中醫(yī)濕、瘴、癘邪源流合考?

殷 鳴,張 琦,金 釗

(成都中醫(yī)藥大學(xué),成都 610075)

濕邪、瘴氣、癘氣是中醫(yī)病因理論中三種外感邪氣。濕邪屬六淫之一,理論發(fā)源最早,瘴氣、癘氣是后世醫(yī)家在六淫之外另立的特殊邪氣?，F(xiàn)代中醫(yī)外感病因被分為六淫和癘氣兩類,瘴氣往往被歸屬于癘氣,但在歷史源流中,瘴氣是瘟疫病因從六淫說(shuō)向癘氣說(shuō)發(fā)展的中介,瘴氣帶有濕邪的屬性,而癘氣脫胎于瘴氣。濕邪、瘴氣、癘氣三者既有各自獨(dú)立的概念,又有相互交叉的源流。在瘟疫流行的今天,若不考察三者源流之合,則中醫(yī)外感病理論的發(fā)展無(wú)由體現(xiàn),瘟疫治療的思路也會(huì)受到制約。揭示濕、瘴、癘邪三邪內(nèi)在關(guān)系,匯通其治法,能為今天論治瘟疫提供新的啟示。

1 濕、瘴、癘邪概念考

1.1 濕邪:六淫之一

濕邪作為六淫之一,主要見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中六淫均屬外界氣候異常,當(dāng)其超過(guò)人體承受能力時(shí)就會(huì)致病。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中,六淫是在運(yùn)氣學(xué)說(shuō)中進(jìn)行定義的,系統(tǒng)的六淫致病內(nèi)容主要見(jiàn)于運(yùn)氣七篇大論。六淫的流行與季節(jié)、氣候密切相關(guān),“夫六氣者,行有次,止有位”。太陰濕土為主氣四之氣,見(jiàn)于長(zhǎng)夏至初秋。《黃帝內(nèi)經(jīng)》描述了濕邪致病的特點(diǎn),“因于濕,首如裹,濕熱不攘,大筋軟短,小筋弛長(zhǎng)”“濕盛則濡瀉”“諸痙項(xiàng)強(qiáng),皆屬于濕”?！督饏T要略》對(duì)濕邪致病理論有了進(jìn)一步發(fā)揮,指出“濕傷于下”“濕流關(guān)節(jié)”的侵襲部位,在“痙濕暍篇”對(duì)濕病的癥狀、治療作出較全面的論述。“痙濕暍病篇”為仲景雜病論之首篇,其中痙、濕、暍三病與傷寒仍有密切關(guān)聯(lián)。濕病為濕邪從肌表侵襲而來(lái),癥狀以疼痛為特征,并會(huì)出現(xiàn)與傷寒類似的惡寒、發(fā)熱癥狀。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》中,濕邪僅僅作為六淫之一,地位與風(fēng)、寒、暑、燥、火相近。后世濕邪概念則在不斷發(fā)展,如朱丹溪認(rèn)為,“六氣之中,濕熱為病,十居八九”[1]23。宋代楊士瀛曰“濕之入人,行住坐臥,實(shí)薰染于冥冥之中,人居、戴、履,受濕最多”[2]。醫(yī)家們逐漸認(rèn)識(shí)到濕邪致病的廣泛性與隱匿性,且濕邪易與其他邪氣夾雜,各類疾病中都常見(jiàn)濕邪的身影。后世醫(yī)家也沒(méi)有拘泥于六淫致病的季節(jié)性,六淫與氣候不存在絕對(duì)的對(duì)應(yīng)關(guān)系。判斷六淫的依據(jù)在于“因發(fā)知受”,在辨別濕邪時(shí),病人的癥狀、舌脈遠(yuǎn)比所處節(jié)氣重要。清代溫病學(xué)派進(jìn)一步補(bǔ)充了濕邪的致病途徑,認(rèn)為濕邪可以從口鼻而入,造成濕溫與瘟疫,“一人受之,則為濕溫,一方受之,則為疫癘”[3]。這是濕邪概念在后世的發(fā)展。

