不同清洗消毒方式對消化內(nèi)鏡副送水管道的消毒效果與效率的對比研究

胡宗益，楊懷潔，李 瑾，劉青萌，范秀晶，張曉清，吳小杰

內(nèi)鏡技術(shù)是當(dāng)前各類消化道疾病的主要診療手段[1]。2008 年帶副送水功能的消化內(nèi)鏡引入中國內(nèi)地后，內(nèi)鏡技術(shù)得到了質(zhì)的飛越，從傳統(tǒng)的息肉切除到內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)、隧道技術(shù)等幾乎覆蓋了整個(gè)消化內(nèi)鏡手術(shù)領(lǐng)域。具有副送水管道的消化內(nèi)鏡顯著提高手術(shù)視野的清晰度，大大節(jié)約手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)成功率，并降低手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，因此該內(nèi)鏡是消化內(nèi)鏡領(lǐng)域必不可少的組成部分。由于副送水管道較長（胃鏡2.5 m，腸鏡2.8 m）且狹窄，管道內(nèi)部易被細(xì)菌污染并形成生物膜，消毒不當(dāng)極易造成多種病原體的交叉感染[2]。 有研究者通過對內(nèi)鏡副送水管道的微生物采樣培養(yǎng)， 證實(shí)副送水管道消毒后仍有銅綠假單胞菌存在[3]。對于常規(guī)使用后的內(nèi)鏡清洗消毒后（副送水管道未沖洗消毒）做細(xì)菌培養(yǎng)，提示副送水管道和鉗子管道的沖洗消毒同等重要，消化內(nèi)鏡副送水管道不徹底沖洗及消毒存在巨大的風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床上尚無符合廠家要求的副送水管全管道灌流器（副送水管腔壓力值限定）， 大部分內(nèi)鏡室采用的消毒方式為內(nèi)鏡廠家建議使用注射器連接副送水管進(jìn)行管道沖洗。檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫有關(guān)消化內(nèi)鏡副送水管道的清洗消毒研究不多，且當(dāng)前對于副送水管道的消毒必要性未有充分認(rèn)識(shí)，對于消毒內(nèi)鏡副送水管道的處理和消毒方式存在著巨大的感染風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)鏡機(jī)構(gòu)對副送水管道消毒亟需加強(qiáng)。 基于此，筆者設(shè)計(jì)了一種內(nèi)鏡副送水管道沖洗消毒用灌流裝置（專利：2020216972485，一種內(nèi)鏡附送水管道沖洗消毒用灌流裝置）， 并在臨床應(yīng)用對比不同清洗方法的消毒效果和工作效率。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

1.1.1 實(shí)驗(yàn)內(nèi)鏡

收集使用后按標(biāo)準(zhǔn)流程清洗消毒的消化內(nèi)鏡9條，副送水內(nèi)鏡，其中奧林巴斯系列內(nèi)鏡5 條，賓得系列內(nèi)鏡4 條。隨機(jī)分為3 組，即常規(guī)沖洗組、改良灌注組、空白對照組，每組3 條。 使用內(nèi)鏡90 次，沖洗90次，即每組取樣30 次。

1.1.2 主要試劑

歐替克過氧乙酸復(fù)合消毒液， 配置比例為1 ∶30（30 mL 水中加原液1 mL）； 科倍潔全效多酶清洗液，配置比例為1 ∶200（1 L 水中加5 mL 原液）。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)鏡副送水管道沖洗消毒用灌流裝置設(shè)計(jì)

筆者研究團(tuán)隊(duì)自主研發(fā)的改進(jìn)灌流裝置（初洗后的內(nèi)鏡連接好各灌流管道，7 連接副送水管道，1 連接清洗槽接口，按下開始灌流，內(nèi)鏡即可進(jìn)行全管道清洗灌流）包括過濾器、主三通接頭、副送水管路清洗管[4]（圖1）。 過濾器的進(jìn)水口通過管道連接有自動(dòng)灌注接頭，過濾器的出水口通過管道與主三通接頭的進(jìn)水口連通，副送水管路清洗管的一端與主三通接頭的出水口連通，副送水管路清洗管的另一端固定有副送水管接頭，副送水接頭包括接頭本體和接頭帽，接頭本體為空心圓柱體，接頭本體的圓周外壁上設(shè)有外螺紋，接頭帽設(shè)有內(nèi)螺紋，接頭帽的端面設(shè)有通孔，內(nèi)鏡副送水管接口處的連接管伸入接頭帽的通孔后與副送水接頭固定連接，且內(nèi)鏡副送水管接口與接頭本體連通。

圖1 包括過濾器、主三通接頭、副送水管路清洗管的改進(jìn)灌流裝置Fig.1 Image of modified perfusion device containing percolator，T-junction and auxiliary water inlet device

