經(jīng)口前庭入路腔鏡下早期甲狀腺癌根治術(shù)的臨床研究

劉奇盛 劉軍 張開華 巢亮 王日瑋 萬焱華 鮑新民

【摘要】? 目的? ? 分析經(jīng)口前庭入路腔鏡下早期甲狀腺癌根治術(shù)（transoral endascopic thyroidectomy，TOET）的臨床效果。方法? ? 選取2019年1月—2021年1月九江市第一人民醫(yī)院適合腔鏡手術(shù)且病理確診分化型甲狀腺癌（直徑≤2 cm）的50例患者，按照手術(shù)方式的不同分成觀察組和對照組，每組25例。對照組進(jìn)行傳統(tǒng)開放式手術(shù)，觀察組采用經(jīng)口腔前庭入路腔鏡下早期甲狀腺癌根治術(shù)，對比2組治療效果。結(jié)果? ? 觀察組緩解率高于對照組，觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，觀察組的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前，2組C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，2組的CRP均高于術(shù)前，但觀察組CRP低于對照組（P<0.05），2組Cor水平均低于術(shù)前（P<0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第1天和第3天觀察組視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組切口滿意度顯著高于對照組（P<0.05）。

結(jié)論? ? TOET安全有效，切口外觀滿意度高，能減少患者的疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，整體效果良好，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】? 甲狀腺癌根治術(shù)； 腔鏡； 經(jīng)口前庭入路； 切口美觀度； 應(yīng)激反應(yīng)

Clinical study of early-stage thyroid cancer radical resection by transoral vestibular approach

Liu Qisheng，Liu Jun，Zhang Kaihua，Chao Liang，Wang Riwei，Wan Yanhua，Bao Xinmin.The Jiujiang First People's Hospital，Jiujiang，Jiangxi? ?332001

【Abstract】 Objective? ? To analyze the clinical effect of transoral vestibular approach endoscopic radical thyroidectomy （TOET）. Methods? ? From January 2019 to January 2021， 50 patients with differentiated thyroid cancer （diameter ≤ 2 cm） who were suitable for endoscopic surgery and pathologically diagnosed in Jiujiang First People's Hospital were selected and divided into observation group and control group according to different surgical methods， with 25 cases. The control group underwent traditional open surgery， while the observation group underwent endoscopic surgery through the oral vestibular approach. The treatment effects of the two groups were compared. Results? ? The remission rate of the observation group was higher than that of the control group， the operation time and hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group， the amount of intraoperative bleeding was less than that of the control group， and the number of lymph node dissection in the central area of the observation group was more than that of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the complication rate between the two groups（P>0.05）. Before operation， there was no significant difference in CRP and cor between the two groups（P>0.05）. After operation， CRP in both groups was higher than that before operation， CRP in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）， and the level of cor in both groups was lower than that before operation（P<0.05）. The VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group at 1d and 3d after operation（P<0.05）. The incision satisfaction of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion? ? TOET is safe and effective， with high satisfaction with the appearance of the incision， reducing?pain and stress response， and the overall effect is good， which is worthy of promotion.

【Key Words】 Radical thyroidectomy； Laparoscopic procedure； Transoral vestibular approach； Incision aesthetics； Stress response

中圖分類號：R736.1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）29-0005-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.29.002

目前，腔鏡在臨床上得到廣泛應(yīng)用，腔鏡下甲狀腺切除術(shù)已經(jīng)普遍開展，常見的入路方式都會在皮膚表面留下瘢痕[1]。近幾年來，新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，其中，以經(jīng)口腔鏡下甲狀腺切除為代表的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）以及腔鏡輔助下頸部多元化切口甲狀腺手術(shù)最為引人注目[2]。經(jīng)口腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)是一項(xiàng)經(jīng)自然腔隙的內(nèi)鏡手術(shù)，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的“無瘢痕”和微創(chuàng)。當(dāng)前，多數(shù)良性甲狀腺疾病經(jīng)過腔鏡手術(shù)均可獲得較好療效，而甲狀腺癌手術(shù)入路方式不同，疾病預(yù)后可能也不同。經(jīng)口入路應(yīng)用腔鏡治療手術(shù)適應(yīng)證窄，視野清晰，其更大的優(yōu)勢在于能徹底清掃Ⅶ組淋巴結(jié)[3]。隨著腔鏡微創(chuàng)手術(shù)水平的提高，手術(shù)指征不斷突破，逐步發(fā)展至經(jīng)口腔前庭入路腔鏡下早期甲狀腺癌根治術(shù)（TOET）。TOET具備分離路徑相對短且可同時(shí)處理雙葉病變，充分清掃低位中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)等特點(diǎn)，迅速成為臨床實(shí)踐及研究的熱點(diǎn)[1]。本研究進(jìn)一步分析了經(jīng)口前庭入路腔鏡下早期甲狀腺癌根治術(shù)（TOET）的臨床效果，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2019年1月—2021年1月九江市第一人民醫(yī)院適合腔鏡手術(shù)且病理確診為分化型甲狀腺癌（直徑≤2 cm）的患者50例作為研究對象，按照手術(shù)方式的不同分為觀察組、對照組，均25例。對照組男性15例，女性10例，患者年齡50～72歲，平均年齡（60.30±6.50）歲；病灶位于左側(cè)11例、右側(cè)14例。觀察組男性16例，女性9例，患者年齡26～72歲，平均年齡（49.00±10.0）歲；病灶位于左側(cè)12例、右側(cè)13例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究已獲九江市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前患者及家屬簽訂手術(shù)知情同意書。

