2019年～2022年無(wú)錫市惠山區(qū)孕婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)因素分析

宋綺穎,沈平華,馬錦琪

(無(wú)錫市惠山區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心,江蘇 無(wú)錫 214174)

2016年全面二孩政策實(shí)施后,累積生育需求集中釋放,高齡、高危孕產(chǎn)婦劇增,為規(guī)范高危孕產(chǎn)婦管理,降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率,保障母嬰安全。2018年9月,無(wú)錫市全面實(shí)施《高危孕產(chǎn)婦篩查評(píng)估管理規(guī)范》,所有到醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的孕產(chǎn)婦進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查,篩查陽(yáng)性者須轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)登記評(píng)估。妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估登記按照風(fēng)險(xiǎn)由低及高分五級(jí),分別為:綠色(低風(fēng)險(xiǎn))、黃色(一般風(fēng)險(xiǎn))、橙色(較高風(fēng)險(xiǎn))、紅色(高風(fēng)險(xiǎn))、紫色(傳染病)。本研究為新形勢(shì)下得孕產(chǎn)婦管理提供科學(xué)依據(jù),進(jìn)而更早期識(shí)別高危因素,減少妊娠風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1一般資料:數(shù)據(jù)來(lái)源于江蘇省婦幼健康信息平臺(tái),收集2019年1月～2022年12月分娩的共22 706例的孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理登記信息。預(yù)產(chǎn)年齡定義為孕婦分娩時(shí)的實(shí)際周歲年齡。納入標(biāo)準(zhǔn):≥28 w分娩,臨床資料完整且有明確妊娠結(jié)局。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

2 結(jié)果

2.1基礎(chǔ)信息:2019年～2022年登記建冊(cè)并納入管理的孕婦共計(jì)22 706例,孕婦預(yù)產(chǎn)年齡17～55歲,平均(28.45±4.34)歲。預(yù)產(chǎn)年齡、孕次、產(chǎn)次逐年增加,產(chǎn)檢次數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。其中,≥35歲的孕婦比例逐年增加,2022年的超高齡孕婦人數(shù)占比較2019年增加52.94%。見(jiàn)表2。

表1 2019年～2022年無(wú)錫市惠山區(qū)孕婦基礎(chǔ)情況

表2 2019年～2022年無(wú)錫市惠山區(qū)孕婦年齡分布［n(%)］

2.2妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)情況:2019年～2022年無(wú)錫市惠山區(qū)中高風(fēng)險(xiǎn)孕婦比例為14.59%,其中橙色、紅色風(fēng)險(xiǎn)分別為14.32%和0.27%;一般風(fēng)險(xiǎn)(黃色風(fēng)險(xiǎn))為54.30%;紫色風(fēng)險(xiǎn)比例為2.09%。4年來(lái),無(wú)錫市惠山區(qū)孕婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)檢出率逐年增加,尤其以黃色、橙色風(fēng)險(xiǎn)檢出率逐年增加明顯。見(jiàn)表3。隨著年齡的增長(zhǎng),橙色、紅色風(fēng)險(xiǎn)比例明顯增加。超高年齡組以橙色風(fēng)險(xiǎn)為主。見(jiàn)表4。

表3 2019年～2022年無(wú)錫市惠山區(qū)孕婦各級(jí)風(fēng)險(xiǎn)因素檢出情況［n(%)］

表4 2019年～2022年無(wú)錫市惠山區(qū)不同年齡組孕婦各級(jí)風(fēng)險(xiǎn)因素檢出情況［n(%)］

2.3妊娠風(fēng)險(xiǎn)因素情況

2.3.1妊娠風(fēng)險(xiǎn)因素總體情況:2019年～2022年無(wú)錫市惠山區(qū)妊娠風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生率前10位分別是:妊娠合并貧血(Hb 60～110 g/L)、瘢痕子宮、糖尿病(無(wú)需藥物治療)、25 kg/m2<體重指數(shù)(BMI)<28 kg/m2、35歲≤年齡<40歲(預(yù)產(chǎn)年齡)、BMI<18.5 kg/m2、甲狀腺疾病(需藥物治療)、BMI≥28 kg/m2(指孕前或早孕期的體質(zhì)指數(shù))、盆腔手術(shù)史、不良孕產(chǎn)史(各類(lèi)流產(chǎn)≥3次)。見(jiàn)表5。