1.2 瘴氣:以地域性立名

瘴者,障也?！罢巍弊窒怠罢稀弊盅莼鴣?lái),“障”以阻塞不通為意?！罢蠚狻币辉~首見(jiàn)于西漢《淮南子》[4],指“土山之氣”[5]。瘴氣作為中醫(yī)術(shù)語(yǔ)首見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》,《神農(nóng)本草經(jīng)》在升麻條中記載其“辟溫疾,瘴邪,毒蠱”[6]?？梢?jiàn)“瘴氣”一詞在漢代已有運(yùn)用[7]。其后晉代《肘后備急方》載有專篇“治瘴氣疫癘溫毒諸方”,在度瘴散條記載“辟山瘴惡氣。若有黑霧郁勃及西南溫風(fēng),皆為疫癘之候”[8]。該條說(shuō)明兩個(gè)信息:其一,瘴氣盛行于山嶺地帶;其二,瘴氣可導(dǎo)致疫癘流行。后文又出現(xiàn)“瘴瘧”病名,說(shuō)明瘴氣致病癥狀以寒熱往來(lái)為特征。元代《嶺南衛(wèi)生方》是研究瘴氣的專書,書中解釋了瘴氣流行于嶺南的原因,“嶺南既號(hào)炎方,而又瀕海,地卑而土薄。炎方土薄,故陽(yáng)燠之氣常泄;瀕海地卑,故陰濕之氣常盛。而二氣相薄,此寒熱之疾所由以作也”[9]1。瘴氣以山巒間霧氣為具體表現(xiàn)形式,“霧者瘴之本,以霧始必以瘴終”[10]。它從口鼻呼吸而入,具有傳染性,與傳統(tǒng)的六淫從肌表而犯有區(qū)別?！妒?jì)總錄纂要》曰“不論老少,或因饑飽過(guò)傷,或因榮衛(wèi)虛弱,或沖煙霧,或涉溪澗,但呼吸斯氣,皆成瘴疾”[11]159?？梢?jiàn),瘴氣是一種具有地域特色的邪氣,在傳統(tǒng)的六淫邪氣理論之外獨(dú)立存在。蔣寶素曰“瘴氣者,經(jīng)旨所無(wú),乃嶺表方隅之疾”[12]。正因瘴氣在嶺南廣泛流行,以至于“南方凡病皆謂之瘴”[13]。這種對(duì)瘴氣的模糊、泛化固然不對(duì),但現(xiàn)代一些學(xué)者根據(jù)古代“瘴瘧”之名,將其簡(jiǎn)單對(duì)應(yīng)為瘧疾[14],這顯然是片面的。古代的瘧病僅僅是指寒熱往來(lái)、憎寒壯熱的癥狀[15],瘴氣致病常見(jiàn)這種癥狀,但是不能說(shuō)其導(dǎo)致的疾病就是瘧疾。