1.2.2 消毒方法

常規(guī)沖洗組采用消化內(nèi)鏡廠家建議的30 mL 注射器連接原裝接頭沖洗消毒副送水管道進(jìn)行消毒。改良灌注組采用自主研發(fā)的改進(jìn)灌流清洗消毒副送水管道進(jìn)行消毒?？瞻讓φ战M采用未行消毒處理的內(nèi)鏡副送水管道進(jìn)行消毒。比較各組消毒時(shí)間及細(xì)菌檢出率。

1.2.3 采樣流程

消化內(nèi)鏡所采用常規(guī)消毒液（每次使用前均用廠家配送測試紙檢測濃度），以及清洗內(nèi)鏡用純水，送檢均為無細(xì)菌生長。內(nèi)鏡副送水管道采樣護(hù)士經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，雙人洗手后穿戴無菌手套嚴(yán)格按照規(guī)范采樣。 連接副送水管道后從外管注入中和劑10 mL，再注射空氣20 mL，排空副送水管道內(nèi)大部分殘留水分，收集中和劑后送檢。

1.2.4 細(xì)菌培養(yǎng)

3 組樣本根據(jù)GB15928—2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的檢查方法，取中和液0.2 mL 接種平皿，將15 ～20 mL 的熔化營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)液冷卻至40 ℃～45 ℃后，傾注于接種平皿。 后在36 ℃±1 ℃恒溫箱內(nèi)培養(yǎng)48 h。 計(jì)算公式：菌落總數(shù)（CFU） =m（CFU/平板）×50（式中：m為兩平行平板的平均菌落數(shù)）。對可疑致病菌菌落按照Microscan Walkaway-96 Plus 系統(tǒng)操作說明將菌落接種于樣板中進(jìn)行細(xì)菌類別鑒定并記錄檢測結(jié)果。 依據(jù)《WS507—2016 軟式內(nèi)鏡消毒技術(shù)規(guī)范》判斷，高水平消毒結(jié)果為菌落總數(shù)＜20 CFU/件為合格；滅菌效果為全部無菌生長[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件（IBM，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服從（或近似服從）正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示， 呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位間距）。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法， 計(jì)量資料采用Student’st檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α 值取雙側(cè)0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01 為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 清洗時(shí)間對比

常規(guī)沖洗組由于清洗數(shù)量、時(shí)間不可控，洗消一條內(nèi)鏡時(shí)間為（18.37±0.88）min。改良灌流組由于清洗消毒時(shí)間由計(jì)算機(jī)統(tǒng)一控制，洗滌時(shí)間為（15.00±0.00）min。兩組間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=7.083，P＜0.001）。

2.2 細(xì)菌檢測結(jié)果

常規(guī)沖洗組和改良灌流組均未檢出細(xì)菌。而空白對照組中有8 個(gè)標(biāo)本有細(xì)菌檢出（陽性率26.67%）。其中3 個(gè)標(biāo)本中檢出嗜麥芽窄食單胞菌 （分別為10萬CFU/件、3 000 CFU/件、200 CFU/件）、2 個(gè)檢出鮑曼不動(dòng)桿菌（分別為10 萬CFU/件、3 000 CFU/件）、2個(gè)檢出肺炎克雷伯菌 （為2 000 CFU/件、5 00 CFU/件）、1 個(gè)檢出大腸埃希菌（10 萬CFU/件）。 見表1。

表1 3 種不同洗滌方法所檢細(xì)菌陽性樣本數(shù)對比Tab.1 Comparison of bacteria number detected by 3 different washing methods

3 討論

3.1 對細(xì)菌檢出率影響的討論

筆者研究結(jié)果表明，未經(jīng)沖洗消毒的副送水管道細(xì)菌檢出率為26.67%，檢出細(xì)菌包括鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌及大腸埃希菌。 有研究證實(shí)鮑曼不動(dòng)桿菌極易形成耐藥，而一旦形成耐藥治療方案就會(huì)受限[6]。 實(shí)驗(yàn)檢出排列第二位的肺炎克雷伯是引起醫(yī)院感染的主要病原菌之一，占所有革蘭陰性桿菌院感20%以上，屬于條件致病菌，對于免疫力低下患者容易造成感染。近年來臨床已出現(xiàn)多重耐藥株[7]。 位列第三位的嗜麥芽窄食單胞菌也是醫(yī)院感染的主要條件致病菌之一，抵抗力低下及基礎(chǔ)病較重的患者為其易感人群，呼吸道為其易感部位。此外，嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類等廣譜抗菌藥物天然耐藥， 容易獲得外源性耐藥基因而致多重耐藥，故臨床治療較為困難，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。醫(yī)院感染嗜麥芽窄食單胞菌患者的病死率可高達(dá)21%～69%[8]。目前臨床上尚無副送水管道洗消不規(guī)范引起的醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)道， 但從筆者檢測的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果提示，該部位如果洗消不徹底，殘留的菌種如果傳播到患者體內(nèi)，可能引起院內(nèi)感染等嚴(yán)重后果。以上結(jié)果提示副送水管道和鉗子管道的沖洗消毒同等重要，消化內(nèi)鏡副送水管道不徹底沖洗及消毒存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。臨床中應(yīng)進(jìn)一步完善內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范，嚴(yán)防醫(yī)源性感染[9]?；诔Ｒ?guī)沖洗組及改良灌流組均未檢出細(xì)菌，因此在臨床工作之中副送水管道的沖洗必不可少。

