腰方肌阻滯用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究新進展

楊 娜 朱海娟 余駿馬

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是骨科較常見的手術(shù)類型，術(shù)后患者可早期下床活動，降低了下肢深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生風險。THA術(shù)后鎮(zhèn)痛涉及多種神經(jīng)，單一的神經(jīng)阻滯難以獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果，目前尚缺乏治療THA術(shù)后疼痛的最佳鎮(zhèn)痛方案。腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）可為THA患者提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且不會發(fā)生嚴重并發(fā)癥，已在臨床上得以廣泛應(yīng)用[1］。本文綜述了QLB的研究新進展，包括QLB相關(guān)的解剖基礎(chǔ)和作用機制、QLB的創(chuàng)新點，以及QLB用于THA術(shù)后鎮(zhèn)痛的可行性，并探討了術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量和認知功能，以期為未來臨床工作提供研究目標和方向。

1 QLB的解剖基礎(chǔ)和作用機制

由于髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，分布神經(jīng)眾多，THA術(shù)中對下肢運動功能的保護至關(guān)重要，然而患者術(shù)后往往存在中至重度疼痛，THA術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳阻滯區(qū)域尚未達成普遍共識，尋找安全、有效的區(qū)域阻滯方法是關(guān)鍵。QLB是一種相對較新的軀干筋膜間平面區(qū)域阻滯技術(shù)，由Blanco[2］于2007年首次提出，是腹橫肌阻滯的延續(xù)和創(chuàng)新。根據(jù)局部麻醉藥的注射位點，QLB分為4種類型：外側(cè)QLB（QLB1）、后路QLB（QLB2）、前路QLB（QLB3）、肌內(nèi)QLB（QLB4）[3］。腰方肌包裹在胸腰段中前筋膜之間，該筋膜內(nèi)側(cè)與腰大肌筋膜相通，外側(cè)與腹橫肌筋膜相通[4］。胸腰筋膜是一種由融合的腱膜與筋膜層組成的復(fù)雜管狀薄板，包裹著從胸部延伸至腰椎的背部肌肉，為局部麻醉藥向顱尾背側(cè)方向擴散提供了解剖平面。腰方肌的背內(nèi)側(cè)和前方分別為豎脊肌和腰大肌，在超聲下三者呈“三葉草征”結(jié)構(gòu)[5］，利用此特征可以判斷進針位置。

目前對不同QLB的鎮(zhèn)痛機制仍知之甚少[3］。研究[6］發(fā)現(xiàn)，QLB3中局部麻醉藥通過橫膈膜的內(nèi)側(cè)和外側(cè)弓狀韌帶向胸椎旁間隙的頭向擴散，阻滯范圍為T12至L3，發(fā)揮類似于腰叢神經(jīng)阻滯的效果。多項尸體研究描述了QLB3后的各種注射擴散方式，Carline等[7］的研究結(jié)果表明，在L3至L4間隙行QLB3，注射染料可通過胸腰筋膜擴散到胸椎旁間隙和肋間間隙，包圍軀體神經(jīng)和胸交感神經(jīng)，并持續(xù)擴散到L1至L3神經(jīng)根；Adhikary等[8］也描述了類似的擴散方式。此外，一些尸體研究觀察到了不同的擴散情況。Sondekoppam等[9］研究發(fā)現(xiàn)，QLB3期間于L3水平處注射的染料在胸椎旁間隙擴散，但沒有擴散到其他平面；Dam等[6］研究發(fā)現(xiàn)，胸椎旁間隙染料擴散包含T9至T10的軀體神經(jīng)和胸交感神經(jīng)，但腰叢、股神經(jīng)或腰交感神經(jīng)均未見染色。關(guān)于QLB2的可能作用機制更具爭議。有研究[10］發(fā)現(xiàn)，QLB2與注射液沿著側(cè)腹壁和后腹壁擴散有關(guān)。近年的研究[11］結(jié)果表明，QLB2后，腰方肌周圍多個位置可見局部麻醉藥，這些筋膜間平面阻滯的局部麻醉藥擴散范圍可能主要取決于組織順應(yīng)性，具有個體化差異，而與胸腰筋膜間平面內(nèi)的精確針尖位置無關(guān)。QLB1注射液可擴散至腹橫肌平面，產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛范圍為T8至L1[6］。對于QLB4，臨床工作發(fā)現(xiàn)將局部麻醉藥注入腰方肌的阻滯范圍有限，現(xiàn)有的研究證據(jù)甚少[12］。盡管尸體研究記錄了染料的分布，但是在機體中局部麻醉藥的擴散方式可能有所不同。術(shù)中切口部位的組織和肌肉分離也會影響局部麻醉藥的分布，且隨著時間的推移，局部麻醉藥的實際擴散范圍并不僅局限于術(shù)中MRI追蹤到的區(qū)域。但可以確定的是，QLB時，在橫隔筋膜后方，局部麻醉藥可從注射部位通過內(nèi)外側(cè)弓狀韌帶擴散至下胸腰椎旁間隙，局部麻醉藥的有效和持續(xù)傳播取決于橫隔筋膜的完整性[13］。