1.3 癘氣:以傳染性、致病特異性立名

癘者,厲也,指疾病的嚴(yán)重性?！墩f(shuō)文解字》曰“癘,惡疾也”[16]?！鞍O”字多與“疫”字連用,疫癘指嚴(yán)重傳染病[17],可以由前文所述六淫、瘴氣導(dǎo)致。明代吳又可首先提出“癘氣”這種特殊邪氣。在他看來(lái),疫癘與六淫、瘴氣無(wú)關(guān),是由特定的癘氣引起,“夫溫疫之為病,非風(fēng)、非寒、非暑、非濕,乃天地間別有一種異氣所感”[18]27。在其《溫疫論》中也將這種“異氣”稱為“癘氣”。其云,“疫者感天地之癘氣,在歲有多寡,在方隅有厚薄,在四時(shí)有盛衰。此氣之來(lái),無(wú)論老少?gòu)?qiáng)弱,觸之者即病”[18]1。癘氣致病具有特異性,會(huì)產(chǎn)生“牛病而羊不病,雞病而鴨不病,人病而禽獸不病”[18]225的現(xiàn)象。其具有強(qiáng)烈的傳染性,眾人皆病,發(fā)病癥狀基本相同,“眾人有觸之者,各隨其氣而為諸病”[18]214,病情兇險(xiǎn),傳變迅速。由此,吳又可推測(cè)有一種具體物質(zhì)致病,命名為“癘氣”。癘氣“其來(lái)無(wú)時(shí),其著無(wú)方”[18]214,它與氣候、地域關(guān)系不大,因此吳又可否定了前人六淫致疫、瘴氣致疫的觀點(diǎn),并痛斥時(shí)醫(yī)沿用傷寒方治療瘟疫的做法。吳又可為瘟疫尋找到全新的病因,并歸納出這種癘氣侵襲的規(guī)律。邪氣從口鼻吸入,病位在于半表半里的膜原。既然瘟疫病因是全新的、具有物質(zhì)性的癘氣,感受途徑、發(fā)病部位都與傳統(tǒng)六淫不同,那么治療上就“不煩君臣佐使品味加減之勞”[18]226。吳又可認(rèn)為瘟疫治療應(yīng)擺脫傳統(tǒng)中醫(yī)六淫理論,尋找專解特定癘氣的藥物,“以物制氣,一病只有一藥,藥到病已”[18]225-226。但中醫(yī)無(wú)法研究具體邪氣,無(wú)法找到專藥,“雜氣無(wú)窮,茫然不可測(cè)也”[18]216,吳又可只有“勉用汗吐下三法以決之”[18]225?？梢?jiàn),吳又可的癘氣說(shuō)已接近現(xiàn)代病原體的概念,是對(duì)傳統(tǒng)外感病理論的極大創(chuàng)新。

2 濕、瘴、癘邪源流合論

通過(guò)對(duì)三種邪氣概念的考察,可以發(fā)現(xiàn):濕邪作為六淫之一,是以季節(jié)、氣候立名;瘴氣是以地域立名;癘氣是以傳染性、致病特異性立名。這三種邪氣定義的角度不同,其內(nèi)涵有很大程度的交叉性。濕邪并非嚴(yán)格限制在特定季節(jié),瘴氣本屬濕邪;瘴氣在地域上的限制也并非絕對(duì);癘氣的提出與瘴氣關(guān)系密切。濕、瘴、癘邪的源流可以在相互印證中得到澄清。

2.1 瘴氣是特定地域下的濕邪

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中六淫起源與運(yùn)氣學(xué)說(shuō)密不可分,濕邪最初雖然是從季節(jié)、氣候定義,但這并不是絕對(duì)的,濕邪也具備明顯的地域特征?！端貑?wèn)·異法方宜論篇》曰“南方者,天地之所長(zhǎng)養(yǎng),陽(yáng)之所盛之處也。其地下,水土弱,霧露之所聚也”。南方多濕,瘴氣本具濕性,這已為歷代醫(yī)家公認(rèn)[19]?！妒?jì)總錄纂要》曰“冬令蟄蟲不伏藏,寒熱之毒蘊(yùn)積不散,霧露之氣易以傷人。此岐伯所謂南方地下水土弱。蓋霧露之所聚也,故瘴氣獨(dú)盛于廣南”[11]159。自然界中,嶺南山嶂阻隔,霧氣彌漫,聚而不散,與濕黏膩之象相符。所謂“瘴氣”,以成因而言曰“障”,以區(qū)域而言曰“嶂”,以病邪而言曰“瘴”,以本質(zhì)而言曰“濕”。瘴氣的概念看似獨(dú)立于六淫,是因?yàn)樗鼜牡赜虻慕嵌榷x,其實(shí)質(zhì)并不能脫離六淫之濕。瘴氣具傳染性,隨呼吸而入,這一點(diǎn)是以往六淫所不能解釋的。清代溫病學(xué)派醫(yī)家則補(bǔ)充了濕邪可以從口鼻而入,吳鞠通曰“吸受穢濕,三焦分布”[20]。丹波元簡(jiǎn)明確提出“瘴即溫濕之氣。特以南方嶺嶂之地,此氣最為酷烈,故謂之瘴氣”[21]。

