孕晚期三維超聲FLV 參數(shù)預(yù)測妊娠期糖尿病巨大兒的價(jià)值

姬亞妮，馮 蕾

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）指的是妊娠前不存在糖尿病，而在妊娠期間首次出現(xiàn)糖尿病。 近年來隨人們飲食習(xí)慣及生活方式改變，GDM 發(fā)生率逐漸增加[1，2]。 同時(shí)胎兒受高糖環(huán)境影響可能會(huì)造成營養(yǎng)過剩，導(dǎo)致體質(zhì)量明顯增加，因此巨大兒風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加，從而使難產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)概率增大，不僅導(dǎo)致孕婦軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)道撕裂，產(chǎn)后出血，還會(huì)使新生兒成年后糖尿病及細(xì)血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。 因此對于GDM 孕婦需密切監(jiān)測胎兒生長情況，及時(shí)對巨大兒進(jìn)行預(yù)測，有助于及時(shí)制定干預(yù)措施，減少巨大兒發(fā)生率。 常規(guī)二維超聲檢查測得頭圍（head circumference，HC）、雙頂徑（biparietal diameter，BPD）、腹圍（abdominal circumference，AC）、股骨長（femur length，F(xiàn)L）可對胎兒體質(zhì)量進(jìn)行預(yù)測，但常與出生體質(zhì)量存在一定偏差[4]。 研究指出，胎兒軟組織是新生兒體質(zhì)量的重要組成，而部分肢體體積（fractional limb volume，F(xiàn)LV） 為最近提出的三維超聲參數(shù)，其包括上臂中段50%體積（fractional arm volume，AVol）、 大腿中段50%體積（fractional thigh volume，TVol），且TVol、AVol 可立體反映軟組織輪廓情況，從而對胎兒生長情況進(jìn)行預(yù)測[5]。 目前已有相關(guān)研究[6]指出，產(chǎn)前測定TVol、AVol 值可對胎兒出生體質(zhì)量進(jìn)行估計(jì)， 但尚未有在孕晚期通過上述參數(shù)來預(yù)測GDM 巨大兒發(fā)生情況?；诖耍P者研究嘗試探究孕晚期三維超聲FLV 參數(shù)預(yù)測GDM 巨大兒的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018 年1 月至2021 年12 月在銅川市婦幼保健院規(guī)律產(chǎn)檢并住院分娩活產(chǎn)兒的GDM 孕婦239 例，年齡24 ～34 歲，平均年齡29.53 歲（標(biāo)準(zhǔn)差2.04 歲）；孕前身體質(zhì)量指數(shù)18.9 ～27.9 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)23.05 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差1.56 kg/m2）；孕周37 ～41 周，平均孕周39.06 周（標(biāo)準(zhǔn)差0.87 周）；病程3 ～5 個(gè)月，平均病程4.11 個(gè)月（標(biāo)準(zhǔn)差0.35 個(gè)月）；血糖值5.04 ～7.02 mmol/L， 平均血糖值5.40 mmol/L（標(biāo)準(zhǔn)差1.14 mmol/L）。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①符合GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，即經(jīng)葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（在5 min 內(nèi)空腹服完75 g 葡萄糖，分別檢測1 h 和2 h 血糖），空腹血糖≥5.1 mmol/L，餐后1 h血糖≥10 mmol/L，餐后2 h 血糖≥8.5 mmol/L，滿足任意一項(xiàng)即可確診；②單胎妊娠；③孕婦體健，無嗜酒、吸煙史；④產(chǎn)前檢查胎兒無畸形；⑤孕期產(chǎn)檢正常；⑥臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①羊水過少，肢體圖像質(zhì)量差；②精神異常、認(rèn)知功能障礙；③合并嚴(yán)重心血管疾病、重要器官功能障礙；④伴惡性腫瘤；⑤免疫、血液系統(tǒng)疾??；⑥因流產(chǎn)、死胎終止妊娠者。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查