1.2? ? 納入排除標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；術(shù)前超聲檢查腫瘤直徑≤2 cm，且為單側(cè)腫瘤；術(shù)后病理證實(shí)為分化型甲狀腺癌；無全身遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑≤2 cm且未融合固定，分期T1 N1 M0。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤直徑>2 cm；腫瘤突破甲狀腺被膜；既往頸部手術(shù)或放療史；頸部淋巴結(jié)腫融合。

1.3? ? 方法? ? 2組術(shù)前處理：完善術(shù)前檢查，進(jìn)行健康宣教，圍術(shù)期清潔口腔環(huán)境。

對照組給予傳統(tǒng)開放手術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃：術(shù)野消毒鋪巾，在胸骨上窩2 cm處做沿皮紋橫切口，依次切開皮膚及皮下組織。電刀充分暴露之后，縱向切割頸白線，拉鉤牽拉頸前部肌群，深入甲狀腺固有膜、外科被膜，借助精細(xì)化被膜法剝離甲狀腺病變組織，結(jié)扎組織周圍血管，清除腺葉、椎體葉，保護(hù)喉上、喉返神經(jīng)。緊貼腺體上級、遠(yuǎn)離下級雙重結(jié)扎甲狀腺上下動靜脈，切除確定的甲狀腺病變組織，清除病變處淋巴結(jié)，切除氣管食管溝管前、喉前區(qū)。

觀察組實(shí)施TOET術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃：術(shù)野消毒鋪巾，于下唇牙齦間做1.2 cm、0.5 cm、0.5 cm 3個(gè)切口，分別穿刺10 mm、5 mm、5 mm Trocar，置入腔鏡、腔鏡操作器械。超聲刀建立頸前皮下隧道，電鉤打開頸白線。暴露甲狀腺后，結(jié)合專用拉鉤，分離甲狀腺上極血管并用超聲刀離斷，保留甲狀腺被膜，進(jìn)行甲狀腺全切除。術(shù)中避免喉上神經(jīng)分支受損，利用探針，在切口周圍緩慢分離、定位喉返神經(jīng)走向，借助精細(xì)化被膜解剖技術(shù)，充分暴露切斷甲狀腺2～3級終末血管，緩慢翻起甲狀腺，從上到下完整清理腺葉。移除標(biāo)本送冰凍病理確認(rèn)后，則行病灶側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)標(biāo)本送病理，必要時(shí)結(jié)合2種入路途徑清掃中央?yún)^(qū)、頸側(cè)淋巴結(jié)。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）根據(jù)臨床檢查結(jié)果和表現(xiàn)判定療效[5]。完全緩解（CR），靶病灶完全消除，隨訪1年無新發(fā)病灶，腫瘤血清標(biāo)志物處于正常范圍；部分緩解（PR），靶病灶范圍縮小≥40%，維持1個(gè)月以上；疾病穩(wěn)定（SD），靶病灶面積縮小未達(dá)PR；疾病進(jìn)展（PD），靶病灶面積擴(kuò)大≥20%，新病灶出現(xiàn)。緩解率=（CR例數(shù)+PR例數(shù)+SD例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）手術(shù)指標(biāo)。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)間。（3）記錄2組并發(fā)癥情況。（4）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后7 d，收集患者空腹5 mL靜脈血，利用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測CRP，放射免疫法檢測Cor。（5）術(shù)后第1天、第3天疼痛情況。借助視覺模擬評分法（VAS）[6]測定，滿分10分，分?jǐn)?shù)低則痛感輕。（6）切口滿意度。應(yīng)用自制切口滿意度調(diào)查表進(jìn)行評估，包含長度、位置、自我評價(jià)3個(gè)維度，各維度均為10分，共30分，>25分為優(yōu)，18～25分為良，<18分為差。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用x±s表示，通過獨(dú)立t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)方法，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者療效比較? ? 觀察組緩解率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者臨床指標(biāo)對比? ? 觀察組的患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，觀察組患者的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者并發(fā)癥比較? ? 2組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4? ? 2組患者應(yīng)激反應(yīng)情況比較? ? 術(shù)前，2組CRP、Cor水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，2組的CRP水平均高于術(shù)前，但觀察組CRP低于對照組（P<0.05），2組Cor水平均低于術(shù)前（P<0.05），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.5? ? 2組患者疼痛情況對比? ? 術(shù)后第1天和

