行氣活血方足浴聯(lián)合依諾肝素鈉注射對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防效果觀察

陳 笑 詹曉雁 汪萬(wàn)麗 金露華 葉珍麗

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310003

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）治療膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）易誘發(fā)深靜脈血栓（DVT），且DVT 脫落可引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。據(jù)報(bào)道未行血栓預(yù)防的TKA 患者DVT的發(fā)生率高達(dá)40%[2]?，F(xiàn)階段，對(duì)于DVT 的主要預(yù)防措施是采取溶栓抗凝措施，但會(huì)引起凝血功能紊亂，產(chǎn)生較多的并發(fā)癥[3]。DVT 在中醫(yī)被納入“股腫”加以論治，認(rèn)為其基本病機(jī)是氣血運(yùn)行不暢，理氣活血是中醫(yī)臨證的重要預(yù)防原則[4]。筆者近年自擬行氣活血方足浴預(yù)防TKA后下肢深靜脈血栓的形成，收效良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究選取2020年1月～2022年12月在我院由于KOA行初次TKA患者共計(jì)68例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分入兩組。觀察組男19 例，女15 例；年齡最小62歲，最大78 歲，平均（68.94±6.93）歲；膝關(guān)節(jié)損傷分度[5]：Ⅳ級(jí)21例，Ⅴ級(jí)13例；手術(shù)時(shí)間55～127min，平均（85.04±9.30）min。對(duì)照組男21 例，女13 例；年齡最小61歲，最大79歲，平均（69.03±6.97）歲；膝關(guān)節(jié)損傷分度：Ⅳ級(jí)23 例，Ⅴ級(jí)11 例；手術(shù)時(shí)間52～125min，平均（84.89±9.27）min。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇：KOA診斷參考KOA診療指南[5]擬定，近4周內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；X 射線(xiàn)顯示關(guān)節(jié)間隙病理性變窄、軟骨下出現(xiàn)骨硬化/囊性變、關(guān)節(jié)緣存有骨贅；年齡在60至80歲之間；晨僵持續(xù)30min以下；關(guān)節(jié)活動(dòng)狀態(tài)下伴摩擦音。診斷要求：第1 項(xiàng)+第2～4 項(xiàng)中任2 項(xiàng)。入組標(biāo)準(zhǔn)：具備上述診斷要求；年齡50～80 歲；術(shù)前經(jīng)彩超顯示下肢DVT-；資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神障礙者；術(shù)前有周?chē)苎ú∈?；術(shù)前存在出血疾病史的病例；有下肢手術(shù)史的病例；存在臟腑嚴(yán)重功能不全；對(duì)本次用藥過(guò)敏。

1.3 治療方法：對(duì)照組于術(shù)后第1d采取皮下注射依諾肝素鈉注射液[賽諾菲（北京）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180035，規(guī)格0.4mL：4000AxaIU×2支]，每天1次，連續(xù)14d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)后第1d予自擬行氣活血方足浴，藥物：大黃、白芍、當(dāng)歸、茯苓各30g，白芷、地骨皮各18g，兒茶15g，牡丹皮9g，紅花、川芎各6g，制沒(méi)藥、制乳香、木香、丁香、甘草各5g；在我院中藥房打磨成粉劑，以3000mL開(kāi)水浸泡30min，期間熏蒸雙足，待水溫降至約40℃，再浸泡雙足約15min，每天1 劑，均于晚上進(jìn)行，連續(xù)14d。

1.4 觀察指標(biāo)：①DVT 發(fā)生率：術(shù)后1d 與14d 用多普勒超聲檢查雙下肢，參考下肢深靜脈血栓形成診療標(biāo)準(zhǔn)[6]判定，并除外動(dòng)脈栓塞、淋巴管炎、小腿損傷血腫以及小腿肌纖維組織炎等。比較兩組DVT 發(fā)生率。②下肢靜脈血流速度：采取超聲測(cè)定下肢包括股深靜脈與腘靜脈的血流速度，時(shí)間為術(shù)后1d 及術(shù)后14d。③血漿D-二聚體水平：在術(shù)后1d及術(shù)后7d、術(shù)后14d抽取靜脈血約3mL，在我院檢驗(yàn)科分別測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析；計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采取例數(shù)/率表示，比較以χ2檢驗(yàn)處理；P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DVT發(fā)生比較：見(jiàn)表1。