所有孕婦均在孕晚期進(jìn)行超聲檢查，超聲診斷儀為美國GE 公司Voluson E8，RAB 4-8-D 容積探頭，探頭頻率為3.5 ～6.0 MHz。 檢查時(shí)取側(cè)臥位或平臥位，并囑咐平靜呼吸。 先實(shí)施二維超聲檢查， 測量HC、BPD、AC、FL；若由于母體腹壁較厚、羊水不多影響檢查時(shí)，需對儀器參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，以清楚查看宮內(nèi)胎兒情況；然后行三維超聲FLV 檢查，檢查時(shí)囑咐孕婦屏住呼吸，沿大腿、上臂長軸矢狀面掃查，放大圖像，對對比度、亮度進(jìn)行調(diào)整以增強(qiáng)軟組織邊界，采用顏色濾鏡使軟組織邊界增強(qiáng)，再額外對亮度和對比度實(shí)施伽馬曲線調(diào)整。獲取三維容積圖像（連續(xù)10 s），采用超聲診斷儀自帶“FLV 測量組件”，自動(dòng)將肢體中段50%徑向截為4 等距， 手繪出每一個(gè)截面肢體皮膚邊緣，自動(dòng)計(jì)算AVol、TVol，以上參數(shù)均測量3 次取平均值。

1.2.2 出生后監(jiān)測

在新生兒娩出4 h 內(nèi)測定出生體質(zhì)量，根據(jù)胎兒分娩情況分為巨大兒組和非巨大兒組。巨大兒標(biāo)準(zhǔn)為新生兒出生體質(zhì)量≥4 000 g。 在24 h 內(nèi)采用皮褶厚度計(jì)測得肱二頭肌、肱三頭肌、肩胛下方、髂骨上方皮褶厚度， 計(jì)算以上部位總和 （sum of skin fold thickness，SSFT）。

1.2.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組孕晚期孕婦臨床資料；②分析巨大兒的影響因素；③比較兩組新生兒SSFT；④分析超聲指標(biāo)（HC、BPD、AC、FL、AVol、TVol）與SSFT 的相關(guān)性；⑤FLV 參數(shù)對GDM 巨大兒的預(yù)測價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0 處理數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。 影響因素采用Logistic 回歸分析。 相關(guān)性采用Pearson 分析。預(yù)測價(jià)值采用受試者工作特性 （receiver operating characteristic，ROC）曲線，獲取曲線下面積（area under curve，AUC）、可信區(qū)間（confidence interval，CI）、靈敏度、特異度及cut-off 值，聯(lián)合預(yù)測實(shí)施Logistic 二元回歸擬合，返回預(yù)測概率Logit（P）作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01 為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

根據(jù)胎兒分娩情況分為巨大兒組（n=46）和非巨大兒組（n=193）。兩組孕晚期孕婦年齡、產(chǎn)次、孕次比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。巨大兒組孕晚期孕婦孕前身體質(zhì)量指數(shù)、增長體質(zhì)量、空腹血糖、HC、BPD、AC、FL、AVol、TVol 較非巨大兒組高（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組孕晚期孕婦臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data of pregnant women in the third trimester between 2 groups

2.2 影響巨大兒的危險(xiǎn)因素

以巨大兒發(fā)生情況為因變量，將表1 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，應(yīng)用Logistic 回歸模型分析，結(jié)果顯示將孕前身體質(zhì)量指數(shù)、增長體質(zhì)量、空腹血糖控制后，HC、BPD、AC、FL、AVol、TVol 升高為巨大兒發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。 見表2。

表2 巨大兒的影響因素Tab.2 Influencing factors of macrosomia

2.3 兩組新生兒SSFT 比較

巨大兒組SSFT 為（5.09±1.02）mm，非巨大兒組SSFT 為（4.24±0.93）mm。巨大兒組SSFT 較非巨大兒組高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.446，P＜0.001）。

2.4 超聲指標(biāo)與SSFT 的相關(guān)性

經(jīng)Pearson 相關(guān)分析，HC、BPD、AC、FL、AVol、TVol 與SSFT 呈正相關(guān)（r=0.532、0.587、0.501、0.548、0.785、0.801，P= 0.019、0.011、0.026、0.015、＜0.001、＜0.001）。