3.2 對消毒時(shí)間影響的討論

消化內(nèi)鏡的清洗、消毒是確保手術(shù)有無并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是預(yù)防院感的重要環(huán)節(jié)。 如何做好內(nèi)鏡消毒、避免因消化內(nèi)鏡消毒不合格導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染的發(fā)生在整個(gè)醫(yī)院感染控制環(huán)節(jié)中尤為重要。目前在臨床工作中主要關(guān)注的是內(nèi)鏡鉗子管道的消毒，行業(yè)規(guī)范規(guī)定其洗消步驟為內(nèi)鏡專用毛刷 “刷洗-沖洗-刷洗”， 而消化內(nèi)鏡副送水管道是消化內(nèi)鏡的重要組成部分，也需要有效的洗消。臨床改進(jìn)后，可將流程規(guī)范化，更加節(jié)約時(shí)間，使得醫(yī)院的管理更加規(guī)范化，便于執(zhí)行。以某內(nèi)鏡中心為例，胃鏡、腸鏡總數(shù)15 條，每天做胃腸鏡的患者量為60 例， 每根內(nèi)鏡清洗消毒節(jié)省3 min，每天節(jié)省180 min，可以為更多患者提供更優(yōu)質(zhì)的內(nèi)鏡檢查服務(wù)（排除其他外在因素的影響下）。因此，雖然兩種方法均可有效清除管道細(xì)菌，但從節(jié)省人力的角度來看，改良灌流組優(yōu)于常規(guī)沖洗組。

3.3 內(nèi)鏡副送水管道改進(jìn)灌流裝置優(yōu)勢

奧林巴斯公司建議對副送水管道采用盛有30 mL消毒劑的注射器進(jìn)行沖洗，但毛刷清洗不適用，如有細(xì)菌負(fù)載則難以被徹底清除[3]。 有文獻(xiàn)報(bào)道在中國內(nèi)鏡診療實(shí)際工作中內(nèi)鏡數(shù)量有限和工作人員配備不足現(xiàn)象較嚴(yán)重，內(nèi)鏡設(shè)備及洗消設(shè)備投入不足，不能很好地滿足日益增長的內(nèi)鏡診療工作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過壓縮內(nèi)鏡清洗消毒時(shí)間，省略部分清洗消毒步驟來保證內(nèi)鏡的周轉(zhuǎn)，內(nèi)鏡處理往往不能做到嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行清洗和消毒，存在許多風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)[10～14]。 為此，筆者研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了消化內(nèi)鏡副送水管道全管道灌流裝置，配備了過濾裝置及減壓裝置，適合于臨床工作的開展，符合廠家建議要求，與目前市面上現(xiàn)有的管道沖洗方法相比，具有顯著的優(yōu)勢；避免了因?yàn)樗畨哼^高造成的副送水管道爆裂的問題，同時(shí)也降低了內(nèi)鏡管道的堵塞發(fā)生，節(jié)省了科室維修成本。 全管道灌流后的干燥也達(dá)到內(nèi)鏡儲(chǔ)存的要求。 監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，此裝置沖洗的副送水管道未培養(yǎng)出細(xì)菌，符合消毒要求。 同時(shí)，通過時(shí)間效率檢測，改進(jìn)灌流組耗時(shí)15 min，顯著低于常規(guī)沖洗組。

4 結(jié)論

副送水管道作為消化內(nèi)鏡必不可少的組成部分，其清洗消毒亟需得到重視。實(shí)驗(yàn)中設(shè)計(jì)的消化內(nèi)鏡副送水管道全管道灌流裝置，操作方便、節(jié)約護(hù)士的人力和操作時(shí)間、節(jié)省科室維修成本，加快了內(nèi)鏡的周轉(zhuǎn)率，解決了護(hù)士清洗工作中的消化內(nèi)鏡副送水管道清洗消毒執(zhí)行難、不規(guī)范的問題，方便在臨床中嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行副送水管道的清洗消毒，避免因副送水管道消毒不合格引起患者感染的風(fēng)險(xiǎn)。采用消化內(nèi)鏡副送水管道全管道灌流裝置，可以獲得可靠、高效的消毒效果，值得臨床應(yīng)用實(shí)踐。在今后的臨床工作中，筆者將進(jìn)一步在多個(gè)內(nèi)鏡中心推廣應(yīng)用， 展開大樣本調(diào)查，進(jìn)一步證實(shí)其臨床應(yīng)用價(jià)值，為循證護(hù)理提供依據(jù)。另外，在有效保證清除細(xì)菌數(shù)的同時(shí)，如何更加有效地減輕護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)、節(jié)約科室成本、提高經(jīng)濟(jì)效益也是人們進(jìn)一步努力的方向。