尿毒癥皮膚瘙癢癥的中醫(yī)治療進(jìn)展*

肖梅蘭，朱羿霖，史俊，俞曼殊，盛梅笑

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇南京 210029

尿毒癥皮膚瘙癢癥（uremic pruritus，UP）是終末期腎病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為全身或局部不同程度的瘙癢，伴或不伴有皮疹，呈發(fā)作性，持續(xù)時(shí)間不等[1]。UP臨床發(fā)病率高達(dá)70%以上[2]，不僅影響患者的正常睡眠，還易引發(fā)抑郁、焦慮、煩躁等不良情緒，降低患者的生活質(zhì)量[2-3]。UP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為主要與皮膚干燥、血漿組胺水平升高、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、離子代謝紊亂、免疫炎癥、血中阿片樣物質(zhì)增加、周?chē)窠?jīng)病變、糖基化產(chǎn)物及透析因素相關(guān)，西醫(yī)大多針對(duì)癥狀和誘因進(jìn)行對(duì)癥治療[4-6]，近年來(lái)中醫(yī)在治療UP方面有所進(jìn)展，在緩解癥狀方面有一定的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)綜述如下。

病名及病因病機(jī)

根據(jù)UP的臨床特點(diǎn)是以無(wú)原發(fā)性皮膚損害的瘙癢為主，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“癢風(fēng)”、“風(fēng)瘙癢”等病癥范疇[7]。如《諸病源候論》：“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與氣血相搏，而俱往來(lái)，在于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也”；《外科證治全書(shū)》：“癢風(fēng)，遍身瘙癢，并無(wú)疥瘡，搔之不止，肝家血虛，燥熱生風(fēng)，不可妄投風(fēng)藥”。

關(guān)于瘙癢的病因病機(jī)，古籍中多有闡述。《金匱要略》云：“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為癮疹，身體為癢”，指出癢與風(fēng)邪密切相關(guān)?！栋俨?wèn)對(duì)辨疑》云：“身上虛癢，血不榮于腠理”，指出血虛是癢發(fā)生的原因?！妒?jì)總錄》云：“風(fēng)瘙癢者，乃表虛衛(wèi)氣不足，風(fēng)邪乘之也，血脈留滯，中外鼓作，變而生熱，熱則瘙癢”，認(rèn)為癢是由體虛邪侵、血液運(yùn)行不暢致瘀所致?！峨y經(jīng)》中提到：“痛為實(shí)，癢為虛”，闡述癢是由正氣不足、體虛邪侵而成。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)UP的病機(jī)觀點(diǎn)不一。阮詩(shī)瑋[8]根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為UP病因病機(jī)是以內(nèi)生濁毒之邪、津氣血虧虛為內(nèi)在因素，四時(shí)六淫邪氣為誘發(fā)因素，將其病機(jī)概括為濁毒內(nèi)蘊(yùn)、毒邪外發(fā)、津血虧虛、肌膚失養(yǎng)。沈宏春[9]認(rèn)為UP其病機(jī)為脾腎虧虛，水濕內(nèi)停，痰濕瘀毒互結(jié)，合內(nèi)外之風(fēng)侵于肌腠而發(fā)病。盧躍卿[10]則認(rèn)為其病機(jī)為濁毒內(nèi)郁，氣血瘀滯，壅于肌表，營(yíng)衛(wèi)不和，或風(fēng)邪外襲，或血虛生風(fēng)發(fā)為瘙癢。綜合各家觀點(diǎn)，UP其病位在脾、腎兩臟，與肝、肺密切相關(guān)，主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎虧虛為本，風(fēng)、濕、熱、毒、瘀為標(biāo)。

