超聲造影引導(dǎo)穿刺活檢診斷肺結(jié)核合并頸部淋巴結(jié)核的臨床價值

郭倩茹,梁 萍,麥麥吐遜·阿布都熱合曼

(新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院功能科,新疆 烏魯木齊 830049)

據(jù)報道我國結(jié)核病發(fā)病率在全球中排第二,其中淋巴結(jié)結(jié)核是常見的肺外結(jié)核［1］。淋巴瘤、反應(yīng)性增生等頸部淋巴結(jié)病變與淋巴結(jié)病變表現(xiàn)類似,易于混淆,手術(shù)、穿刺活檢是診斷頸部淋巴結(jié)病變情況最可靠的方法［2］,為提高取材的有效性、盡量減小穿刺引起的損傷,通常在影像學(xué)檢查輔助下定位需穿刺淋巴結(jié)。使用常規(guī)超聲觀察淋巴結(jié)病灶的大小、回聲等情況,再確定需要穿刺的淋巴結(jié),然而常規(guī)超聲難以清晰觀察病灶內(nèi)的血流情況,而血流情況可反映淋巴結(jié)內(nèi)的病變情況,實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲有造成穿刺活檢部位為其他病變的情況,即取材不準(zhǔn)確,導(dǎo)致確診率不理想,臨床價值應(yīng)用有限［3］。超聲造影(CEUS)在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上行淋巴結(jié)造影觀察,超聲探查淋巴結(jié)內(nèi)的增強(qiáng)表現(xiàn)以評價病灶內(nèi)的血流情況,其優(yōu)勢在于較常規(guī)超聲能更好地對結(jié)節(jié)定性,同時可以實(shí)時動態(tài)觀察。CEUS在臨床已廣泛用于乳腺、頸部淺表淋巴結(jié)病變等疾病的輔助診斷［4-5］,將CEUS用于引導(dǎo)穿刺活檢診斷肺結(jié)核合并頸部淋巴結(jié)核患者,以期能提高取材的準(zhǔn)確率,并減少不必要的穿刺損傷。本研究將探討CEUS引導(dǎo)穿刺活檢診斷肺結(jié)核合并頸部淋巴結(jié)核的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料:本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意,選擇2020年5月～2022年5月新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院初診為肺結(jié)核合并頸部淋巴結(jié)核的100例患者作為觀察對象,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組50例。其中對照組男24例,女26例,年齡40～65歲,平均(52.31±8.10)歲;BMI 21～25 kg/m2,平均(23.40±1.22)kg/m2;淋巴結(jié)大小1.5～3.5 cm,平均(2.60±0.54)cm;擬穿刺65個可疑淋巴結(jié),其中2.0 cm的有18個,2～3 cm的22個,>3 cm的有25個。觀察組男29例,女21例,年齡38～68歲,平均(51.64±9.20)歲;BMI 21～25 kg/m2,平均(23.80±1.15)kg/m2;淋巴結(jié)大小1.5～3.6 cm,平均(2.56±0.57)cm;擬穿刺63個可疑淋巴結(jié),其中2.0 cm的有20個。2～3 cm的有17個,>3 cm的有26個。兩組基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,患者簽知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合肺結(jié)核的診斷［6］,臨床醫(yī)生懷疑合并頸部淋巴結(jié)核;③近6個月內(nèi)無抗結(jié)核治療;④對本研究所用造影劑不過敏。排除標(biāo)準(zhǔn):①頸部淋巴結(jié)發(fā)生潰破或感染,暫不宜穿刺者;②檢查依從性差;③已經(jīng)確診頸部淋巴結(jié)其他病變者。

1.2方法:對照組:在常規(guī)超聲引導(dǎo)下行穿刺活檢輔助診斷。采用GE LOGIQ E9超聲診斷儀,探頭頻率設(shè)置為6～15 MHz,患者采取臥位、充分暴露頸部,先肉眼觀察頸部淋巴結(jié)情況,觸摸異常淋巴結(jié)的質(zhì)感,然后行超聲檢查,逐步掃查患者的頸部淋巴結(jié),觀察淋巴結(jié)的大小、血流、邊界等基本參數(shù),選擇可疑淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺。觀察組:在CEUS引導(dǎo)下穿刺活檢輔助診斷。用GE LOGIQ E9超聲診斷儀進(jìn)行檢查,探頭頻率設(shè)置為6～15M Hz。首先使用二維模式掃查患者的頸部淋巴結(jié),記錄淋巴結(jié)病灶的大小、形態(tài)、邊界、回聲、血流情況。然后將聲諾維(Sono Vue,Bracco公司)造影劑與5 ml生理鹽水混合稀釋,混勻后使經(jīng)肘部中靜脈注射造影劑2.4 ml,隨即注入5 ml生理鹽水沖管。造影劑輸注的同時啟動造影模式,使用容積高頻探頭對患者進(jìn)行三維彩色血管能量成像,脈沖頻率設(shè)定為0.6 Hz,實(shí)時顯示整個淋巴結(jié)內(nèi)的灌注增強(qiáng)情況,并連續(xù)觀察至少3 min,觀察整個淋巴結(jié)的情況,掃描的角度需根據(jù)患者的病灶部位及特征進(jìn)行調(diào)整,一般在15°～29°,調(diào)整到最佳圖像,保存圖像后,對可疑淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺活檢。穿刺方法:常規(guī)消毒鋪巾后,在穿刺點(diǎn)經(jīng)皮下注射2%的利多卡因,待麻醉藥物起效后,采用巴德全自動穿刺活檢槍(美國卡溫頓,MG152)取樣,取樣長度設(shè)置為2.0 cm,在超聲引導(dǎo)下或CEUS引導(dǎo)下行穿刺活檢。穿刺后的樣本采用10%的甲醛固定,然后送往病理科檢查。一般需穿刺1～3針,由病理科醫(yī)生觀察取材是否滿意后決定。所有患者完成穿刺后需密切觀察30 min。