表5 2019年～2022年無(wú)錫市惠山區(qū)妊娠風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生率前10位(n)

2.3.2黃色風(fēng)險(xiǎn)情況:2019年～2022年黃色風(fēng)險(xiǎn)疾病構(gòu)成占比前10位的分別是:妊娠合并貧血(Hb 60～110 g/L)、瘢痕子宮、糖尿病(無(wú)需藥物治療)、25 kg/m2

表6 妊娠一般風(fēng)險(xiǎn)(黃色)的疾病因素順位情況(前15位)(n)

2.3.3橙色風(fēng)險(xiǎn)情況:2019年～2022年橙色風(fēng)險(xiǎn)疾病構(gòu)成占比前10位的分別是:年齡≥40歲、甲狀腺疾病(需藥物治療)、BMI≥28 kg/m2、各類(lèi)子宮手術(shù)史(如剖宮產(chǎn)、宮角妊娠、子宮肌瘤挖除術(shù)等)≥2次、糖尿病(需藥物治療)、原因不明的肝功能異常(肝酶>2倍正常值)、疤痕子宮(距末次子宮手術(shù)間隔<18個(gè)月)、重度子癇前期、慢性高血壓合并子癇前期、應(yīng)用小劑量激素(如強(qiáng)的松5～10 mg/d)6月以上,無(wú)臨床活動(dòng)表現(xiàn)(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥IgA腎病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、未分化結(jié)締組織病等)、易栓癥(如抗凝血酶缺陷癥、蛋白C缺陷癥、蛋白S缺陷癥、抗磷脂綜合征、腎病綜合征等)、Rh血型不合。見(jiàn)表7。

2.3.4紅色風(fēng)險(xiǎn)情況:2019年～2022年共檢出紅色風(fēng)險(xiǎn)61例,前3位順位疾病分別是:兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)17例、其他嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥11例、較嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病9例。

2.3.5紫色風(fēng)險(xiǎn)情況:2019年～2022年共檢出紫色風(fēng)險(xiǎn)519例,其中病毒性肝炎437例、梅毒76例、HIV感染及艾滋病2例、結(jié)核病1例。

3 討論

3.1妊娠合并貧血:貧血是妊娠期較常見(jiàn)的合并證。由于妊娠期血容量增加,血液呈稀釋狀態(tài),同時(shí)伴隨胎兒生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求的增加,使妊娠期貧血有較高的發(fā)病率。有研究發(fā)現(xiàn)全球范圍內(nèi)妊娠期孕婦貧血總發(fā)病率為38%［1］。一項(xiàng)中國(guó)婦女2012年～2016年妊娠期貧血患病狀況的Meta分析發(fā)現(xiàn),我國(guó)妊娠期貧血患病率為19.9%,輕、中、重度貧血的患病率分別為15.9%、5.7%、1.3%［2］。本調(diào)查中我區(qū)輕、中度貧血合計(jì)發(fā)病率為19.89%,與我國(guó)總發(fā)病率基本一致。妊娠合并貧血對(duì)母體、胎兒、新生兒均可造成近期和遠(yuǎn)期影響。對(duì)母體可增加妊娠期高血壓疾病;對(duì)胎兒和新生兒可增加胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、羊水減少、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息和新生兒缺血缺氧性腦病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［3］。妊娠期鐵缺乏是妊娠期貧血最常見(jiàn)的病因。妊娠期發(fā)生鐵缺乏及缺鐵性貧血主要是因?yàn)槿焉锲阼F的需求量增加。此外,妊娠前煙草及酒精的使用、妊娠前孕婦營(yíng)養(yǎng)狀況差也會(huì)增加妊娠期貧血的風(fēng)險(xiǎn)［4］。

篩查有助于預(yù)防妊娠期鐵缺乏及缺鐵性貧血,中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)的指南建議所有孕婦在首次產(chǎn)前檢查時(shí)(最好妊娠12 w以?xún)?nèi))檢查外周血常規(guī),每8～12 w重復(fù)檢查血常規(guī),有條件者可檢測(cè)血清鐵蛋白;建議血清鐵蛋白低于30 μg/L時(shí)即可開(kāi)始口服補(bǔ)鐵治療［3］。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)健康宣教,指導(dǎo)備孕女性合理飲食,注意均衡飲食,增加攝入含鐵量高及富含維生素C的食物促進(jìn)鐵的吸收,并減少抑制鐵吸收食物的攝入;產(chǎn)檢機(jī)構(gòu)要在孕婦妊娠中晚期再次復(fù)查血常規(guī),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常予以治療;助產(chǎn)機(jī)構(gòu)在重度貧血患者臨產(chǎn)后配血備用,積極預(yù)防產(chǎn)后出血和新生兒窒息,產(chǎn)后及時(shí)復(fù)查血常規(guī)及補(bǔ)充鐵劑,預(yù)防產(chǎn)后感染。

