結核病重癥醫(yī)學科建設意義探討——基于肺結核死亡原因的Meta分析

魯 進，盧 剛，孫文焱，黃漢平

結核病重癥醫(yī)學科建設意義探討——基于肺結核死亡原因的Meta分析

魯 進1，盧 剛1，孫文焱1，黃漢平2

（1.鄂州市第三醫(yī)院 感染科，湖北 鄂州 436001；2.武漢市金銀潭醫(yī)院結核科，湖北 武漢 430023）

探討建設結核病重癥醫(yī)學科的意義。通過檢索知網(wǎng)、維普、萬方網(wǎng)絡知識庫搜集有關住院肺結核患者直接死亡原因和肺結核并發(fā)癥死亡的原因進行統(tǒng)計，Meta分析。肺結核作為直接死亡原因中發(fā)現(xiàn)：呼吸衰竭是最主要原因（42.28%），肺結核作為合并癥死亡的研究發(fā)現(xiàn)主要以肺部感染為主（62.74%），肺部感染間接導致呼吸衰竭，符合呼吸衰竭導致肺結核死亡的首要原因。大多數(shù)結核病患者死亡原因是由呼吸衰竭引起，為了有效減少結核病患者住院死亡風險，建設結核病定點機構危重癥醫(yī)學科十分必要，且日趨迫切，需引起足夠重視。

定點醫(yī)療機構；重癥醫(yī)學；結核病死亡率；結核病治療；結核病患者

結核病是危害人類生命健康的重大疾病之一。2021年10月14日WHO發(fā)布《全球結核病報告》，估算全球結核感染人群接近20億，2020年全球新發(fā)結核病患者約987萬，發(fā)病率為127/10萬，全球150萬人死于結核，是新冠肺炎疫情之后的第二大傳染性疾病死亡原因，亦是全球第十三大死因。中國的估算結核病新發(fā)患者數(shù)為84.2萬，估算結核病發(fā)病率為59/10萬，在30個結核病高負擔國家中排第2位[1]。肺結核是慢性傳染病，是我國傳染病最主要死亡原因之一[2]。目前我國結核病治療主要集中在結核病定點醫(yī)療機構，自開展以來，有效提高了結核病的治愈率和減少發(fā)病率，降低了結核病死亡率，但是大多數(shù)結核病患者死亡原因是由多種嚴重危重癥引起。在《“十三五”全國結核病防治規(guī)劃》中已明確提出要降低肺結核死亡率[3]。面對肺結核高死亡率，已經(jīng)有相關研究分析了肺結核死亡相關原因，多為危重癥及并發(fā)癥引起，因而成立一個危重癥醫(yī)學相關科室對于降低肺結核死亡率尤為重要。

1 國內(nèi)結核病學呼吸與危重癥醫(yī)學科發(fā)展概況

北京協(xié)和醫(yī)院很早就建立了結核病實驗室。20世紀40年代初主管大內(nèi)科的張孝騫、王叔咸、劉士豪和鐘惠瀾4位教授中，王叔咸教授1930年畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學院，后來成為呼吸病學專家，他長期負責結核病實驗室，改進結核菌的培養(yǎng)方法是他在呼吸病學的主要貢獻之一。1921年，北京協(xié)和醫(yī)院建成，建院時大內(nèi)科（departmentof medicine）尚未細分?？疲粑约膊?，尤其是肺結核等呼吸道傳染病的診治和預防在內(nèi)科占據(jù)重要地位。1922年，曾任協(xié)和訪問教授的畢寶德（Francis W. Peabody）在Science雜志撰文報道了北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科的員工隊伍，提到多位專家學者的工作均與呼吸病相關。其中，時任內(nèi)科副教授的駱勃生（Oswald. H. Robertson，后為第二任內(nèi)科主任）曾從事大葉性肺炎和肺炎鏈球菌的研究。John. H. Korns最早在倉鼠中成功接種結核分枝桿菌。謝和平后來成為中國研究肺炎最出色的學者，他對肺炎鏈球菌轉化的研究實質性地推動了國際醫(yī)學界對肺炎的認識。