1.3結(jié)核感染淋巴結(jié)陽性標(biāo)準(zhǔn):穿刺活檢取得的標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)鏡檢、抗酸染色、病理結(jié)核基因片段檢測。如鏡檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死伴肉芽腫;抗酸染色陽性;結(jié)核菌基因片段陽性;上述檢查有一項(xiàng)為陽性則病理學(xué)檢查結(jié)果判定為結(jié)核分枝桿菌感染(陽性)。

1.4觀察指標(biāo):①統(tǒng)計(jì)兩組穿刺活檢取得淋巴結(jié)組織情況;②統(tǒng)計(jì)病理診斷結(jié)果;③不同病灶大小診斷的準(zhǔn)確率比較。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組穿刺活檢取得淋巴結(jié)組織:對照組,共對65個頸部淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺,取得的完整組織有26個,斷續(xù)組織34個,糊狀組織4個,液性組織1個。觀察組共對63個頸部淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺,取得的完整組織有32個,斷續(xù)組織23個,糊狀組織6個,液性組織2個。

2.2病理診斷結(jié)果:觀察組63個淋巴結(jié)中經(jīng)病理確診58個診斷為結(jié)核性淋巴結(jié),5個為其他病變淋巴結(jié);對照組共65個淋巴結(jié)中經(jīng)病理確診48個為結(jié)核性淋巴結(jié),17個為其他病變淋巴結(jié)。

2.3兩組不同病灶大小診斷的準(zhǔn)確率比較:兩組對病灶≤2 cm的確診率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組對病灶2～3 cm的診斷準(zhǔn)確率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組病灶對>3 cm診斷的準(zhǔn)確率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組診斷全部病灶的準(zhǔn)確率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同病灶大小診斷的準(zhǔn)確率比較

3 討論

肺結(jié)核患者多經(jīng)血行播散至淋巴結(jié),導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)結(jié)核性局灶性壞死、鈣化病變,淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)生率占肺外結(jié)核病的首位,以頸部淋巴結(jié)結(jié)核最為常見,占肺外結(jié)核的14.3%～57.3%［7］,而淋巴結(jié)結(jié)核還會不斷擴(kuò)散,因此,早期診斷治療非常重要。由于淋巴結(jié)的壞死、鈣化等病理改變?nèi)狈υ\斷疾病的特異性,還易見于其他疾病,穿刺活檢是確定淋巴結(jié)是否出現(xiàn)結(jié)核性病變的金標(biāo)準(zhǔn),為避免淋巴結(jié)液化部位取材以提高取材的有效性、減少不必要損傷,通常在超聲輔助下穿刺。常規(guī)超聲的優(yōu)勢在于可了解淋巴結(jié)內(nèi)組織內(nèi)灌注、微循環(huán)情況以判斷淋巴結(jié)內(nèi)部病變情況,然而常規(guī)超聲的敏感性和分辨力等受限,對于發(fā)生壞死的淋巴結(jié)難以顯示其血流情況,可能導(dǎo)致漏診的情況［8］。CEUS屬于增強(qiáng)影像學(xué)的一種,其診斷的敏感度較常規(guī)超聲顯著提升,可提高診斷肺結(jié)核合并淋巴結(jié)結(jié)核的準(zhǔn)確率。