3.2瘢痕子宮:瘢痕子宮又稱(chēng)為疤痕子宮,是子宮因各種手術(shù)如剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮畸形矯形術(shù)、子宮角部切除術(shù)、子宮破裂修補(bǔ)術(shù)等對(duì)子宮肌層造成損傷,術(shù)后形成子宮的瘢痕,臨床上最常見(jiàn)的原因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)后。二孩政策實(shí)施以來(lái),瘢痕子宮尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠的發(fā)生率明顯增加,且高齡妊娠比例增加［5］。近30年,隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,手術(shù)、麻醉技術(shù)及藥物治療條件的改進(jìn),剖宮產(chǎn)的安全性不斷提高,剖宮產(chǎn)率在全球都不斷上升。 據(jù)國(guó)家產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心發(fā)布的2022年國(guó)家產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告顯示,我國(guó)2021年剖宮產(chǎn)率為44.13%,初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率為41.85%。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠存在瘢痕子宮妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)。子宮切除術(shù)、輸血、粘連和手術(shù)損傷的發(fā)生率都隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增加。與剖宮產(chǎn)相關(guān)的慢性孕產(chǎn)婦疾病包括盆腔疼痛和粘連、生育能力下降以及自然流產(chǎn)和異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加。剖宮產(chǎn)后妊娠也增加了其他類(lèi)型的胎盤(pán)異常、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)和死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)［6-7］。

明確瘢痕子宮再次妊娠所存在的風(fēng)險(xiǎn),重視孕前咨詢(xún)?cè)u(píng)估,加強(qiáng)孕期管理及分娩期處理,是保障母兒安全,提高產(chǎn)科質(zhì)量的關(guān)鍵［5］。本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于剖宮產(chǎn)后有再生育需求者,婚前、孕前優(yōu)生檢查機(jī)構(gòu)要告知應(yīng)嚴(yán)格控制妊娠間隔時(shí)間不低于2年,并指導(dǎo)此類(lèi)婦女于計(jì)劃妊娠前在基層醫(yī)生和上級(jí)婦產(chǎn)科醫(yī)生的配合下進(jìn)行規(guī)范的瘢痕子宮評(píng)估,包括前次子宮手術(shù)時(shí)間、手術(shù)術(shù)式、術(shù)中及術(shù)后情況、手術(shù)切口瘢痕愈合情況,評(píng)估其再孕風(fēng)險(xiǎn)并給予正確的建議和指導(dǎo)［8］。產(chǎn)后避孕是預(yù)防瘢痕子宮再孕的重要前提,可防止過(guò)短的生育間隔,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向產(chǎn)婦及家屬宣傳教育產(chǎn)后避孕的重要性及措施并得到落實(shí)。

3.3妊娠合并糖尿病:中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組于2022年發(fā)布了最新版妊娠期高血糖診治指南,新版指南將 2014 版指南中妊娠合并糖尿病的概念更新為妊娠期高血糖,包括孕前糖尿病合并妊娠(PGDM)、糖尿病前期和妊娠期糖尿病(GDM)［9］。妊娠合并糖尿病會(huì)不同程度增加母胎相關(guān)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),如自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒畸形、子癇前期、新生兒腦病、巨大兒、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素癥等;同時(shí)還會(huì)增加新生兒遠(yuǎn)期肥胖及 2 型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10］。有研究發(fā)現(xiàn),根據(jù)國(guó)際糖尿病和妊娠研究小組協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn),我國(guó)孕婦妊娠期糖代謝異常的患病率為18.9%［11］。本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),我區(qū)疾病發(fā)生率低于全國(guó)發(fā)生率,可能與當(dāng)?shù)靥幱诮?jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),衛(wèi)生保健意識(shí)較強(qiáng),注重生活方式有關(guān)。