第3天觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.6? ? 2組患者切口滿意度比較? ? 觀察組患者對切口滿意度顯著高于對照組（P<0.05），見表6。

3? ? 討論

甲狀腺癌惡性程度低，患者經(jīng)手術(shù)治療預(yù)后好。目前較多醫(yī)院仍以傳統(tǒng)甲狀腺癌根治手術(shù)為主要手術(shù)方式，其切口在頸部，不美觀，對于瘢痕體質(zhì)者，不僅影響美觀，還可能影響其頸部活動。當(dāng)前，腔鏡技術(shù)突飛猛進(jìn)，微創(chuàng)腔鏡手術(shù)因借助特殊的器械，把手術(shù)造成的瘢痕轉(zhuǎn)移到胸部，改善了美容效果，缺點(diǎn)是切口較多，在患者皮膚表面留下3～4個(gè)手術(shù)切口瘢痕，對于年齡小、有美觀要求的女性患者，仍無法完全滿足其美觀需求。經(jīng)口前庭入路腔鏡下對患者機(jī)體創(chuàng)傷較小，臨床效果好，術(shù)后并發(fā)癥也較少，美容效果理想。侯建忠等[1]指出，相比于胸乳腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)，TOET治療甲狀腺癌美觀度更好，患者滿意度更佳[7]。

本次研究中，觀察組術(shù)后緩解率更高，臨床指標(biāo)更優(yōu)，并發(fā)癥率更低。這表明經(jīng)口前庭入路腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)更加有效，安全性良好。分析原因，TOET借助腔鏡擴(kuò)大視野和較高的分辨率，視野廣闊，組織界限清晰，手術(shù)操作醫(yī)師能較好地辨別甲狀腺及周圍組織等，切除癌變組織精準(zhǔn)，清除病灶徹底，減少復(fù)發(fā)。操作中，醫(yī)師手術(shù)視角從上到下，能清晰顯現(xiàn)甲狀腺結(jié)構(gòu)、部位，而且能從頭部到尾側(cè)視角實(shí)施胸骨后甲狀腺切除，效果良好。

機(jī)體受到外界刺激時(shí)會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫系統(tǒng)發(fā)生改變，中樞、外周興奮，Cor、CRP濃度增加。研究結(jié)果中，該術(shù)式較傳統(tǒng)術(shù)式對機(jī)體影響更小，應(yīng)激反應(yīng)輕。同時(shí)該法術(shù)后疼痛更輕，也會減少應(yīng)激反應(yīng)， 故觀察組CRP、Cor更低。

TOET借由舌下+兩側(cè)口腔前庭的完全經(jīng)口通路，切口位于口腔內(nèi)，因而無明顯可見瘢痕。TOET剝離皮瓣范圍較小，在頸闊肌深處剝離，保證了頸闊肌的完整性，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短[8]。術(shù)后疼痛不僅給患者帶來心理影響，且阻礙了其機(jī)體恢復(fù)健康，對患者日常生活工作都產(chǎn)生了嚴(yán)重影響，減輕疼痛是加快患者術(shù)后康復(fù)的重要前提[9]。觀察組患者術(shù)后疼痛感更低，主要是因?yàn)槔们荤R進(jìn)行手術(shù)，創(chuàng)傷小，沒有切開皮膚及皮下組織，手術(shù)侵?jǐn)_小，經(jīng)口腔前庭入路幾乎沒有剝離皮瓣，解剖范圍小，與傳統(tǒng)開放式手術(shù)比較，能有效減輕手術(shù)疼痛感。觀察組患者對切口滿意度更高的原因在于，經(jīng)口腔前庭入路術(shù)式不會留下切口，創(chuàng)傷小，避免了在皮膚外表、身體部位留下傷口[10-11]。

綜上所述，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)能促進(jìn)患者盡早康復(fù)，提高外觀美容度，減輕應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛，整體效果良好，值得推廣。

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