2.2 “癘氣”的提出系受瘴氣的啟發(fā)

瘴氣、癘氣是獨(dú)立于六淫體系之外的特殊邪氣,所不同者,瘴氣流行于嶺南,癘氣則各地皆可。事實(shí)上,吳又可提出癘氣這一特殊邪氣概念時(shí),極有可能是受瘴氣的啟發(fā)[22]。在明末瘟疫流行期間,稍早于吳又可,有醫(yī)家鄭全望率先在江浙一帶使用瘴瘧治法治療瘟疫,療效顯著[23]。他在《瘴瘧指南》中提出“天氣流轉(zhuǎn),山澤通之,以時(shí)驗(yàn)變,以人驗(yàn)時(shí)。奧氣不藏,時(shí)之變也,物直槎夭,人直疾病。山川不必同,而氣至則行之矣”[24]2。鄭全望最初接觸《嶺南衛(wèi)生方》時(shí),也認(rèn)為該書僅適用于嶺南一帶,后來(lái)在面對(duì)江浙一帶的瘟疫時(shí),認(rèn)識(shí)到這種瘟疫與嶺南瘴瘧在癥狀、治療上高度一致。鄭全望認(rèn)為,瘴氣雖然從地域角度定義,但不應(yīng)機(jī)械,在氣候反常時(shí)瘴氣可流行到全國(guó)各地,“曰北方傷寒病多、南方瘴瘧病多則可,若曰北方無(wú)瘴瘧、南方無(wú)傷寒,則不可。蓋天道無(wú)常,假令北方暑熱過(guò)多,秋時(shí)暴熱數(shù)日,北人感此氣,亦多病瘴”[24]9。同為江浙人,吳又可所提出的“癘氣”正是突破嶺南地域限制的“瘴氣”。他描述當(dāng)時(shí)瘟疫的癥狀為“先憎寒而后發(fā)熱,日后但熱而無(wú)憎寒也。初得之二三日,其脈不浮不沉而數(shù),晝夜發(fā)熱,日晡益甚,頭疼身痛”[18]21,與鄭全望所論瘴瘧極為接近。他率先提出癘氣所入的病位是膜原,但《素問(wèn)·瘧論篇》中已提到“邪氣內(nèi)薄于五臟,橫連募原”。他制定瘟疫主方達(dá)原飲,其中諸藥盡是瘴瘧常用之品。檳榔尤是嶺南瘴瘧之專藥,鄭全望曰“嶺表之俗,多食檳榔,蓋謂瘴瘧之作,率由飲食過(guò)度,氣痞痰結(jié),而檳榔最能下氣消食去痰”[24]31。李時(shí)珍曰“草果與知母同用,治瘴瘧寒熱,取其一陰一陽(yáng),無(wú)偏勝之害,蓋草果治太陰獨(dú)勝之寒,知母治陽(yáng)明獨(dú)勝之火也”[25]。鄭全望治瘴瘧主方為不換金正氣散加草果,與達(dá)原飲較相似,這些都表明了瘴氣與癘氣內(nèi)涵上一脈相承的關(guān)系。吳又可認(rèn)為,特定癘氣引發(fā)特定瘟疫,癘氣“種種不一”[18]214,瘴氣是一種癘氣,而癘氣則不盡是瘴氣,但在他提出“癘氣”概念時(shí),很可能是受同時(shí)代、同地區(qū)鄭全望的啟發(fā),他所面對(duì)的癘氣與瘴氣性質(zhì)基本一致。