證候?qū)W研究

近年來(lái)有學(xué)者對(duì)UP中醫(yī)證候進(jìn)行了研究，為治療本病提供了參考。譚雪秋等[11]研究了94例非透析期UP患者的中醫(yī)證候，結(jié)果顯示本虛證以脾腎氣虛證及脾腎陽(yáng)虛證為主，所占比例達(dá)67.0%；標(biāo)實(shí)證以濕濁證和濕熱證為主，占比為72.1%。王海燁[12]對(duì)200例維持性血液透析UP患者的中醫(yī)證候進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示血虛風(fēng)燥型所占比例最多（40.5%），濕熱下注型居中（37%），瘀血阻滯型占比最少（22.5%）。林悅芹[13]通過(guò)對(duì)100例血液透析UP患者的中醫(yī)證候調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床上以倦怠乏力、面色晦暗、腰膝酸軟、腰痛、口干咽燥等癥狀最為常見(jiàn)，中醫(yī)辨證以肝腎陰虛證和脾腎陽(yáng)虛證為主，所占比例高達(dá)65%，其中脾腎陽(yáng)虛證最多，其次為氣陰兩虛證（14%）、陰陽(yáng)兩虛證（16%），兼證中瘀血證（41%）和濕濁證（39%）最常見(jiàn)，其次是熱毒證（26%）和風(fēng)動(dòng)證（17%），濕熱證最少（2%）。

中醫(yī)內(nèi)治法

1 辨證論治

余承惠[14]概括UP病機(jī)為腎虛毒盛，認(rèn)為腎氣虧虛、濕毒蘊(yùn)于肌膚是其發(fā)病的關(guān)鍵，將其分為風(fēng)陽(yáng)挾毒證、血瘀毒蘊(yùn)證、陰虛燥毒證、濕毒走竄證、稟賦畏毒證5型，分別予麻黃連翹赤小豆湯合防己黃芪湯、活血祛風(fēng)湯、地黃飲子、苓桂術(shù)甘湯合萆薢解毒湯、參苓白術(shù)散合消風(fēng)散加減治療。楊棟[15]辨證分為血虛生風(fēng)證、濕毒浸漬證、肝膽郁熱證、營(yíng)衛(wèi)不和證、瘀血阻絡(luò)證5型，分別予四物湯、四妙散合五味消毒飲、龍膽瀉肝湯、桂枝麻黃各半湯、身痛逐瘀湯加減治療。李明權(quán)[16]將本病分為濕熱下注型、濁毒蘊(yùn)結(jié)型、血虛風(fēng)燥型、脾腎虧虛型、瘀血內(nèi)阻型，基于“久病必瘀，久病入絡(luò)”理論，重視從瘀論治及蟲(chóng)類(lèi)藥的運(yùn)用，在辨證治療基礎(chǔ)上酌加赤芍、丹皮活血化瘀；全蝎、蜈蚣、地龍、烏梢蛇通絡(luò)散結(jié)之品。濕熱下注型，予龍膽瀉肝湯；濁毒蘊(yùn)結(jié)型，加黃芩、梔子、大黃等清利濕熱濁毒，白蒺藜、徐長(zhǎng)卿、防風(fēng)等祛風(fēng)止癢；血虛風(fēng)燥型，加當(dāng)歸、生地、玄參、防風(fēng)、蟬蛻等藥；脾腎虧虛型，加熟地黃、山茱萸、菟絲子、杜仲、牛膝等藥。

2 分期論治

鑒于UP不同病程階段具有不同的病機(jī)特點(diǎn)，阮詩(shī)瑋[8]將UP分為急性期、慢性期、慢性遷延期。急性期以開(kāi)泄達(dá)邪、清熱利濕為主，方選麻黃連翹赤小豆湯加減；若外感風(fēng)寒，重用麻黃，兼以桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；若風(fēng)熱偏盛，重用連翹，輔以薄荷、荊芥、蟬蛻等辛凉開(kāi)泄；若風(fēng)濕為盛，重用赤小豆，佐以車(chē)前草、土茯苓等清利濕熱。慢性期以滋陰養(yǎng)血潤(rùn)膚、祛風(fēng)止癢為主，方選荊防四物湯或當(dāng)歸飲子加減；若夜間瘙癢尤甚，伴心煩失眠，方選四物消風(fēng)散加減以滋陰潤(rùn)燥、清熱凉血。慢性遷延期以補(bǔ)益氣陰、泄?jié)峤舛緸橹?，方選清心蓮子飲或參芪地黃湯加減，佐以大黃、六月雪、地膚子、蛇床子、土茯苓、白鮮皮泄?jié)峤舛尽?/p>