2.5 部分肢體體積參數(shù)對妊娠期糖尿病巨大兒的預(yù)測價(jià)值

以巨大兒組AVol、TVol 作為陽性樣本，以非巨大兒組AVol、TVol 作為陰性樣本， 繪制各指標(biāo)預(yù)測GDM 巨大兒發(fā)生的ROC 曲線。結(jié)果顯示，AVol、TVol預(yù)測GDM 巨大兒的AUC 分別為0.809、0.759， 應(yīng)用SPSS 軟件的聯(lián)合應(yīng)用ROC 理論模式，構(gòu)建各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測的ROC 模型，結(jié)果顯示，聯(lián)合預(yù)測AUC 最大為0.856。 見表3、圖1。

圖1 FLV 參數(shù)及聯(lián)合對GDM 巨大兒的預(yù)測價(jià)值ROC 曲線Fig. 1 ROC curves of predictive value of FLV parameters and combinations for GDM macrosomia

表3 FLV 參數(shù)及聯(lián)合對GDM 巨大兒的預(yù)測價(jià)值Tab.3 Predictive value of FLV parameters and combinations values for GDM macrosomia

3 討論

GDM 是造成巨大兒的危險(xiǎn)因素， 中國國內(nèi)相關(guān)調(diào)查指出，隨著人們生活水平提升、飲食習(xí)慣改變，超過13%GDM 孕婦會(huì)分娩巨大兒，甚至有報(bào)道指出發(fā)生概率可能高達(dá)35%[8，9]。 巨大兒不僅使分娩變得困難，還會(huì)對新生兒生長發(fā)育、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等產(chǎn)生持續(xù)影響[10]。 因此孕期通過相關(guān)指標(biāo)對巨大兒發(fā)生情況進(jìn)行預(yù)測，有助于及時(shí)為孕晚期保健工作提供一定依據(jù)。

近年來，隨著超聲技術(shù)發(fā)展，其在妊娠期相關(guān)疾病檢查中受到臨床重視。超聲檢查作為監(jiān)測胎兒生長發(fā)育的重要方式，可對胎兒進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，且操作簡單、無創(chuàng)、價(jià)格便宜、安全，產(chǎn)前超聲可在妊娠4 ～5 周查看孕囊情況，隨妊娠繼續(xù)，通過超聲檢查可獲取胚胎發(fā)育信息，從而預(yù)測、診斷多種疾病，包括巨大兒等生長異常類疾病[11]。 胎兒體質(zhì)量是反映胎兒宮內(nèi)發(fā)育的有效指標(biāo)，也是決定胎兒是否能順利分娩的重要因素，準(zhǔn)確預(yù)測胎兒體質(zhì)量，評估胎兒生長情況對其順利分娩有重要意義[12]。既往臨床通過宮高腹圍評估巨大兒，但這一方法易受羊水過多、肥胖等因素影響[13]。 近年來，臨床對于估測宮內(nèi)胎兒體質(zhì)量方面相關(guān)研究較多，多通過超聲檢查測定胎兒BPD、HC、AC等計(jì)算胎兒體質(zhì)量，從而降低不良醫(yī)療事件發(fā)生[14]。 但目前臨床多在分娩前1 周進(jìn)行檢測，雖可為臨床醫(yī)師選擇生產(chǎn)方式提供參考，但并不能早期識(shí)別巨大兒并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，減少巨大兒情況發(fā)生。 因此較早對巨大兒進(jìn)行預(yù)測，可為孕晚期保健工作提供依據(jù)。

