秦國政教授運(yùn)用“通法”治療遺精經(jīng)驗(yàn)淺析

陳曙輝 張明強(qiáng) 王定國 林煦垚 蔡陽愷 秦國政

〔摘要〕 遺精屬男科常見病、多發(fā)病之一，其致病因素較多且發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜。秦國政教授研究男科疾病30余年，對遺精的診療具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為遺精的發(fā)病皆與“不通”密切相關(guān)：君相火旺，心腎不交者，法當(dāng)交通心腎，固守精室；濕熱下注，精關(guān)失固，應(yīng)清熱利濕，使精關(guān)通利；氣血瘀滯，精道不暢，治以行氣活血，化瘀通精，臨證診療以“通法”貫穿其中，療效頗佳。

〔關(guān)鍵詞〕 遺精；通法；行氣活血；化瘀止痛；秦國政

〔中圖分類號〕R256.5 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.03.022

Experience of Professor QIN Guozheng in Treating Spermatorrhea by

Using the "Obstruction-Removing" Therapy

CHEN Shuhui1， ZHANG Mingqiang1， WANG Dingguo1， LIN Xuyao1， CAI Yangkai1， QIN Guozheng2*

（1. Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming， Yunnan 650500， China； 2. The First Affiliated Hospital of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming， Yunnan 650021， China）

〔Abstract〕 Spermatorrhea is one of the male common disease， its pathogenic factors and pathogenesis are complex. Professor QIN Guozheng has studied the male disease for more than 30 years. He has a wealth of clinical experience of diagnosis and treatment on spermatorrhea. The oneset of spermatorrhea is closely related with the "obstruction"： ministerial fire， imbalance between heart and kidney； damp-heat pouring downward and insecurity of the essence gate； Qi stagnation and blood stasis， obstruction of seminal vessel. The therapy of "obstruction-removing" has good curative effect in clinic.

〔Keywords〕 spermatorrhea； obstruction-removing therapy； promoting Qi to activating blood； removing blood stasis to relieving pain； QIN Guozheng

遺精是指男性青春期過后非性交或者是非手淫時(shí)精液從尿道自行泄出的一種癥狀。目前在臨床上對遺精的分類有生理性遺精和病理性遺精兩種。生理性遺精是指正常已婚男性且婚后長期分居或尚未結(jié)婚的成年男性，每月1～2次遺精且遺精后不伴有其他的明顯不適，屬于正常的生理現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計(jì)，80%以上的男性在青春期性成熟后均有過遺精的現(xiàn)象[1]。病理性遺精是指成年男性遺精次數(shù)在每周2次以上，或者是在有性意識活動(dòng)且在清醒狀態(tài)下出現(xiàn)的射精，并且伴有精神神經(jīng)癥狀，如失眠、多夢、記憶力減退以及頭暈耳鳴等，且以有夢和無夢區(qū)分遺精為“夢遺”和“滑精”[2-3]。據(jù)研究顯示，我國首次遺精年齡在11歲[4]，并在1980～2013年有明顯提前趨勢[5]，家庭環(huán)境[6]及肥胖[7]皆有導(dǎo)致首次遺精年齡提前的可能，在我國部分男性深受遺精的困擾。西醫(yī)學(xué)大多采用抗生素治療[8-10]，療效不盡人意，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科分會(huì)主任委員、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師秦國政教授采用中醫(yī)辨證治療，獲滿意療效，現(xiàn)將秦教授治療遺精經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 推因析源

