi)生執(zhí)行率,從而有效預(yù)防由于護(hù)理人員手衛(wèi)生問題導(dǎo)致的VAP。除此之外,國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),在機(jī)械通氣患者肺部吸引物中可發(fā)現(xiàn)胃蛋白酶與唾液淀粉酶,提示微誤吸是引發(fā)VAP的危險(xiǎn)因素［15-16］?；谖竷?nèi)溶物反流誤吸、口咽部分泌物下行后匯聚于氣管導(dǎo)管氣囊上方,而這些滯留物可成為細(xì)菌培養(yǎng)皿,并伴隨著患者呼吸、吸痰等操作,誤吸進(jìn)入呼吸道造成感染。針對(duì)這一問題,本次集束化護(hù)理能夠減少胃內(nèi)溶物反流、維持酸堿平衡、減少口咽部分泌物沉積和改善氣囊材質(zhì)、壓力等方面進(jìn)行針對(duì)性干預(yù),有效解決因不同機(jī)制微誤吸引起的VAP。

綜上所述,針對(duì)顱腦手術(shù)VAP的預(yù)防,基于循證的集束化護(hù)理能夠促進(jìn)患者排痰、縮短通氣時(shí)間、提高護(hù)理人員手衛(wèi)生水平,有效預(yù)防VAP。