3 復(fù)方治療

李嬙楠等[17]以麻黃連翹赤小豆湯治療31例UP患者，與爐甘石洗劑對(duì)照，2周為1個(gè)療程，采用VAS評(píng)分比較2組治療后皮膚瘙癢情況，結(jié)果治療組皮膚瘙癢評(píng)分明顯低于對(duì)照組（1.9±0.3 vs 2.8±0.4，P＜0.05）。于金令[18]將53例UP分為2組，在腎衰飲治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組（n=25）加藥用炭片及爐甘石洗劑，治療組（n=28）加四物消風(fēng)散，藥用熟地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍、防風(fēng)、蟬蛻、蒼術(shù)、白鮮皮、土茯苓、紫草、荊芥、地膚子，療程4周，參照《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)》中有關(guān)皮膚瘙癢癥的療效標(biāo)準(zhǔn)比較兩組臨床療效，結(jié)果治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組（92.86% vs 64%，P＜0.05）。陳佳[19]在血液透析、氯雷他定片等治療基礎(chǔ)上加用養(yǎng)血祛風(fēng)止癢湯治療UP患者30例，藥用熟地黃、當(dāng)歸、丹參、大黃、黃芪、防風(fēng)、地膚子、海螵蛸、制首烏、甘草，與單純西醫(yī)治療對(duì)比，觀察BUN、Scr、PTH、Ca、P水平變化，并以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中皮膚瘙癢癥的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，結(jié)果治療組總有效率為93.33%，對(duì)照組為63.33%，治療組在降低BUN、Scr、PTH、P水平上更具優(yōu)勢(shì)。王紅軍[20]在血液透析基礎(chǔ)上予升陽(yáng)泄火湯（柴胡、生黃芪、白芍、羌活、升麻、黨參、當(dāng)歸、熟大黃、丹參、懷牛膝、黃連、蛇床子、白鮮皮、地膚子）治療UP患者40例，與口服藥用炭片治療作對(duì)照，療程1個(gè)月，參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)皮膚瘙癢癥的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組治療后的療效，結(jié)果治療組總有效率高于對(duì)照組（88.75% vs 67.50%，P＜0.05）。

4 中成藥治療

胡天法[21]在血液透析等治療基礎(chǔ)上予加味養(yǎng)血潤(rùn)膚飲治療UP患者39例，與氯雷他定片等治療作對(duì)照，比較兩組患者治療后的Duo's瘙癢評(píng)分及腎臟病相關(guān)生存質(zhì)量，結(jié)果治療組患者的Duo’s瘙癢評(píng)分顯著低于對(duì)照組（15.88±5.24 vs 24.59±6.13，P＜0.05），生理職能、軀體疼痛、一般健康、社會(huì)功能和情感職能等生存質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。坤多姿[22]在低磷飲食、血液透析等西醫(yī)治療上加尿毒清顆粒治療UP患者23例，與單純西醫(yī)治療對(duì)照，療程12周，結(jié)果治療組總有效率為91.30%，對(duì)照組為69.57%，治療組的皮膚瘙癢評(píng)分低于對(duì)照組（4.73±1.41vs 6.28±2.19，P＜0.05）。葛杰[23]在血液透析、氯雷他定片治療的基礎(chǔ)上加消風(fēng)止癢顆粒治療UP患者45例，與單純西醫(yī)治療對(duì)比，2周后評(píng)估皮膚瘙癢積分、腎功能等指標(biāo)，結(jié)果治療組療效為91.1%，對(duì)照組為73.3%，同時(shí)治療組皮膚瘙癢積分、血磷、血肌酐、尿素氮等水平均低于對(duì)照組。