中醫(yī)學(xué)中“遺精”之病名首載于《普濟(jì)本事方》，又名“失精”“精漏”“滑精”“精時(shí)自下”等。先秦時(shí)期就已經(jīng)對于這種現(xiàn)象有了生理性與病理性兩方面的記載，如《素問·上古天真論》所載：“男子二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉?！奔此^的“精滿則溢”；《景岳全書·雜證謨》指出：“夢遺或滑精者，皆失精而為病也，雖證有不同，所致本一也。”“凡所注戀而夢遺者，此為精神所動(dòng)也，因在心者也；有欲事不遂而夢遺者，此精失之位也，因在腎者也；有因相火妄動(dòng)或濕熱之邪而夢遺者，此脾腎之火不清者也?！薄额愖C治裁》云：“心位為君火，肝腎位為相火，心火一動(dòng)，相火相隨，故泄也。”《折肱漫錄》曰：“夢遺之證，其因不同……大半起于心腎不交。”《古今醫(yī)鑒》云：“夫夢遺及滑精者，治多從腎虛入也……殊不曉此癥多屬脾胃也，飲食肥甘厚味，故痰火濕熱之人多有之?！薄夺t(yī)學(xué)綱目》所言：“夢遺之人，屬郁滯居大半者也?！蓖跏险J(rèn)為致此病多因腎虛[11]。近現(xiàn)代研究中，《中醫(yī)內(nèi)科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)為遺精是因腎虛不固或邪擾精室[12]。胡希恕認(rèn)為遺精的發(fā)病過程為下焦虛寒，致虛陽上亢，上熱下寒，虛陽上逆于腦，擾動(dòng)心神，致情欲妄動(dòng)而失精[13]。徐福松教授認(rèn)為五臟皆可致此病，與心、肝、腎尤為密切，且治療上應(yīng)分清生理病理，詳查虛實(shí)[14]。黃政德教授認(rèn)為導(dǎo)致遺精原因很多，并非皆因腎虛[15]。金保方教授研究發(fā)現(xiàn)，遺精與腰椎間盤突出癥密切相關(guān)[16]。綜上所述，古今醫(yī)家對遺精病因病機(jī)有深刻的理解與體會(huì)，大多認(rèn)為遺精的發(fā)病與心、肝、腎、脾等臟功能失調(diào)有關(guān)，心火難降至腎臟則腎水獨(dú)亢，腎水未上濟(jì)于心則心火凝聚，故心腎失交下擾精室發(fā)為遺精；情志不舒，郁怒傷肝，氣機(jī)郁結(jié)，日久化火，精室被擾，日久致瘀而阻滯精道，精道不通，致使精關(guān)開啟失調(diào)而精液自泄；肆食醇酒厚味損傷脾胃，濕邪內(nèi)生，日久化熱，濕熱之邪下擾精室，精關(guān)失固而遺精發(fā)病。

2 證治思路

秦國政教授通過復(fù)習(xí)和整合各醫(yī)家的治病經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合多年的臨證體會(huì)，提出遺精主要病因病機(jī)應(yīng)當(dāng)責(zé)之于心、肝、腎、脾等臟功能失調(diào)。心主血脈，為陽臟而主通明，五行屬性為火；腎為陰臟，主蟄，五行屬性為水，若心腎功能失調(diào)，心火亢盛，不能下交于腎而耗損腎水，腎失陰液濡養(yǎng)，難以上承于心，心腎難以互通，導(dǎo)致心腎失交。陰陽雙方失去平衡，故水虧火旺下擾精室發(fā)為遺精；肝主疏泄，可調(diào)暢周身之氣機(jī)，若情志不舒，郁怒傷肝，氣機(jī)郁結(jié)，郁久化火，火邪循經(jīng)下擾精室，日久成瘀而阻滯精道，精道不通，致使精關(guān)開啟失調(diào)而精液自泄；脾主運(yùn)化升清，且脾臟性喜燥而惡濕，若肆食醇酒厚味，則損傷脾胃，使?jié)裥坝蓛?nèi)而生，蘊(yùn)久化熱，濕熱之邪下擾精室，精關(guān)失固致遺精發(fā)病等。秦國政教授認(rèn)為氣滯、血瘀、濕熱等因素導(dǎo)致的“不通”貫穿在遺精發(fā)病的過程中，故主張以通法論治，通過交通心腎、清熱利濕、化瘀通精等疏通之法的運(yùn)用，以此建立臟腑之間的聯(lián)系，恢復(fù)臟腑正常的生理功能。