2.3 吳又可面對(duì)的瘟疫是濕疫

吳又可所論癘氣與瘴氣接近,瘴氣性質(zhì)屬濕,但如果說(shuō)癘氣的性質(zhì)也屬濕,這本身就與吳又可的理論相沖突。吳又可強(qiáng)調(diào),疫癘不是由六淫引起,而是由特殊的癘氣導(dǎo)致。吳又可拋開(kāi)六淫而另創(chuàng)癘氣說(shuō),其合理之處在于,六淫不足以解釋瘟疫的強(qiáng)傳染性,不足以解釋“眾人之病相同”[18]215。尤為重要的是,既往中醫(yī)理論中六淫是從表而犯,需用汗法外解,而當(dāng)時(shí)瘟疫若使用汗法,往往加重以至于死亡。因此,吳又可提出全新的“癘氣”概念,強(qiáng)力抨擊傳統(tǒng)六淫致疫的觀點(diǎn)。

但其也有不合理的地方,癘氣致病與六淫致病并非矛盾。癘氣與六淫定義角度不同,在討論瘟疫病因時(shí)癘氣說(shuō)更為合理,但討論治法時(shí)六淫說(shuō)卻無(wú)法被拋卻,因?yàn)橹嗅t(yī)對(duì)六淫的判斷并非拘泥于具體的感邪過(guò)程,而是基于身體的表達(dá),即所謂“因發(fā)知受”。錢潢曰“外邪之感,受本難知,發(fā)則可辨,因發(fā)知受”[26]。從“因發(fā)知受”的角度看,吳又可描述瘟疫的癥狀為頭痛、憎寒壯熱、胸膈痞悶,舌象以積粉苔為特征,這都是濕邪之象。從用藥的角度看,達(dá)原飲是以辟穢化濁、宣通氣機(jī)為主,也符合濕邪治法。因此,在清代溫病學(xué)派看來(lái),吳又可所面對(duì)的瘟疫為濕溫,呂震名曰“(吳又可)論中所指三陽(yáng)表證,而兼胸膈痞悶,心下脹滿……舌胎滿布如積粉而渴者,此確是今之濕溫病”[27]。癘氣多種多樣,不盡屬濕,但導(dǎo)致明末瘟疫的特定癘氣確屬濕濁,濕可致疫,前人早有“濕疫”的說(shuō)法[28],吳又可顯然忽視了這一點(diǎn)。如果要將癘氣與六淫完全割裂,則中醫(yī)治法全無(wú)著落。吳又可借用瘴氣治法創(chuàng)制達(dá)原飲,但達(dá)原飲并非專解癘氣之藥,而是化濕辟穢之劑。從起源上看,癘氣與濕邪具備相通性。

3 濕、瘴、癘邪治法匯通

濕、瘴、癘邪源流相通,治法也具有一致性,明清瘟疫、濕溫治法都是對(duì)瘴氣治法的借鑒。在《金匱要略》中,濕邪系從肌表而犯,主要治法是發(fā)微汗,主方是麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯,“發(fā)其汗,汗大出者,但風(fēng)氣去,濕氣在,是故不愈也。若治風(fēng)濕者發(fā)其汗,但微微似欲出汗者,風(fēng)濕俱去也”。朱丹溪將濕邪病位分表里,指出“外濕宜表散,內(nèi)濕宜淡滲”[1]96。淡滲的治法通用于各類濕邪致病,《后漢書》記載馬援進(jìn)軍嶺南時(shí)即以薏苡仁避瘴[29]。發(fā)汗表散的治法在清代溫病學(xué)派看來(lái)則是大忌,他們治療濕邪常用芳香化濕、宣暢氣機(jī)之法。在溫病學(xué)派與前人治濕法之間,起銜接作用的是瘴氣治法。芳香化濕法其實(shí)是在前人面對(duì)瘴氣時(shí)總結(jié)出的,其代表是不換金正氣散、藿香正氣散。這二方首見(jiàn)于《太平惠民和劑局方》,雖歸屬于傷寒方,其所謂“治四時(shí)傷寒”[30]21顯然屬?gòu)V義,真正治療的是條文中所言“瘴疫時(shí)氣”“山嵐瘴氣”[30]21-22。《嶺南衛(wèi)生方》在不換金正氣散中加草果,作為治瘴氣之首選方,認(rèn)為“凡過(guò)嶺南,此藥不可缺”[9]36。在嶺南“晨興盥漱后,先服平胃散,間或投以不換金正氣散”[9]11-12,可作為預(yù)防之法。清代吳鞠通辨治濕溫時(shí),創(chuàng)制五首加減正氣散,這正是對(duì)瘴氣治法的發(fā)揚(yáng)。濕邪可以作為瘴氣內(nèi)涵的解讀,治瘴諸方又反哺了清代濕溫病治法的形成。