2 QLB的創(chuàng)新點

QLB是一種筋膜間平面區(qū)域阻滯，在阿片類藥物泛濫的時代，QLB既可減少阿片類藥物使用量，又可增強對THA患者的鎮(zhèn)痛作用，從而有效地控制疼痛，還可在THA術(shù)后加速物理恢復(fù)治療期間保留的下肢肌力，有利于康復(fù)鍛煉[1］。毋庸置疑，使用阿片類藥物節(jié)儉策略可有效減少阿片類藥物相關(guān)的術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、瘙癢等不良反應(yīng)。相較于腰叢神經(jīng)、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯等方式，QLB因為遠離神經(jīng)而降低了神經(jīng)損傷的發(fā)生風險，且針插入的終點更淺，QLB由于解剖部位遠離神經(jīng)和血管，降低了神經(jīng)和血管損傷的風險，側(cè)向進針也降低了注射液向神經(jīng)軸擴散的發(fā)生風險，延緩了局部麻醉藥的吸收，從而延長了阻滯作用時間[14］。同時QLB易實施，這一優(yōu)勢在因疼痛或外傷不能配合擺放體位的患者中得以體現(xiàn)。THA的主要區(qū)域麻醉技術(shù)包括腰叢神經(jīng)阻滯、腰段硬膜外阻滯、股神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯、髂筋膜阻滯、囊周神經(jīng)群阻滯和閉孔神經(jīng)阻滯，但上述阻滯方式均與下肢無力有關(guān)，可能干擾物理恢復(fù)治療或增加跌倒風險。部分病例報告和研究報道QLB后無下肢無力事件發(fā)生[15-16］，但也有研究發(fā)現(xiàn)QLB3后有股四頭肌運動無力的情況發(fā)生[17］，但QLB3導(dǎo)致股四頭肌無力的概率低于腰叢神經(jīng)阻滯和股神經(jīng)阻滯[18-19］。由于解剖原因，單個區(qū)域阻滯無法覆蓋THA術(shù)后全部疼痛范圍，但QLB比股神經(jīng)阻滯、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯等的覆蓋范圍廣。此外，連續(xù)QLB可以降低導(dǎo)管脫落和局部感染的發(fā)生風險[20］。

3 QLB的臨床應(yīng)用

3.1 治療術(shù)后疼痛 THA術(shù)后疼痛管理至關(guān)重要，無效的疼痛控制會導(dǎo)致許多術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，如靜脈血栓形成、冠狀動脈缺血、心肌梗死和肺炎，影響術(shù)后轉(zhuǎn)歸[21］。有研究結(jié)果表明，QLB可有效控制THA術(shù)后疼痛[1］；聯(lián)合使用羅哌卡因和地塞米松進行QLB3可顯著降低THA患者術(shù)后48 h內(nèi)靜止和運動時的疼痛強度[22］；Kim等[23］的回顧性隊列研究得出了同樣的結(jié)果，且術(shù)后48 h內(nèi)阿片類藥物總使用量顯著減少。單次髂上QLB3可阻斷腰骶神經(jīng)叢，為THA患者術(shù)后提供有效鎮(zhèn)痛[24］。QLB3聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯可降低THA患者疼痛評分并減少阿片類藥物用量，從而獲得更佳的鎮(zhèn)痛效果[25］。

QLB需要與其他區(qū)域阻滯技術(shù)進行比較，以評估其在臨床應(yīng)用中的替代性。研究[26］結(jié)果表明，連續(xù)經(jīng)肌肉QLB可作為腰叢神經(jīng)阻滯的替代物。Adhikary等[27］發(fā)現(xiàn)在擇期行THA的患者中，QLB與腰叢神經(jīng)阻滯所產(chǎn)生的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相似，且兩組間術(shù)后48 h內(nèi)阿片類藥物用量或靜息疼痛評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。然而，腰叢神經(jīng)阻滯是一種深部阻滯，有時需要神經(jīng)刺激器引發(fā)肌肉收縮來判斷正確的位置，且耗時長；同時阻滯過程中發(fā)生雙側(cè)、鞘內(nèi)阻滯及術(shù)后嚴重肌無力的風險較高，技術(shù)困難及嚴重并發(fā)癥限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。Parras等[28］研究發(fā)現(xiàn)，與股神經(jīng)阻滯和腹橫肌阻滯相比，單次QLB1具有更好的鎮(zhèn)痛效果。然而，關(guān)于髂筋膜阻滯的研究結(jié)論大不相同，有研究[29］結(jié)果表明，髂筋膜阻滯無法改善髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，反而會導(dǎo)致股四頭肌無力，從而導(dǎo)致跌倒風險增加和康復(fù)延遲。而一項薈萃分析結(jié)果表明，髂筋膜阻滯能顯著減輕THA患者的術(shù)后疼痛[30］。目前，比較髂筋膜阻滯與QLB治療THA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的隨機對照試驗較少。Xia等[31］研究發(fā)現(xiàn)，THA患者行QLB3聯(lián)合髂筋膜阻滯的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨髂筋膜阻滯；楊程杰等[32］通過比較髂筋膜阻滯、QLB、非神經(jīng)阻滯3種鎮(zhèn)痛方式在THA中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)QLB較髂筋膜阻滯的鎮(zhèn)痛效果更佳。