20世紀40年代中期，王叔咸教授轉至北京醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院工作，朱貴卿教授從其手中接管了結核病實驗室，并成為后來數(shù)十年內(nèi)協(xié)和醫(yī)院呼吸專業(yè)的領頭人。同時，協(xié)和公共衛(wèi)生學系的裘祖源教授在東城第一衛(wèi)生事務所開設了防癆門診處，并接收實習醫(yī)生前往學習。裘祖源教授1931年畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學院，曾在北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科接受住院醫(yī)訓練。從30年代起裘祖源教授主持協(xié)和公共衛(wèi)生基地——北平第一衛(wèi)生事務所的防癆科工作，開展肺部健康X線檢查，研究當時中國結核病的流行情況，并提出早期診斷、早期治療、接觸者檢查、家庭訪視等重要原則，為中國早期防癆工作奠定了基礎。1949年，大內(nèi)科細分為呼吸組、胃腸組、心臟組、傳染組和血液組，由朱貴卿教授主管呼吸組工作。1956年，朱貴卿教授與外科主任吳英愷教授一起，帶領呼吸系統(tǒng)內(nèi)外科的大部分人員到北京郊區(qū)黑山扈組建了中國人民解放軍胸科醫(yī)院，后來成為309醫(yī)院所在地。除朱貴卿教授外，主要組建人員還包括羅慰慈教授、趙宗友教授、羅秉坤教授和劉力生教授等。1958年，胸科醫(yī)院由黑山扈轉遷至阜城門外，更名為阜外醫(yī)院。1962年，北京協(xié)和醫(yī)學院恢復醫(yī)本科教育，朱貴卿教授攜羅慰慈教授重返協(xié)和醫(yī)院，與朱元玨教授等一起重組了內(nèi)科呼吸組。內(nèi)科呼吸組所屬呼吸科，但是當時并沒有呼吸與危重癥醫(yī)學科，都是處理呼吸系統(tǒng)疾病。

2009年衛(wèi)生部印發(fā)《重癥醫(yī)學科建設與管理指南(試行)》[4]要求加強對重癥醫(yī)學科的建設和管理，不斷提高?？漆t(yī)療服務水平。重癥醫(yī)學科建設開始正式發(fā)展起來，而國家呼吸與危重癥醫(yī)學（PCCM）規(guī)范化建設是由中國醫(yī)學科學院院長王辰院士倡導，國家四大學術機構共同組織并積極推進的?？埔?guī)范化建設項目，旨在進一步推動我國呼吸與危重癥醫(yī)學整體水平的發(fā)展[5]。該項目自2017年11月啟動，項目組專家分別制定了全國三級醫(yī)院、二級醫(yī)院的PCCM規(guī)范化建設標準。PCCM是集醫(yī)療、教學、科研為一體的區(qū)域性呼吸疾病學科中心。目前呼吸與危重癥醫(yī)學科的創(chuàng)立與發(fā)展有相關的學術理論《呼吸與危重癥醫(yī)學（2010-2011）》支持，國內(nèi)很多三甲醫(yī)院成立了呼吸與危重癥醫(yī)學科，主要包括肺部感染性疾病、呼吸危重癥、氣道內(nèi)介入、胸膜腔疾病、肺血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺部腫瘤、睡眠呼吸疾病、肺間質疾病、過敏性疾病等10個亞?？啤１本﹨f(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科是我國最早成立的呼吸專業(yè)科室之一，是國內(nèi)一流的呼吸病學臨床中心、研究中心及呼吸疑難病診治中心，由我國著名呼吸病學家朱貴卿教授創(chuàng)建，具有悠久的歷史和優(yōu)秀的傳統(tǒng)。朱貴卿、羅慰慈、朱元玨、黃席珍、林耀廣、李龍蕓、蔡柏薔和陸慰萱等教授都曾經(jīng)或正在這里工作。近年來，雖然結核病診療技術發(fā)展迅速，但仍有1%～3%的患者進展為重癥結核病，其中呼吸衰竭的病死率高達69%，多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率達19%～80%，2018年1月中華醫(yī)學會結核病學分會結合當前實際，順應呼吸與危重癥醫(yī)學科的發(fā)展，提出結核病重癥加強治療病房(tuberculosis intensive care unit，TBICU)概念，指導制定了“結核病重癥加強治療病房建設與管理專家共識”，鼓勵建設結核病重癥醫(yī)學科。