新指南推薦對(duì)所有首次產(chǎn)前檢查的孕婦進(jìn)行空腹血糖(FPG)篩查,同時(shí)建議有糖尿病高危因素的孕婦應(yīng)加強(qiáng)健康宣教和生活方式的管理。首次產(chǎn)前檢查需要排查糖尿病的高危因素,包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一級(jí)親屬患有 2型糖尿病、冠心病史、慢性高血壓、高密度脂蛋白<1 mol/L和(或)三酰甘油>2.8 mmol/L、GDM 史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征史、早孕期空腹尿糖反復(fù)陽(yáng)性、年齡>45歲［9］。對(duì)于孕前糖尿病婚前的預(yù)防,孕前優(yōu)生檢查機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)備孕女性開(kāi)展孕前血糖篩查,以檢出孕前漏診的糖尿病,告知盡量將血糖控制正常后再懷孕。對(duì)診斷明確的孕前糖尿病患者一旦妊娠,應(yīng)建議轉(zhuǎn)診三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或糖尿病診治中心進(jìn)行圍產(chǎn)保健以改善妊娠結(jié)局,促進(jìn)母嬰健康。另外,社區(qū)基層醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)給予糖尿病及糖尿病前期者健康生活方式的宣教,尤其在備孕階段力爭(zhēng)血糖控制達(dá)標(biāo),即糖化血紅蛋白<6.5%后再妊娠［12］。對(duì)于GDM,婚前、孕前檢查機(jī)構(gòu)應(yīng)及早識(shí)別出高齡、孕前超重或肥胖的女性,通過(guò)病史詢(xún)問(wèn),還能夠發(fā)現(xiàn)上次妊娠時(shí)患妊娠期糖尿病、分娩過(guò)巨大兒的女性,對(duì)這些高危人群,應(yīng)建議其及早改變生活方式,在GDM 發(fā)生前進(jìn)行有效干預(yù),降低GDM的發(fā)生率［12］。GDM與產(chǎn)后終生的糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),即使初次隨訪血糖正常,仍建議此后每1～3年進(jìn)行一次血糖檢查,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可結(jié)合孕期產(chǎn)檢的資料,產(chǎn)后有針對(duì)性地進(jìn)行監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖尿病前期者［12］。

3.4孕前或早孕期的BMI異常:孕前BMI是反映孕婦孕前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo),BMI異常是妊娠高血壓、妊娠糖尿病、早產(chǎn)、小于胎齡兒(SGA)和大于胎齡兒(LGA)的危險(xiǎn)因素［13］?！吨袊?guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2020年)》顯示城鄉(xiāng)各年齡組居民超重肥胖率繼續(xù)上升,成年居民超重率和肥胖率分別為34.3%和16.4%［14］。妊娠期肥胖導(dǎo)致母兒風(fēng)險(xiǎn)增加,如流產(chǎn)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、子癇前期、血栓栓塞性疾病、以及死產(chǎn)、巨大兒、肩難產(chǎn)、胎糞吸入等［15］。此外,對(duì)于超重和肥胖孕婦的子代,近期容易出現(xiàn)先天畸形的發(fā)生,遠(yuǎn)期發(fā)生肥胖、免疫系統(tǒng)疾病或感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,此外,一些研究還指出,子代遠(yuǎn)期發(fā)生行為、認(rèn)知及情感障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加［16］。有研究顯示,早孕期BMI<18 kg/m2和分娩 時(shí) BMI時(shí)<21.5 kg/m2的孕婦,胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生率高達(dá)14%;陰道分娩時(shí)易出現(xiàn)產(chǎn)程異常,胎頭吸引助產(chǎn)率明顯增加［17］。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)孕前或早孕期的BMI孕婦共3 811例,總發(fā)生率為16.78%。

近年來(lái),“以瘦為美”成為當(dāng)下的主流審美,年輕女性過(guò)度節(jié)食、過(guò)度控制體重,使得育齡女性中低體重人群不斷增加?；蚴堋皯言泻鬆I(yíng)養(yǎng)攝入越多越好”觀念影響,使得一部女性在備孕期或早孕期體重增加幅度過(guò)大。因此,要對(duì)孕婦進(jìn)行孕期體重管理,采取合理有效的干預(yù)措施將孕期體重增加控制在合理的范圍內(nèi)。孕期體重管理需要社會(huì)、疾病預(yù)防控制中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭多方支持與配合。全社會(huì)要加強(qiáng)社會(huì)輿論引導(dǎo),樹(shù)立健康的審美觀,注重加強(qiáng)孕婦孕期健康教育,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為孕婦提供個(gè)體化的膳食指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)管理和心理疏導(dǎo),每周監(jiān)測(cè)體重,控制體重合理增長(zhǎng)。通過(guò)提升全社會(huì)、家庭和個(gè)人對(duì)孕婦體重管理的意識(shí),改變不良生活習(xí)慣,均衡營(yíng)養(yǎng),堅(jiān)持運(yùn)動(dòng),加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù),改善妊娠結(jié)局。