2.1 交通心腎，精室固守

“心腎相交”是心、腎兩者關(guān)系的主要表現(xiàn)形式。《吳醫(yī)匯講》云：“水不升而為病者，可調(diào)腎之陽，陽氣足，則水氣亦隨之升也；又火不降而為病者，可滋心之陰，陰氣足，則火氣隨之亦降也?！毙恼?，居于上焦之位也，故心之火下降到腎時(shí)，可使腎水不寒；腎者，居于下焦之位也，故腎之水上濟(jì)于心的時(shí)候，可使心火不亢，此謂之“水火既濟(jì)”。腎失心火之溫煦則水易寒，心失腎水之濡潤則火易熾。心與腎二者之間相互作用協(xié)調(diào)，使得相火無妄動(dòng)，精室得以固守，而難以妄泄也。反之，若心之火不能下降于腎，則腎水獨(dú)亢，腎之水不能上濟(jì)于心，則心火凝聚，即“水火失濟(jì)”，此易導(dǎo)致精關(guān)失固，發(fā)生夢遺、滑精等征象。因此，施以通法，可使其心腎交通，精室固守。

2.2 清熱利濕，精關(guān)通利

脾主運(yùn)化，調(diào)節(jié)水液代謝，且性喜燥而惡濕，脾氣升清，在水液的升降布散運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮著樞紐作用，脾氣健旺，水精四布，使其上可行下可達(dá)，暢順無阻，則下焦無水濕停聚，《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。若脾運(yùn)化水液之功能減退或失調(diào)，脾氣被濕所困，難上升反下陷，必致水液停滯于體內(nèi)，而產(chǎn)生濕、痰、飲的病理產(chǎn)物。故健脾利濕，以通為用，使精關(guān)通利，精竅開合正常。

2.3 行氣活血，化瘀通精

氣為血之帥，血為氣之母，氣可行血，氣的推動(dòng)與血液的運(yùn)行緊密相關(guān)；《血證論·陰陽水火氣血論》記載：“運(yùn)血者，即是氣。”血屬于陰而主靜，血不能自行，有賴于氣機(jī)充盈及調(diào)暢，氣行則血行也，氣機(jī)順暢則血液的正常運(yùn)行才有保證。反之，若氣機(jī)不利無力推動(dòng)血行，則血行不利、血行遲緩從而產(chǎn)生血瘀等病變，甚則阻滯于脈絡(luò)，形成瘀血；血可以載氣也，并使氣存在于血中，依賴于血不致散失而運(yùn)行于全身?！端貑枴ぱC論》曰：“氣血不和，百病乃變化而生?！比魵庋δ苁С＃K腑氣機(jī)郁滯，氣血逆亂，血運(yùn)不暢，精關(guān)不固，精道不暢，可致遺精并遷延不愈。故以通為用，行氣活血而化瘀，通精活絡(luò)，使精道通暢。

3 用藥特點(diǎn)

秦國政教授結(jié)合其病因病機(jī)，認(rèn)為遺精的病位在精室，因精室被邪所擾，精關(guān)失固而發(fā)為遺精，故皆可用“通法”治療，使精室暢通，精關(guān)調(diào)節(jié)功能正常。以“通法”為原則，證屬心腎不交者施以通心腎、調(diào)陰陽之法，方選桂枝龍骨牡蠣湯加安神定志之品，常用：生龍骨、生牡蠣、桂枝、大棗、炒酸棗仁、炙遠(yuǎn)志等；證屬濕熱下注者施以健脾清熱化濕之法，使?jié)駸岬靡陨⒒[得以通暢，方選萆薢分清飲加減，常用藥物為：萆薢、炒黃柏、茯苓、石菖蒲、蓮子、炒白術(shù)等；證屬瘀血阻滯者施以行氣活血，化瘀通精之法，化其瘀血，通其精道，方選血府逐瘀湯加減，常用藥物為：桃仁、紅花、赤芍、川芎、川牛膝等。在遇到其他兼癥時(shí)可適當(dāng)添加相應(yīng)藥物，如伴肝郁者加柴胡疏肝理氣；伴小便短赤灼熱者加淡竹葉、燈芯草清熱通利小便；伴少腹及陰部作脹者加枸橘、地龍；伴有神倦、乏力者酌加黃芪、黨參平補(bǔ)脾腎。臨證時(shí)，秦國政教授主張應(yīng)固守“通法”，并在辨證論治的基礎(chǔ)上加入白芷、雞內(nèi)金、刺猬皮、茯神等固攝安神之品。選方用藥時(shí)，少用且慎用滋膩燥熱之品，因其易徒增壯火，耗氣傷精，且滋膩戀邪，易導(dǎo)致病程遷延日久而難愈。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 案1：心腎不交型遺精