中醫(yī)外治法

1 針灸

針灸療法是通過(guò)刺激經(jīng)絡(luò)腧穴，疏通氣血，達(dá)到止癢作用。馬玲玲[24]將46例UP患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各23例，對(duì)照組予血液透析等治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸及血液灌流治療，取穴血海、合谷，16周后觀察兩組Duo’s瘙癢評(píng)分變化及臨床療效，結(jié)果治療組總有效率高于對(duì)照組（78.3% vs 5.3 %，P＜0.01），Duo’s瘙癢評(píng)分顯著低于對(duì)照組（4.35±4.74 vs 20.21±8.48，P＜0.05）。胡天才[25]將100例UP患者隨機(jī)分為2組各50例，對(duì)照組予調(diào)節(jié)鈣磷代謝等治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予針灸聯(lián)合加巴噴丁治療，取穴足三里、血海、曲池、三陰交、百蟲(chóng)窩，采用毫針刺法，留針時(shí)間為30min，每周3次，共50例患者，2周為1個(gè)療程，結(jié)果治療組總有效率顯著高于對(duì)照組（90% vs 72%，P＜0.05）。朱良哲[26]在血液透析等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組（n=20）加氯雷他定片口服，觀察組（n=20）加針灸治療，取穴血海、足三里、三陰交、合谷、曲池、百會(huì)，療程3個(gè)月，結(jié)果治療組總有效率高于對(duì)照組（95% vs 65.00%，P＜0.05）。范一超[27]將50例UP患者隨機(jī)2組各25例，對(duì)照組予血液透析濾過(guò)治療，觀察組予針灸加血液透析濾過(guò)治療，取合谷、曲池、尺澤、血海、足三里、膈俞等穴位，療程10周，結(jié)果觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組（88.00% vs 64.00%，P＜0.05）。

2 中藥外洗

中藥外洗是用藥物煎湯，取藥汁加溫水淋洗患處以排毒止癢的外治方法。趙巖[28]將60例UP患者分為對(duì)照組和觀察組各30例，對(duì)照組采用血液濾過(guò)加司維拉姆治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥（桑枝、白鮮皮、防風(fēng)、當(dāng)歸、荊芥、川芎、薄荷各10g，地膚子、蛇床子、白芍各15g，金銀花20g）外洗，以DirkR.Kuypers瘙癢評(píng)分評(píng)估治療后皮膚瘙癢情況，結(jié)果治療組瘙癢 評(píng) 分 低 于 對(duì) 照 組（11.86±1.94 vs 18.87±2.06，P＜0.05），總有效率優(yōu)于對(duì)照組（96.67% vs 76.67%，P＜0.05）。朱江濤等[29]將46例UP患者分為對(duì)照組和觀察組各23例，在血液透析治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組加鹽酸西替利嗪片口服，治療組加中藥外洗，由蛇床子、地膚子、苦參、防風(fēng)、蒺藜、白鮮皮、土茯苓、花椒、火麻仁、冰片組方，療程1個(gè)月，結(jié)果治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組（73.9% vs 39.1%，P＜0.05）。劉雯[30]將60例UP患者隨機(jī)分為2組各30例，治療組予地黃飲子加味外洗，對(duì)照組予爐甘石洗劑外涂，療程4周，觀察治療前后兩組患者瘙癢評(píng)分、臨床療效。結(jié)果治療組總有效率高于對(duì)照組（82.76% vs 53.33%，P＜0.05），兩組治療后瘙癢評(píng)分均較治療前明顯降低，且治療組患者治療后瘙癢評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 中藥熏蒸