有研究[15]指出，胎兒軟組織為胎兒體質(zhì)量重要組成部分，也是其能量儲(chǔ)備重要器官，通過評估胎兒軟組織情況不僅能反映胎兒體質(zhì)量， 還能反映營養(yǎng)狀況。 目前臨床常用超聲預(yù)測胎兒體質(zhì)量模型多通過FL、HC、BPD、AC 等二維參數(shù)進(jìn)行， 其主要依據(jù)胎兒骨骼發(fā)育情況對體質(zhì)量進(jìn)行評估，忽略了軟組織對體質(zhì)量的影響[16]。 Lee W 等[17]學(xué)者指出二維超聲參數(shù)預(yù)測體質(zhì)量模型與新生兒體質(zhì)量符合率低于50%，無法有效預(yù)測巨大兒。羅志群等[18]學(xué)者同樣指出二維超聲參數(shù)無法可靠預(yù)測新生兒肥胖程度。 Stirnemann J等[19]學(xué)者提出通過測定胎兒大腿、腹部皮下組織厚度及臀部外觀可評估胎兒軟組織，但這些數(shù)據(jù)受胎兒體位影響，重復(fù)性較差。 因此臨床需找尋一種評估胎兒軟組織情況的指標(biāo)，從而預(yù)測巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 FLV為新提出的三維容積超聲新參數(shù)，其包含肌肉、脂肪、部分骨骼的大腿、上臂中段50%體積，這一參數(shù)可立體反映胎兒肢體軟組織情況，進(jìn)而提高胎兒體質(zhì)量預(yù)估的準(zhǔn)確性，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)巨大兒[20]。 目前產(chǎn)前1 周通過FLV 參數(shù)預(yù)測胎兒體質(zhì)量相關(guān)報(bào)道較多， 且與出生后體質(zhì)量符合率較高[21]。 為此，筆者研究在孕晚期檢測相關(guān)超聲指標(biāo)，預(yù)測巨大兒的發(fā)生，從而進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，以減少分娩風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，巨大兒組孕晚期孕婦HC、BPD、AC、FL、AVol、TVol 較非巨大兒組孕晚期孕婦高，HC、BPD、AC、FL、AVol、TVol 升高為巨大兒發(fā)生的危險(xiǎn)因素， 由此說明在孕晚期對HC、BPD、AC、FL、AVol、TVol 等指標(biāo)進(jìn)行檢測可對巨大兒的發(fā)生作出一定預(yù)測。此外，SSFT 作為體脂量測量的重要指標(biāo)，可反映胎兒體質(zhì)量。 筆者研究通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)HC、BPD、AC、FL、AVol、TVol 與SSFT 呈正相關(guān)， 但AVol、TVol 與SSFT 的相關(guān)性明顯較HC、BPD、AC、FL 高，可見AVol、TVol 能更好地反映胎兒皮下脂肪情況，有助于巨大兒的預(yù)測。 且Moore GS 等[22]指出，AVol、TVol 與新生兒體脂量相關(guān)性較高， 而胎兒體脂量變化是一個(gè)緩慢過程， 這一過程可在第28周進(jìn)行評估，因此通過AVol、TVol 指標(biāo)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒脂肪蓄積情況，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，降低巨大兒發(fā)生率。

由于孕晚期AVol、TVol 與新生兒SSFT 具有良好的相關(guān)性， 說明孕晚期AVol、TVol 與出生后體質(zhì)量、體脂量密切相關(guān)。 由此推測可通過孕晚期AVol、TVol 指標(biāo)對巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測。 為驗(yàn)證這一觀點(diǎn)，筆者研究繪制AVol、TVol 預(yù)測GDM 巨大兒發(fā)生的ROC 曲線發(fā)現(xiàn)AVol、TVol 聯(lián)合預(yù)測GDM 巨大兒的AUC 值為0.856，對應(yīng)靈敏度為81.35%，特異度為76.09%，說明臨床可通過聯(lián)合AVol、TVol 指標(biāo)預(yù)測GDM 巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 從而實(shí)施針對性干預(yù)措施，減少巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述， 三維超聲FLV 參數(shù)能更好地反映胎兒皮下脂肪情況，通過孕晚期測量可對GDM 巨大兒情況進(jìn)行預(yù)測，從而為臨床實(shí)施針對性干預(yù)措施提供依據(jù)。