洪某，男性，28歲，職員，2016年5月16日因“反復(fù)遺精2年、再發(fā)加重2月余”于門診就診。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為遺精，經(jīng)服用補(bǔ)腎壯陽藥物（具體不詳）后，癥狀未見好轉(zhuǎn)，遂至我院門診就診，初診時(shí)證見反復(fù)遺精，或滑精，或夢遺，一周平均次數(shù)為2～4次，甚時(shí)一晚遺精次數(shù)可達(dá)2次，每每遺精后皆感腰部酸軟及雙下肢無力、頭暈耳鳴，平素精神萎靡，倦怠乏力，時(shí)健忘，口干不苦，小便色黃且尿道時(shí)有燒灼感，大便正常，納食可，失眠多夢，舌紅，脈細(xì)數(shù)。詳細(xì)詢問患者病史后得知，其手淫史長達(dá)8年。查體：陰莖、睪丸發(fā)育正常，龜頭無紅腫，包皮不長，尿道外口無異常分泌物，雙側(cè)睪丸、附睪均未觸及異常，雙側(cè)精索靜脈無曲張。輔助檢查：尿常規(guī)檢查未見異常，前列腺液常規(guī)檢查白細(xì)胞0～5個(gè)/HP、卵磷脂小體（+++）。中醫(yī)診斷：遺精（心腎不交型），治以交通心腎為主。方擬桂枝加龍骨牡蠣湯加減：桂枝10 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），炒白芍30 g，生姜10 g（自備），大棗15 g，白芷10 g，雞內(nèi)金30 g，刺猬皮10 g，茯神30 g，炙甘草5 g，炒麥芽30 g。7劑，水煎服，日1劑，分3次溫服，每次150 mL。囑其忌食生冷，暢情志，戒手淫。

二診：2016年5月23日。自訴服用前方后諸癥明顯減輕，服藥期間共遺精2次，仍有腰膝酸軟、頭暈耳鳴、夜寐欠佳等不適，二便調(diào)，舌紅，脈細(xì)。依原方加杜仲30 g，炙遠(yuǎn)志10 g，茯神30 g，7劑，煎服法同前。

三診：2016年6月6日。訴14 d共遺精1次，腰膝酸軟、頭暈耳鳴癥狀減輕，食可眠安，二便正常，舌紅苔白，脈細(xì)。繼予前方14劑。

3個(gè)月后隨訪，患者未再遺精。

按：秦國政教授循“以通為用”之法，方選桂枝加龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ)方，治以調(diào)理陰陽，交通心腎。桂枝加龍骨牡蠣湯最早出自張機(jī)之《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，此方在臨床上用于治療“男子失精，女子夢交”。該方中牡蠣斂精止遺、固澀腎氣，桂枝溫通心脈而固腎，牡蠣與桂枝相配，一澀一通，澀則斂精氣、通則交于心腎。炒白芍使陰氣收斂，補(bǔ)血以育陰，通暢血脈。生姜宣通上下以通心腎之陰陽。龍骨味甘平可安神定志，使神明收藏于下以固腎精，與牡蠣相用，增通精竅止遺之功。甘草行益氣之功，與桂枝相配，辛甘而化陽，使神明內(nèi)收而能主宰于腎，與牡蠣相用，益腎固精。大棗補(bǔ)益心脾，調(diào)和諸藥，與甘草相和，能交通心腎。諸藥相伍，調(diào)理陰陽，交通心腎使精竅通暢，精關(guān)開合正常。