吳又可治瘟疫創(chuàng)達(dá)原飲,該方與既往治瘟疫方相比可謂別開(kāi)生面,但這并非完全是吳又可自出心裁,其組方亦有所本。宋代《圣濟(jì)總錄》記載有常山散,“治瘴瘧寒熱往來(lái),二三日一發(fā)”[11]162。該方由常山、厚樸、檳榔、草豆蔻、烏梅、甘草組成,在當(dāng)時(shí)草豆蔻與草果存在混用的情況[31],所以達(dá)原飲三味主藥草果、檳榔、厚樸已盡在常山散中。吳又可在達(dá)原飲方下自評(píng)“檳榔能消能磨,除伏邪,為疏利之藥,又除嶺南瘴氣”[18]21,其制方所本可見(jiàn)一斑。其所以不用常山者,以常山為涌吐之藥,針對(duì)有形的痰食,而當(dāng)時(shí)瘟疫為無(wú)形濕邪伏于膜原,涌吐并不能予其出路。又因當(dāng)時(shí)瘟疫熱象突出,吳又可用知母、黃芩、白芍清熱滋陰和血,用甘草和中,且言此四味“不過(guò)調(diào)和之劑”“非拔病之藥”[18]21,可見(jiàn)化濕除瘴法才是吳又可治瘟疫的關(guān)鍵。與正氣散類方相比,達(dá)原飲所治之濕更為凝滯,更易化熱,更為嚴(yán)重,后人稱之為“濕熱穢濁”之邪,尋常的芳化藥已無(wú)法撼動(dòng),吳又可用檳榔、草果破結(jié)之品,使盤踞之濕邪速離膜原,這既是對(duì)瘴氣治法的借鑒發(fā)揚(yáng),也是對(duì)濕邪治法的一大創(chuàng)新。

4 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)代外感病因被分為六淫和癘氣兩類,二者關(guān)系往往被忽略。如果單純將六淫作為普通外感的病因,將癘氣作為瘟疫的病因,這不但不符合臨床實(shí)際,還會(huì)割裂完整的中醫(yī)外感病理論。濕邪、瘴氣、癘氣源流相通,瘴必屬濕,濕不必為瘴;濕可致疫,癘氣不盡屬濕;瘴可致疫,疫癘治法也可借鑒瘴氣治法。在中醫(yī)外感病因中,從六淫到瘴氣、癘氣是歷史的發(fā)展。地域性造就了瘴氣概念,傳染性、致病特異性造就了癘氣概念;同時(shí),癘氣致病與六淫致病并不對(duì)立,從瘴氣、癘氣回歸六淫也是歷史的必然?！耙虬l(fā)知受”是中醫(yī)判斷邪氣性質(zhì)、擬定治法的依據(jù)。吳又可認(rèn)識(shí)到癘氣的物質(zhì)性,希望尋找專解癘氣之藥,這種思路與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究病原體相吻合。但即便在現(xiàn)代科技下,尋找特效藥也并非易事。根據(jù)對(duì)癘氣相關(guān)源流的梳理,可以判定吳又可所面對(duì)的瘟疫性質(zhì);根據(jù)“因發(fā)知受”原則,可以將六淫說(shuō)與癘氣說(shuō)統(tǒng)一起來(lái)。吳又可面對(duì)的瘟疫是濕疫,其治法是對(duì)瘴氣治法的借鑒,“疫氣多濕”,由濕邪造成的瘟疫歷來(lái)不少。合考濕、瘴、癘邪,才能將三者治法匯通,為今天論治濕疫提供新的啟示。