2 一般資料與方法

2.1 一般資料

通過收集住院肺結核病人5276人中，直接肺結核死亡人數(shù)712人，并發(fā)癥死亡510人。

2.2 研究方法

檢索知網(wǎng)、維普、萬方網(wǎng)絡知識庫發(fā)表時間為2013年1月至2020年12月間的相關學者發(fā)表有關住院肺結核患者死亡原因領域的文獻，使用Epidata 3.1對肺結核直接死亡原因如：呼吸衰竭、多器官衰竭、大咯血、氣胸、病變進展、休克、心腦血管病、其他原因進行分類統(tǒng)計，對肺結核并發(fā)癥死亡的原因 如：消化道出血、肺癌、結核性腦膜炎、肺部感染、糖尿病、其他原因等進行分類統(tǒng)計后進行Meta分析。

2.3 統(tǒng)計學分析

用Epidata 3.1進行數(shù)據(jù)錄入，并導出至Excel 2007進行篩選分類，最后將這些計數(shù)資料進行Meta分析，使用P分析構成比，進行排位對比。

3 結果

3.1 肺結核作為直接死亡原因的研究分析

住院肺結核病人直接死亡原因為肺結核的死亡率達13.50%（712/5276），其中呼吸衰竭是本組病例死亡最主要原因（301/712，42.28%），排名第一位，其他原因死亡（105/712，14.74% ）排名第二位，與相關報道研究中肺結核直接死因以慢性心肺功能不全為第一位[4]，以60歲以上所占比例最高相符[5]，見表1。

表1　肺結核直接死亡原因分析

3.2 肺結核作為合并癥死亡的研究分析

住院肺結核病人中肺結核作為合并癥死亡率達9.67%（510/5276），其中主要以肺部感染為主（320/510，62.74%），排名第一位，肺部感染間接導致呼吸衰竭，符合呼吸衰竭導致肺結核死亡的首要原因。結核病及其并發(fā)癥死亡主要集中在 50歲以上的病患，主要死因依次為呼吸衰竭、病變進展、肺心病和咯血[2,6-7]。肺癌作為肺結核合并癥死亡第二位（57/510，11.18%）。其他原因和消化道出血、糖尿病、結核病腦膜炎排在其后，見表2。

表2　肺結核并發(fā)癥死亡原因分析

4 討論

結核病作為作為呼吸系統(tǒng)中的一個單元，同時又是傳染性疾病科中亞種單元，易并發(fā)如咯血、氣胸、液氣胸、呼吸衰竭、結核性腦膜炎、結核性心包炎等多種危重癥，多包括在呼吸與危重癥醫(yī)學科范疇。從上述結核病致死原因分析，直接死亡原因中呼吸衰竭占42.28%，排首位，病變進展占14.33%，說明肺部的病變直接影響患者的生命。隨著人口老齡化發(fā)展，合并癥及并發(fā)癥較多，且肺結核死于合并癥者隨著年齡增長而增多[7]，肺結核并發(fā)癥死亡原因統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)：肺部感染占62.74%，為首要原因，肺癌（11.84%）排名第二?？偨Y肺結核患者死亡的四大主因，肺源性：如大咯血引起窒息，氣胸、呼吸衰竭、肺動脈高壓、合并肺腫瘤等；心源性，如合并自身心血管疾病如冠心病，房顫、漫性肺源性心臟病、心力衰竭；肝源性：如肝硬化、肝癌、結核藥引起肝功受損等導致肝衰竭；腎源性：如腎結核、自身慢性腎功能不全等引起腎衰竭。呼吸衰竭是肺結核死亡最主要原因[10]。為了有效完成全國結核病防治規(guī)劃目標，成立結核病與危重癥醫(yī)學科，可聚集多學科相互相協(xié)同治療（MDT）危重難疾病，相對于當前很多普通結核病定點機構治療危重癥患者，優(yōu)勢明顯，責任分工明確，有效集中臨床醫(yī)療資源，盡早處理危急重癥，減少結核病患者發(fā)生死亡的風險，從而降低肺結核死亡率，改善危重癥患者生存預后。