熏蒸療法是利用藥物煮沸后產(chǎn)生的蒸汽，對(duì)肌膚進(jìn)行熏蒸，經(jīng)皮膚滲透將藥液透入患者病變部位以達(dá)到治療作用的外治方法。張平俠[31]選取UP患者70例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各35例，對(duì)照組予爐甘石洗劑、口服活性炭等常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加中藥熏蒸（處方：生姜、麻黃、桂枝、大黃、皂刺、當(dāng)歸、地膚子、蘇葉、益母草、黃芪、六月雪），每次熏蒸30分鐘，3周為1療程，結(jié)果治療組總有效率高于對(duì)照組（80% vs 54.29%，P＜0.05）。高玄[32]在血液透析等治療的基礎(chǔ)上予中藥（由蛇床子、苦參、紫草、丹皮、赤芍、野菊花、黃柏組成）熏蒸治療，療程為2周，結(jié)果45例痊愈20例，顯效14例，有效5例，無(wú)效6例，總有效率86.67%。許艷丹[33]將40例UP患者分為對(duì)照組和治療組各20例，對(duì)照組予血液透析聯(lián)合血液灌流治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)之上加中藥熏蒸治療，觀察2組臨床治療療效，結(jié)果治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組（95% vs 55%）。

4 中藥穴位敷貼

張明欣[34]予中藥穴位敷貼治療維持性腹膜透析UP患者50例，中藥由當(dāng)歸、白芍、生地黃、黃芪、川芎、荊芥、防風(fēng)、白蒺藜、蟬蛻組成，取穴腎俞，每次敷貼3h，隔日1次，療程4周，結(jié)果治療后患者皮膚瘙癢VAS評(píng)分和中醫(yī)證候積分較治療前均明顯下 降（2.28±0.42 vs 5.22±1.64和26.74±6.14 vs 36.64±7.25，P＜0.05）。閆翠娜[35]將UP患者隨機(jī)分為2組各44例，對(duì)照組予血液透析、調(diào)節(jié)鈣磷代謝等治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用王不留行籽耳穴貼壓治療，療程12周，觀察兩組血清組胺水平及VAS評(píng)分的變化，結(jié)果治療組的VAS評(píng)分、血清組胺含量較對(duì)照組均顯著下降（3.875±1.497 vs 5.367±1.903和0.9245±0.9445 vs 1.685±1.748，P＜0.05），認(rèn)為耳穴貼壓改善UP的機(jī)制可能與降低組胺含量有關(guān)。

5 中藥藥浴

中藥藥浴是指浴水里添加中草藥材，以適宜的溫度洗浴全身或局部，以做到減輕病癥的中醫(yī)外治法。張麗芳[36]將40例UP患者隨機(jī)分為2組各20例，均予血液透析及并發(fā)癥處理，對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上加枸地氯雷他定片治療，實(shí)驗(yàn)組加中藥洗浴治療，比較兩組的臨床療效，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組的總有效率高于對(duì)照組（90% vs 50%，P＜0.05）。余燕娜[37]將30例UP患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各15例，2組均予血液透析及對(duì)癥治療，對(duì)照組予清水洗浴，治療組予疏風(fēng)祛濕止癢藥浴，比較兩組治療后皮膚瘙癢評(píng)分，結(jié)果顯示治療組瘙癢評(píng)分低于對(duì)照組（15.17±1.42 vs 27.54±1.32，P＜0.05）。

其他的外治法還有中藥足浴、臍療、中藥保留灌腸等。

小結(jié)及展望

UP在慢性腎臟病中發(fā)生率高，危害性大，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚無(wú)統(tǒng)一治療方案，緩解UP癥狀有助于改善慢性腎臟病患者的生活質(zhì)量，近年來(lái)越來(lái)越受到關(guān)注。在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)內(nèi)治、外治等方法治療UP，取得較好的療效。但目前關(guān)于UP的研究大多針對(duì)透析患者，對(duì)非透析患者UP的研究相對(duì)較少，且臨床無(wú)統(tǒng)一的中醫(yī)診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)UP中醫(yī)病機(jī)的探討，在臨床開(kāi)展前瞻性、大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究手段開(kāi)展有效方藥的基礎(chǔ)研究，是今后主要的中醫(yī)研究方向。