局部浸潤鎮(zhèn)痛（local infiltration analgesia，LIA）可最大限度地保持下肢肌力，并且不會干擾術(shù)后功能鍛煉[33］。然而，在一些接受LIA的THA患者中發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛能夠持續(xù)數(shù)天，表明LIA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較差[34-35］。近年研究[14］發(fā)現(xiàn)，QLB3聯(lián)合LIA能夠減輕THA患者術(shù)后疼痛并提高療效，支持將QLB3作為主要術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，以促進THA術(shù)后患者的恢復(fù)。囊周神經(jīng)群阻滯同樣是一種新型的筋膜間平面阻滯，其缺點是不能作為THA患者唯一的麻醉技術(shù)。囊周神經(jīng)群阻滯聯(lián)合QLB可為全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者提供更好的鎮(zhèn)痛效果[36］，但還需更多的研究探索囊周神經(jīng)群阻滯范圍，以及進一步明確兩者聯(lián)合治療THA患者術(shù)后疼痛效果。

為了在THA后提供完全的局部鎮(zhèn)痛，需要阻滯腰叢和骶叢神經(jīng)分支，但目前尚無一種技術(shù)可以實現(xiàn)這一設(shè)想。QLB范圍盡可能地覆蓋了THA術(shù)后疼痛區(qū)域，且由于鎮(zhèn)痛效果佳和臨床應(yīng)用廣泛，正迅速成為一種流行的選擇，但單次神經(jīng)阻滯無法達到最佳鎮(zhèn)痛效果，因此聯(lián)合阻滯是一個優(yōu)化措施。一方面，聯(lián)合阻滯可以擴大阻滯范圍，避免使用會產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥的技術(shù)，提供更佳的鎮(zhèn)痛效果；另一方面，減少了單個部位局部麻醉藥的劑量，降低了局部麻醉藥的中毒風險。目前在臨床廣泛推廣QLB還面臨以下問題：①局部麻醉藥在胸腰椎筋膜間擴散時可能會逐漸消散，作用于神經(jīng)的局部麻醉藥體積和濃度都低于設(shè)定值，將尸體研究結(jié)果運用到臨床中可能會產(chǎn)生偏差，仍需更多的研究加以證明；②佐劑可以延長局部麻醉藥的作用時間，但用于患者的最恰當佐劑和局部麻醉藥暫無統(tǒng)一標準，此外，低濃度局部麻醉藥可以阻滯感覺神經(jīng)，但對運動神經(jīng)沒有阻滯作用或作用有限，十分有必要探索保證運動功能的局部麻醉藥的劑量和濃度閾值；③每種阻滯方式可能出現(xiàn)不同的結(jié)果，未來需要根據(jù)手術(shù)操作進行QLB對比或聯(lián)合其他神經(jīng)阻滯治療THA術(shù)后疼痛的大規(guī)模研究，尤其是新型神經(jīng)阻滯技術(shù)，以確定治療THA術(shù)后疼痛的最佳技術(shù)，實現(xiàn)THA后完全局部鎮(zhèn)痛。

3.2 術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量與認知功能 術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量更能反映THA患者術(shù)后狀態(tài)，因為接受THA多為老年患者，常合并多種全身性疾病，身體耐受能力下降，術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評估對老年患者更有意義。另外，老年患者容易發(fā)生術(shù)后譫妄，認知功能深受影響。劉超等[37］對QLB影響THA術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的研究結(jié)果顯示，與對照組相比，QLB組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評分顯著提高。Kikuchi等[38］報道QLB3有利于THA患者術(shù)后早期運動恢復(fù)，提高了患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。燕雯娟等[39］的研究結(jié)果顯示，QLB應(yīng)用于THA可改善老年患者術(shù)后認知功能。目前，關(guān)于QLB影響THA患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量和認知功能的研究很少，現(xiàn)有數(shù)據(jù)缺乏說服力，在尋找治療THA術(shù)后最佳鎮(zhèn)痛方式的過程中，應(yīng)結(jié)合最新的研究成果大力開展術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量和認知功能的研究。

4 結(jié) 語

QLB在THA中的應(yīng)用越來越多，其鎮(zhèn)痛效果確切，操作簡便，可替代其他不良反應(yīng)多的區(qū)域阻滯方式。闡明QLB對THA術(shù)后鎮(zhèn)痛的機制、優(yōu)化QLB，從而確定THA的最佳鎮(zhèn)痛方案，以及進一步研究QLB對THA術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量和認知功能的影響，是未來工作的目標和研究方向。