比伐蘆定對(duì)高危出血風(fēng)險(xiǎn)冠心病行冠狀動(dòng)脈介入治療患者的臨床應(yīng)用效果

郭繼東,魏 華,趙媛媛,王 磊,劉 丹,韓藝輝,奴爾巴哈提

(石河子市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,新疆 石河子 832000)

隨著我國(guó)老齡化的加劇,高齡人群的增加,冠心病患者常存在多種合并證,且病情較為嚴(yán)重,死亡率較高［1-2］。這類患者因具有較高的出血風(fēng)險(xiǎn),接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)時(shí),術(shù)中需要進(jìn)行強(qiáng)化抗凝,降低缺血事件發(fā)生的同時(shí)也會(huì)升高出血的發(fā)生率［3］。近年來(lái),隨著新型直接凝血酶抑制劑比伐盧定的運(yùn)用,為PCI術(shù)圍術(shù)期抗凝藥物提供新型選擇。比伐蘆定能夠直接、特異、可逆的與凝血酶進(jìn)行結(jié)合,可發(fā)揮較高的效果［4］。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn),比伐蘆定會(huì)增加患者術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn),可能與劑量的使用有關(guān)［5］。本研究主要探討比伐蘆定對(duì)高危出血風(fēng)險(xiǎn)冠心病行冠狀動(dòng)脈介入治療患者的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取石河子市人民醫(yī)院2020年9月～2021年7月行介入治療冠心病出血高危人群患者60例作為研究對(duì)象。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例,兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者可進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療;②患者于本院接受PCI治療;③crusade出血評(píng)分>40分。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者為活動(dòng)性或者出血性疾病;②患者對(duì)試驗(yàn)藥物和器械存在禁忌證;③患者臨床資料不完整;④患者由肝素所導(dǎo)致的獲得性血小板減少癥;⑤患者存在主動(dòng)脈夾層和可疑癥狀;⑥患者中途失訪。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

表1 兩組一般資料比較(n,n=30)

1.2方法:兩組患者均接受PCI手術(shù)治療,對(duì)照組患者PCI接受常規(guī)劑量比伐蘆定治療,試驗(yàn)組則接受低劑量比伐蘆定治療,為避免肝素對(duì)比伐蘆定影響,所有輸液路徑均不加肝素,包括沖洗造影管,動(dòng)脈鞘管以及介入器械。兩組患者均于導(dǎo)管室進(jìn)行治療,在無(wú)菌條件下通過1%利多卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20023777)局部麻醉,在進(jìn)行穿刺,成功后置入6F動(dòng)脈鞘管,再置入5F JMP多功能造影到患者的左右冠狀動(dòng)脈開口處,注入造影劑后在左右冠脈進(jìn)行多體位投影,隨后行PCI。動(dòng)脈置管成功后隨機(jī)接受靜脈注射量的比伐蘆定(信立泰藥業(yè)股份有限公司0.25 g, 商品名泰加寧,國(guó)藥準(zhǔn)字H20110095)0.75 mg/kg,隨后通過1.75 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注到造影或PCI結(jié)束4 h,低劑量組給藥按說(shuō)明書降低兩個(gè)公斤級(jí)別體重,常規(guī)劑量組給藥按說(shuō)明書劑量,術(shù)前給予比伐蘆定,首次給藥后5 min測(cè)ACT,如ACT在250～300 s之間則不追加劑量,如<225 s,可按0.3 mg/(kg·h)追加劑量。術(shù)后此劑量維持4 h(每小時(shí)監(jiān)測(cè)ACT),此期間根據(jù)ACT調(diào)整比伐蘆定劑量,保持ACT在200～250 s。