表1 兩組DVT發(fā)生情況比較

2.2 兩組下肢靜脈血流速度比較：見(jiàn)表2。

表2 兩組下肢靜脈血流速度比較（±s，cm/s）

表2 兩組下肢靜脈血流速度比較（±s，cm/s）

注：與術(shù)后1d比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組腘靜脈11.49±2.15 13.39±2.36*#11.63±2.17 17.41±2.77*例數(shù)34對(duì)照組34時(shí)間術(shù)后1d術(shù)后14d術(shù)后1d術(shù)后14d股深靜脈10.14±2.03 16.34±2.61*#10.06±2.01 12.40±2.21*

2.3 兩組血漿D-二聚體水平比較：見(jiàn)表3。

表3 兩組血漿D-二聚體水平比較（±s，mg/L）

表3 兩組血漿D-二聚體水平比較（±s，mg/L）

注：與術(shù)后1d比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組術(shù)后14d 0.64±0.08*#0.98±0.16例數(shù)34 34術(shù)后1d 1.91±0.30 1.85±0.29術(shù)后7d 1.09±0.21*#1.36±0.23*

3 討論

TKA 患者受軟組織損傷、手術(shù)牽拉、抗凝因子/纖溶系統(tǒng)發(fā)生異常等影響，往往損及靜脈內(nèi)膜，使生理性血液循環(huán)遭到破壞，且術(shù)后長(zhǎng)期臥床，循環(huán)血流凝滯緩慢，造成高凝血環(huán)境，形成DVT。TKA 術(shù)后應(yīng)采取有效的抗凝藥物加以血栓預(yù)防，主要預(yù)防藥物有低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉以及利伐沙班等[7]。然而以上藥物不可避免會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。KOA 多因外邪侵襲、痹阻經(jīng)絡(luò)，使氣血運(yùn)行不暢所致，氣滯血瘀為關(guān)鍵病機(jī)之一。《圣濟(jì)總錄》中記載：“脈痹，血道壅澀，治脈痹，通行血脈?！盩KA手術(shù)操作又損及脈絡(luò)，使血溢脈外、壅滯脈道，以致血行不利，加重氣滯血瘀之癥，氣阻、血瘀惡性循環(huán)易發(fā)生DVT[8]。故中醫(yī)對(duì)TKA 術(shù)后患者予行氣活血、祛瘀通痹為主的治法能降低下肢DVT的發(fā)生。

自擬行氣活血方中大黃蕩滌凝瘀敗血，導(dǎo)瘀下行，推陳致新；制沒(méi)藥、制乳香、紅花活血祛瘀，消腫止痛；牡丹皮、地骨皮涼血散瘀；川芎為血中氣藥，可行氣活血祛瘀；當(dāng)歸養(yǎng)血益陰活血；白芍緩急止痛；白芷消腫散瘀止痛；茯苓健脾益氣祛濕，達(dá)到補(bǔ)氣攝血、行氣活血等效果；兒茶能收濕生肌斂傷；木香既可健脾益氣，亦能行氣止痛；丁香補(bǔ)助陽(yáng)氣；甘草調(diào)和諸藥。全方配伍，活血與行氣相伍，祛瘀與養(yǎng)血同施，使活血而無(wú)耗血之慮，行氣又無(wú)傷陰之弊。采取足浴干預(yù)方式，使藥物有效成分經(jīng)足部皮膚、穴位等途徑直接作用于患部，并伴隨血液循環(huán)至全身，有助于氣血運(yùn)行、經(jīng)脈疏通，從而改善血液循環(huán)，加快機(jī)體新陳代謝[9]。同時(shí)溫?zé)峥缮险{(diào)皮膚溫度，使足部微循環(huán)加快、毛細(xì)血管擴(kuò)張。

TKA 術(shù)后患者存在高凝狀態(tài)，機(jī)體凝血相關(guān)指標(biāo)值顯著提高，且合并纖溶活性反應(yīng)增強(qiáng)，使術(shù)后DVT 形成的風(fēng)險(xiǎn)提升。D-二聚體水平可反映血漿的高凝狀態(tài)，在診斷KOA 術(shù)后DVT 形成時(shí)敏感度更高[10]。本觀察結(jié)果顯示，術(shù)后14d觀察組DVT總發(fā)生率較對(duì)照組顯著減少；治療14d后兩組股深靜脈與腘靜脈血流速度顯著增加，且觀察組增加更明顯；術(shù)后7d 與14d，兩組血漿D-二聚體水平顯著減少，且觀察組減少更加顯著。綜上，自擬行氣活血方足浴能降低TKA后下肢深靜脈血栓的發(fā)生，并改善下肢血液循環(huán)，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。