3.5妊娠合并甲狀腺疾病:甲狀腺疾病是妊娠期婦女的常見(jiàn)疾病［18］。我國(guó)非孕育齡女性甲狀腺功能異常的患病率為17.2%［19］。常見(jiàn)的甲狀腺疾病包括:包括甲狀腺功能減退癥(甲減)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)、甲狀腺炎、妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌等。國(guó)內(nèi)外報(bào)告的妊娠婦女甲狀腺疾病患病率差別很大,主要原因包括診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致、孕期不同、地域不同以及碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差異等因素［20］。2019年李霞等［21］對(duì)2 626例孕婦的分析顯示,妊娠期各種甲狀腺疾病的患病率為甲減1.4%,亞甲減24.1%,甲亢0.84%,亞甲亢0.99%,低FT4血癥0.99%。亞甲減是妊娠期最常見(jiàn)的甲狀腺功能障礙,亞甲減或甲狀腺自身免疫的孕婦發(fā)生胎盤(pán)早剝、早產(chǎn)、流產(chǎn)、妊娠高血壓、胎兒窘迫、重度子癇前期、新生兒窒息和糖尿病的概率較高。有研究顯示,甲減孕婦子代中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能將受到不可逆的損害,導(dǎo)致智力低下、注意力缺陷［22］。2022年國(guó)家癌癥中心發(fā)布的最新一期的全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(數(shù)據(jù)為全國(guó)腫瘤登記中心收集匯總?cè)珖?guó)腫瘤登記處2016年登記資料)顯示,甲狀腺癌發(fā)病率位居女性所有惡性腫瘤的第4位,且發(fā)病率逐年顯著增加,同時(shí),女性甲狀腺癌的死亡率也有上升趨勢(shì)［23］。關(guān)于甲狀腺癌術(shù)后患者妊娠同復(fù)發(fā)的關(guān)系,有研究表明,妊娠并不會(huì)對(duì)孕前超聲檢查和甲狀腺球蛋白水平正常的女性構(gòu)成腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［24］。不過(guò)亦有研究發(fā)現(xiàn),妊娠可能是對(duì)甲狀腺癌生長(zhǎng)的一種刺激［25］。本調(diào)查共發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病共1 581例,需要藥物治療的甲狀腺疾病占72.55%,其中8例為甲狀腺癌術(shù)后。

2022年《孕產(chǎn)期甲狀腺疾病防治管理指南》建議對(duì)所有備孕婦女均進(jìn)行甲狀腺疾病篩查。篩查指標(biāo)首選血清促甲狀腺激素(TSH),如果TSH異常,要進(jìn)一步完善血清游離甲狀腺素(FT4)、血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)、抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)的檢測(cè)。如果 TSH 降低,還需檢測(cè)TSH受體抗體(TRAb)［20］。目前,血清TSH檢測(cè)已納入國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目。指南建議通過(guò)為備孕期婦女提供甲狀腺疾病的健康教育,使其了解甲狀腺疾病對(duì)母兒造成的危害。健康教育的內(nèi)容包括備孕期婦女要規(guī)律作息、保持愉悅心情;碘補(bǔ)充;鐵補(bǔ)充。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要識(shí)別出甲狀腺疾病的高危人群,將預(yù)防孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的關(guān)口前移至備孕期。指南建議應(yīng)根據(jù)備孕婦女和孕產(chǎn)婦的病史及醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果對(duì)其甲狀腺狀況進(jìn)行綜合評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),遵循普遍性和個(gè)性化相結(jié)合的原則進(jìn)行管理和指導(dǎo)［20］。