1.3觀察指標(biāo):比較兩組患者PCI成功率以及術(shù)中活化凝血酶時(shí)間(ACT);比較兩組患者手術(shù)前后凝血功能［凝血酶時(shí)間(TT)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)］;比較兩組患者隨訪期間出現(xiàn)的不良心血管事件發(fā)生率、支架內(nèi)血栓、出血事件和血小板減少癥發(fā)生情況。①PCI成功率:在支架置入以后靶血管病變血運(yùn)再建,且參與狹窄≤20%,通過冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)前向血流已恢復(fù)至TIMI3級(jí),術(shù)后24 h未發(fā)現(xiàn)分支閉塞、無(wú)復(fù)流以及心包填塞等嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈事件。②術(shù)中活化凝血酶時(shí)間:術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的ACT指標(biāo)并進(jìn)行調(diào)整。③凝血功能:于患者PCI手術(shù)治療前后進(jìn)行抽血,抽取患者空腹靜脈全血5 ml,高速離心分層,分離血清,選取上海寰熙醫(yī)療器械有限公司的C2000-A全自動(dòng)凝血功能分析儀進(jìn)行檢測(cè)。④不良心血管事件發(fā)生率:患者出院后通過電話或者到院復(fù)診展開為期1個(gè)月的隨訪,由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)記錄兩組患者隨訪期間出現(xiàn)的全因死亡、靶血管血運(yùn)重建以及卒中等不良心血管事件,不良心血管事件發(fā)生率=(全因死亡例數(shù)+靶血管血運(yùn)重建例數(shù)+腦卒中例數(shù))/總例數(shù)×100%。⑤支架內(nèi)血栓和血小板減少癥:患者出院后通過電話或者到院復(fù)診展開為期1個(gè)月的隨訪,詳細(xì)記錄兩組患者隨訪期間出現(xiàn)的支架內(nèi)血栓、出血事件以及血小板減少癥;支架內(nèi)血栓參考學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)中診斷標(biāo)準(zhǔn);出血事件為患者出現(xiàn)血尿、血便、牙齦、鼻、皮膚以及球結(jié)膜下出血等;血小板減少癥為:與治療前血小板計(jì)數(shù)相比降低>50%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組PCI成功率及術(shù)中活化凝血酶時(shí)間比較:試驗(yàn)組PCI成功率(86.66%)高于對(duì)照組(83.33%),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與對(duì)照組比較,試驗(yàn)組術(shù)中活化凝血酶時(shí)間［(229.64±10.41)s］顯著短于對(duì)照組［(269.56±10.58)s］,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組手術(shù)治療前后凝血功能比較:兩組患者治療前后TT和PT差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者TT均顯著高于治療前,PT均顯著低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)治療前后凝血功能比較

2.3兩組隨訪期間不良心血管事件發(fā)生率比較:試驗(yàn)組不良心血管事件發(fā)生率［6.66%(2/30),靶血管血運(yùn)重建1例,腦卒中1例］低于對(duì)照組［10.00%(3/30),靶血管血運(yùn)重建2例,腦卒中1例］,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.218,P=0.640)。

2.4兩組支架內(nèi)血栓、出血事件和血小板減少癥發(fā)生比較:試驗(yàn)組支架內(nèi)血栓(2例)和血小板減少癥(1例)發(fā)生率雖低于對(duì)照組(4例及2例),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.872,P=0.350;χ2=0.267,P=0.604);試驗(yàn)組出血事件發(fā)生率(1例)顯著低于對(duì)照組(8例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.705,P=0.030)。

3 討論

老年患者是PCI手術(shù)術(shù)后出血的高危對(duì)象［6］。肝素由于抗凝效果較高,在PCI手術(shù)中廣泛運(yùn)用,但肝素也具有很多局限性,包括藥代動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、抗凝效果不穩(wěn)定和容易引發(fā)血小板減少癥等［7-8］。比伐蘆定是一種新型藥物,能夠以特異性和可逆性的方式發(fā)揮抗凝效果,作用時(shí)間優(yōu)于肝素,抗凝效果明顯［9-12］。但在冠心病患者PCI術(shù)中常發(fā)現(xiàn),運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量的比伐盧定會(huì)增加出血事件的發(fā)生,嚴(yán)重影響患者預(yù)后。國(guó)內(nèi)學(xué)者暴清波［13］研究發(fā)現(xiàn),低劑量比伐盧定在高齡且高出血風(fēng)險(xiǎn)冠心病患者PCI術(shù)中運(yùn)用效果較高,出血率明顯低于常規(guī)肝素組。但未與常規(guī)劑量進(jìn)行比較,因此本研究為進(jìn)一步探討低劑量比伐盧定效果展開研究。

本研究結(jié)果表明,低劑量比伐蘆定不僅能夠起到良好的治療效果,同時(shí)術(shù)中抗凝效果也較高,能夠降低ACT值,避免術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。比伐蘆定作用效果明顯短于其他抗凝藥物,與抗凝酶的結(jié)合會(huì)被自身所破壞,所以凝血酶可以以自我破壞的方式,使抗凝效果縮短,并通過可逆的形式使自身失活［14-16］。本研究結(jié)果還說(shuō)明,低劑量的比伐蘆定安全性較高,并未對(duì)凝血功能造成影響。已有研究發(fā)現(xiàn),出血高?；颊咴谶\(yùn)用比伐蘆定后會(huì)升高出血的風(fēng)險(xiǎn)［17］;運(yùn)用低劑量的比伐蘆定并不會(huì)升高預(yù)后不良心血管事件的發(fā)生。支架內(nèi)血栓、血小板減少癥以及出血事件均是PCI術(shù)后容易發(fā)生的合并證［18］。本研究發(fā)現(xiàn),出血事件的發(fā)生顯著低于常規(guī)劑量的使用,這可能由病例收集較少的因素以及隨訪較短所致,因此以后應(yīng)擴(kuò)大樣本量研究以及隨訪的時(shí)間,以彌補(bǔ)此次研究的不足。

綜上所述,低劑量與常規(guī)劑量比伐蘆定對(duì)于高危出血風(fēng)險(xiǎn)冠心病行PCI治療患者的效果相當(dāng),安全性較高且不會(huì)增加不良反應(yīng),還可以降低再出血的發(fā)生率。