所以，為了有效減少結核病患者住院死亡風險，發(fā)展結核病定點機構危重癥醫(yī)學科十分必要，且日趨迫切。結核病定點機構開展危重癥醫(yī)學科，需要更大的資金投入與人力資源整合，更多的醫(yī)療部門支持，而這也為重癥醫(yī)學的發(fā)展提供了更加寬泛的醫(yī)學范疇。

[1]世界衛(wèi)生組織(WHO).2021年全球結核病報告[EB/OL].(2021-10-14)[2023-06-04].https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/tb-reports/global-tuberculosis-report-2021.

[2]中華人民共和國國務院.國務院辦公廳關于印發(fā)“十三五”全國結核病防治規(guī)劃的通知[J].中華人民共和國國務院公報, 2017(7):32-37.

[3]何霞,劉國標,梁志強,等.378例肺結核病人死亡原因分析[J].實用預防醫(yī)學,2003,10(6):877-880.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《重癥醫(yī)學科建設與管理指南(試行)》的通知[J].中華人民共和國衛(wèi)生部公報,2009(7):45-48.

[5]中國醫(yī)師協(xié)會.呼吸與危重癥醫(yī)學科規(guī)范化建設評定標準（2018年試行版）[S/OL].(2018-05-08)[2023-06-04].http://www.pccmonline.com.cn:8080/f/index.

[6]高愛平,張雷,王華.肺結核患者273例死亡分析[J].安徽醫(yī)學,2002,23(4):41-42.

[7]王華,章鑫麗,劉家全.252例肺結核死亡原因分析[J].臨床肺科雜志,2009,14(11):1501-1502.

[8]KOBASHI Y, MATSUSHIMA T, OKIMOTO N, et al. Clinical evaluation of the cause of death in patients with active pulmonary tuberculosis[J]. Kekkaku, 2002,77(12):771-5.

[9]SAFARIAN M D, NIKOLAIAN L T. Analysis of tuberculosis mortality in Armenia[J]. Problemy Tuberkuleza,2002,(5):12-3+discussion 14.

[10]吳淡嬌,肖開梅.82例肺結核患者死亡原因分析[J].河北醫(yī)科大學學報,2000,21(2):41-42.

Meta Analysis Based on Death Causes of Tuberculosis to Explore the Construction of TBICU Medicine Department

Lu Jin1，Lu Gang1, Sun Wenyan1, Huang Hanping2

(1.Department of Infectious Disease Ezhou Third Hospital, Ezhou 436000 Hubei 2. Department of Tuberculosis Wuhan Jinyintan Hospital, Wuhan 430023 Hubei)

Objective: To explore the significance of building a tuberculosis intensive care department. Methods: By searching the knowledge databases of CNKI, VIP, and Wanfang, we collected information on the direct causes of death and complications of pulmonary tuberculosis among hospitalized patients, and conducted a meta-analysis. Results: As a direct cause of death, pulmonary tuberculosis was found to have respiratory failure as the main cause (42.28%). Research on pulmonary tuberculosis as a comorbidities found that pulmonary infection was the main cause of death (62.74%), and pulmonary infection indirectly led to respiratory failure, which is consistent with the primary cause of pulmonary tuberculosis death caused by respiratory failure. Conclusion: Most of the death causes of tuberculosis patients are caused by respiratory failure. In order to effectively reduce the death risk of tuberculosis patients in hospital, it is necessary and increasingly urgent to develop the critical medical department of tuberculosis designated medical institutions. The development of critical medical department of tuberculosis designated medical institutions needs to be paid enough attention.

Sesignated medical institutions; Critical care medicine; Tuberculosis mortality rate; Tuberculosis treatment; Tuberculosis patients

R52

A

1672-1047（2023）05-0121-03

10.3969/j.issn.1672-1047.2023.05.31

2023-09-06

魯進，男，湖北鄂州人，醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸病學分會會員。研究方向：臨床流行病學。

[責任編輯：曾華]