4.2 案2：精道瘀阻型遺精

李某，男，31歲，職員，2017年1月16日初診，因“頻繁遺精3年，再發(fā)加重1月”前來門診就診。患者自訴3年前無明顯誘發(fā)因素出現(xiàn)頻繁遺精，曾于外院就診，診斷為遺精，服補(bǔ)腎壯陽之中藥及西藥抗生素（具體藥物不詳）等治療后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，近1月出現(xiàn)遺精次數(shù)增加，1月10余次之多，或滑精，或夢遺，遺精后感陰莖刺痛不已，隔天感會(huì)陰部脹痛不適，時(shí)感腰骶部刺痛，伴有胸脅不舒，情志郁悶憂傷，納食睡眠尚可，二便無異常，舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)澀。詳詢后得知患者手淫史（具體時(shí)間不詳），且結(jié)婚后夫妻雙方感情生活欠佳。查體：陰莖睪丸發(fā)育正常，龜頭無紅腫，包皮不長，尿道外口無異常分泌物，雙側(cè)睪丸、附睪均未觸及異常，雙側(cè)精索靜脈無曲張。輔助檢查：腰椎部CT檢查結(jié)果無異常，生殖系B超未見明顯異常。前列腺液常規(guī)檢查：白細(xì)胞少見，卵磷脂小體（+++）。中醫(yī)診斷：遺精（精道瘀阻型），治以活血行氣，化瘀通精之法，方選血府逐瘀湯加減：桃仁15 g，紅花10 g，赤芍15 g，川芎15 g，牛膝15 g，生地黃15 g，桔梗10 g，當(dāng)歸15 g，炒枳殼15 g，柴胡10 g，白芷10 g，雞內(nèi)金30 g，刺猬皮10 g，茯神30 g，炒麥芽15 g，甘草5 g。7劑，水煎服，每日飲1劑，分3次溫服，每次150 mL。囑其忌食生冷，暢情志，戒手淫。

2017年1月23日二診，訴服藥期間共遺精2次，會(huì)陰部及腰骶部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，陰莖刺痛感減輕，仍憂愁郁悶，納眠可，大便不成形，1～2次/日，小便正常，舌質(zhì)暗苔紅，脈細(xì)澀。依原方加枸橘30 g，郁金10 g，砂仁10 g（后下），7劑，煎服法同前。

2017年2月20日三診，自訴近1月遺精為1次，納眠尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)稍暗紅，脈澀。繼予前方14劑，鞏固療效。

2個(gè)月后電話隨訪，患者訴未再遺精。

按：秦國政教授指出遺精之證，不可皆從心腎論治，辨證時(shí)應(yīng)注重“以通為用”?；颊哳l繁遺精3年，陰莖腰骶刺痛、舌暗紅、脈細(xì)澀，辨證為精道瘀阻，方選血府逐瘀湯。此方出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，該方具有理氣活血、化瘀通精之功。其藥物組成中桃仁苦平，可破血行滯，紅花味辛可活血化瘀，二者共為君藥共行化瘀通精之能。赤芍、川芎可增強(qiáng)君藥活血祛瘀之效，牛膝則可引藥下行，通行血脈，三者合而為臣藥。生地黃、當(dāng)歸均可滋陰養(yǎng)血活血，祛瘀而不傷正；桔?？砷_胸膈，宣肺氣，又可載藥上行，行上焦之滯，合枳殼疏肝理氣，以暢條中焦；柴胡味苦平，疏肝解郁，推陳致新，共為佐藥。加以甘草為使，益氣和中，并緩諸藥峻烈之氣，以防他藥傷胃，使祛瘀而不傷正。諸藥相配，增強(qiáng)行氣活血，祛瘀通精之力，使其療效顯著。

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