3.6年齡、多次流產(chǎn)史和輔助生殖:近年來(lái),隨著人口老齡化的出現(xiàn),全面二孩政策于2016年在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施。國(guó)家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)顯示,我國(guó)全面符合二孩政策的夫婦大約有9 000多萬(wàn)對(duì),其中60%的育齡婦女超過(guò)35歲,40歲上下的各占一半,城鄉(xiāng)比重差不多。高齡孕產(chǎn)婦成為各級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科的重點(diǎn)工作之一。北京大學(xué)第三醫(yī)院有研究顯示,二孩政策實(shí)施后,在該院分娩的高齡孕產(chǎn)婦(40歲以上)從2.2%顯著增加到3.6%,經(jīng)產(chǎn)婦的比例也從17.0%上升到30.3%［26］。本調(diào)查研究顯示,我區(qū)孕產(chǎn)婦平均預(yù)產(chǎn)年齡逐年增加,高齡孕婦逐年增多,2022年的超高齡孕婦人數(shù)占比較2019年增加52.94%。有研究表明,大于30歲的孕婦不良妊娠病史和輔助生殖輔助妊娠的危險(xiǎn)因素增加［27］。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)各類(lèi)流產(chǎn)≥3次占不良孕產(chǎn)史首位。流產(chǎn)可分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn),都會(huì)引起子宮的創(chuàng)傷。自然流產(chǎn)多由胚胎因素和母體疾病引起。中國(guó)是世界上人工流產(chǎn)率和重復(fù)流產(chǎn)率最高的國(guó)家之一,且墮胎趨于年輕化。意外懷孕是中國(guó)人工流產(chǎn)的最主要的原因。在接受人工流產(chǎn)手術(shù)的人群中,25 歲以下女性占 47.5%,未婚女性占 49.7%,流產(chǎn)次數(shù)大于兩次的占55.9%［28］。孕婦若多次流產(chǎn),再次懷孕易發(fā)生再流產(chǎn)、胎盤(pán)位置異常、早產(chǎn),胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入,產(chǎn)后大出血等高危情況。不孕不育是由多種因素導(dǎo)致的生育障礙狀態(tài)。2021年10月,國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《不孕不育防治健康教育核心信息》指出,我國(guó)不孕不育發(fā)病率為7%～10%。輔助生殖技術(shù)是治療不孕癥的有效手段。輔助生殖技術(shù)在解決生育問(wèn)題的同時(shí),對(duì)孕母及其后代健康的影響愈來(lái)愈受到人們的重視。有研究顯示,輔助生殖技術(shù)增加了妊娠合并糖尿病和高血壓疾病發(fā)生率,也增加了肝內(nèi)膽汁淤積癥、哮喘、甲狀腺功能異常、血液系統(tǒng)疾病、胎盤(pán)相關(guān)合并證、產(chǎn)后出血和嚴(yán)重的產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);也使多胎妊娠、低出生體重兒、早產(chǎn)兒及足月小樣兒的發(fā)生率增加,引起剖宮產(chǎn)率和新生兒死亡率的升高［29］。

人工流產(chǎn)是意外妊娠的補(bǔ)救措施,輔助生殖妊娠是不孕癥患者的福音,醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步也是一把雙刃劍,隨之而來(lái)的妊娠期并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局也需引起關(guān)注。要加強(qiáng)未成年人的性教育,提高避孕服務(wù)的可及性,積極開(kāi)展流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)服務(wù),減少非意愿妊娠,降低重復(fù)流產(chǎn)率。在給予不孕患者輔助生殖技術(shù)助孕指導(dǎo)時(shí),應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,妊娠期要嚴(yán)密監(jiān)護(hù),重視由此引起的妊娠風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)行預(yù)防或盡早干預(yù)治療。

綜上所述,妊娠風(fēng)險(xiǎn)因素包括生理、心理、社會(huì)各個(gè)方面,絕大多風(fēng)險(xiǎn)因素是可預(yù)防管理或可通過(guò)某些干預(yù)措施降低風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。要重視免費(fèi)孕前服務(wù),有針對(duì)性地進(jìn)行備孕宣教,促使孕產(chǎn)婦養(yǎng)成健康生活方式,早期識(shí)別出各類(lèi)妊娠風(fēng)險(xiǎn)因素的高危人群,加強(qiáng)孕產(chǎn)婦孕期保健和指導(dǎo),做到早發(fā)現(xiàn)早處理,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)分級(jí)管理要求規(guī)范收治高危孕產(chǎn)婦,完善“全孕期”管理體系,改善妊娠結(jié)局,守好母嬰安全健康大門(mén),提高產(chǎn)婦及其子代的遠(yuǎn)期生活水平。