本研究結(jié)果說明CEUS或常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對于較小病灶診斷的價值相似,而對于2～3 cm、>3 cm的病灶CEUS引導(dǎo)下穿刺活檢的價值更好,確診結(jié)核病灶的準(zhǔn)確率更高。另有郭倩茹等［9］學(xué)者在對比40例患者行常規(guī)超聲引導(dǎo)穿刺活檢和40例CEUS引導(dǎo)穿刺活檢的結(jié)果發(fā)現(xiàn),后者診斷頸部淋巴結(jié)結(jié)核的準(zhǔn)確率95.00%顯著高于前者的77.50%,且對比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,本研究結(jié)果與之相似。孫雯雯等［10］結(jié)果表示CEUS輔助經(jīng)皮淋巴結(jié)穿刺取材有助于淺表淋巴結(jié)結(jié)核的診斷,均證實(shí)了CEUS在診斷頸部淋巴結(jié)結(jié)核的有效性。

結(jié)核桿菌在侵入人體呼吸道后造成肺內(nèi)原發(fā)感染結(jié)核,在肺內(nèi)引起炎性病灶,原發(fā)肺內(nèi)病灶的結(jié)核桿菌通過淋巴結(jié)直接延續(xù)、血行散播等多種方式進(jìn)行擴(kuò)散,其中血行散播的擴(kuò)散方式是從淋巴門向邊緣擴(kuò)散,直接通過淋巴結(jié)擴(kuò)散主要是沿淋巴管流入肺內(nèi)淋巴結(jié)和支氣管肺淋巴結(jié),累及縱隔、氣管淋巴結(jié),也可蔓延至頸部淋巴結(jié),引起肺結(jié)核患者合并頸部淋巴結(jié)結(jié)核［11］。結(jié)核桿菌感染后的局部病灶發(fā)生干酪樣壞死或液化性壞死,破壞此處淋巴結(jié)的血管功能,未被破壞的淋巴組織周圍則會產(chǎn)生大量的肉芽組織,有著豐富的新生血管,同時大量肉芽組織會刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答,炎性浸潤病灶,造成炎性細(xì)胞因子分泌增多,進(jìn)一步導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張［12］?；谏鲜隽馨徒Y(jié)內(nèi)的病理改變,CEUS檢查注射造影劑時能見到淋巴結(jié)的血流灌注增強(qiáng),主要以環(huán)形增強(qiáng)為主,增強(qiáng)部位一般位于局部病灶的周邊及邊緣位置,環(huán)形厚度多在1～3 mm之間,提示該淋巴結(jié)可能存在結(jié)核性病變。

兩種方式引導(dǎo)下行穿刺活檢對于病灶≤2 cm的確診無顯著差異,是因?yàn)檩^小淋巴結(jié)的病變病程可能處于早期,未出現(xiàn)大片狀壞死;也有可能是小淋巴結(jié)已發(fā)生壞死,結(jié)核菌在進(jìn)入人體的2～4 w內(nèi)會發(fā)生免疫或遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng),導(dǎo)致結(jié)核菌感染部位的巨噬細(xì)胞增生,產(chǎn)生特異性肉芽腫,或變態(tài)反應(yīng)造成結(jié)核菌感染部位發(fā)生干酪樣壞死,≤2 cm的病灶主要是發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。由于頸部淋巴結(jié)位置較淺,常規(guī)超聲的顯示率高,可見結(jié)核性結(jié)節(jié),形態(tài)多呈圓形或類圓形,回聲不均勻,可見鈣化,液化時中央淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)內(nèi)無回聲,膿腫液化可顯示雜亂混合回聲,干酪樣壞死可顯示低回聲,伴有纖維的鈣化可顯示強(qiáng)回聲,以此作為穿刺活檢取材的判斷依據(jù)。CEUS可見小病灶呈現(xiàn)環(huán)形增強(qiáng),兩種方式引導(dǎo)下均提示淋巴結(jié)內(nèi)可能存在結(jié)核病變,提高穿刺活檢的準(zhǔn)確率。對于>3 cm或2～3 cm的病灶,病灶內(nèi)主要發(fā)生的是局部免疫應(yīng)答,局部病灶對結(jié)核菌的吞噬和超敏反應(yīng)增強(qiáng),內(nèi)部淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)多以肉芽腫、液化、干酪樣壞死出現(xiàn),CEUS在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上,基于造影微泡散射的非線性聲學(xué)信號可敏感地檢測病灶內(nèi)病變情況,從而評價病灶內(nèi)的微血供,并能判斷病灶內(nèi)的活性區(qū)域,造影劑灌注的位置為組織活性區(qū)域,無灌注區(qū)域考慮為壞死區(qū)域,而在穿刺活檢是需避開穿刺壞死區(qū)域,以準(zhǔn)確取材。CEUS根據(jù)部位及局部血流灌注等情況引導(dǎo)精確的靶向穿刺活檢,提高病理診斷的準(zhǔn)確率。

綜上所述,CEUS引導(dǎo)穿刺活檢與常規(guī)超聲引導(dǎo)下行穿刺活檢在診斷頸部≤2 cm的淋巴結(jié)病灶價值相當(dāng),而對于2～3 cm、>3 cm的病灶,前者診斷方案的準(zhǔn)確率更高,臨床價值更好。