DRG醫(yī)保支付下公立醫(yī)院的績效核算設(shè)計

仇善力 王俊茹

一、前言

公立醫(yī)院績效管理有其特殊性，以往以收入為主要考核指標(biāo)的績效核算模式弊端日益凸顯，國內(nèi)一些醫(yī)院陸續(xù)開始選擇RBRVS 的績效核算模式。政策上，國家在近些年來持續(xù)推動DRG 醫(yī)保支付方式改革，對醫(yī)院管理和醫(yī)院績效產(chǎn)生了巨大影響，也需要對RBRVS 績效核算體系進行合理設(shè)計，使之既能適應(yīng)醫(yī)保改革的需要，又能適應(yīng)公立醫(yī)院發(fā)展的需要。

二、公立醫(yī)院進行績效改革的背景

公立醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)非常復(fù)雜，需要醫(yī)務(wù)人員非常高的技術(shù)水平和心理素質(zhì)。醫(yī)務(wù)人員的工作強度也相對高，勞動時間遠高于其他行業(yè)。以往與收入掛鉤的績效核算模式，既不能反映醫(yī)護人員的工作量，也不能反映他們的勞動強度、技術(shù)投入和風(fēng)險壓力，容易打擊醫(yī)護人員工作積極性，造成醫(yī)院人才流失。

公立醫(yī)院不同科室在操作難度、技術(shù)風(fēng)險、病例的嚴重度、臨床治療難度等方面存在差異，科室之間直接比較的結(jié)果缺乏說服力。比如，某些醫(yī)技科室對醫(yī)療設(shè)備的依賴程度高，而中醫(yī)科可能對醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗技術(shù)要求更高，那么按照以往與收入掛鉤的績效核算模式，這兩個科室之間直接比較，醫(yī)技科室收入更高、績效相對更高。但是這兩個科室之間直接比較的結(jié)果就難以讓人信服，不利于醫(yī)院長遠發(fā)展。

近年來，國家陸續(xù)發(fā)布政策文件，持續(xù)推動DRG 醫(yī)保支付方式改革。2022 年7月8 日，國家醫(yī)保局、財政部、國家稅務(wù)總局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于做好2022 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，要求完善醫(yī)保支付，扎實落實《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》。2020 年6月，國家醫(yī)保局公布了CHS-DRG 細分組方案，為規(guī)范各地DRG 分組工作提供了指導(dǎo)意見。2017 年6月20 日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，要求選擇部分地區(qū)、部分病種開展DRG付費試點，鼓勵按人頭、按床日等多種付費方式。隨著DRG 醫(yī)保支付方式改革的持續(xù)推進和普及，我國公立醫(yī)院原有與收入掛鉤的績效核算模式弊端日益凸顯，遠不能適應(yīng)發(fā)展的需要。因此，對現(xiàn)有的績效評價體系進行改革，是順應(yīng)DRG 醫(yī)保支付方式改革的必然選擇。

三、RBRVS 績效核算體系

近年來，以資源消耗為基礎(chǔ)的相對價值比率（Resource-based Relative Value Scale,RBRVS）績效核算方法引入我國，并在一些醫(yī)院得到應(yīng)用。RBRVS 是從時間、技術(shù)、風(fēng)險等方面量化醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，賦予醫(yī)務(wù)人員每一個操作程序一個相對價值[1]，并結(jié)合服務(wù)量、技術(shù)難度、操作風(fēng)險等指標(biāo)，考慮消耗的醫(yī)療成本，最后計算出每項醫(yī)療服務(wù)的績效金額。美國RBRVS 計算醫(yī)師績效薪酬主要是由專家判定每項醫(yī)療服務(wù)各因素的相對價值，再用總的相對價值乘以轉(zhuǎn)換因子得出績效金額。國內(nèi)在借鑒RBRVS 時，基本參照其計算方式，即績效金額=(RBRVS 點數(shù)×點單價－成本)×綜合考核指標(biāo)。

在RBRVS 績效考核體系下，每個診療項目都能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值、技術(shù)風(fēng)險等，與以往跟收入掛鉤的績效考核模式相比，有利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，進一步激發(fā)醫(yī)院發(fā)展活力。同時，RBRVS 績效核算模式不與收入掛鉤，讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)。總體來說，RBRVS 績效核算模式是既有助于堅持醫(yī)院的公益性目標(biāo)、實現(xiàn)社會價值，又有助于激發(fā)醫(yī)院發(fā)展活力、實現(xiàn)經(jīng)濟價值的行之有效的績效核算工具。

當(dāng)然，由于RBRVS 績效核算體系關(guān)注的是具體醫(yī)療項目所消耗的資源等，該核算模式無法反映醫(yī)院不同科室在操作難度、技術(shù)風(fēng)險、病例的嚴重度、臨床治療難度等方面的差異，科室之間直接比較的結(jié)果還缺乏一定說服力。另外，RBRVS 績效核算體系關(guān)注到了工作強度和技術(shù)難度，但無法反應(yīng)工作質(zhì)量[2]。因此，結(jié)合DRG 醫(yī)保支付方式改革的現(xiàn)狀，需要對RBRVS 績效核算體系進行合理設(shè)計，使之既能適應(yīng)醫(yī)保改革的需要，又能適應(yīng)公立醫(yī)院發(fā)展的需要。

四、DRG 支付含義

診斷相關(guān)疾病組（DRG），是利用病歷信息和分組工具，考慮疾病的診斷、治療方式、伴隨疾病并發(fā)癥、疾病嚴重復(fù)雜程度、資源消耗程度等，將疾病分為不同組。DRG醫(yī)保支付就是醫(yī)保機構(gòu)確定好不同病組的付費標(biāo)準，然后按患者分組和付費標(biāo)準向醫(yī)院支付費用。這個背后邏輯是，同一組的病例，在不同醫(yī)院的醫(yī)療成本和住院時間等應(yīng)該接近。這樣事先確定好一個分組的價格，就會壓縮醫(yī)院原有的利潤空間，驅(qū)使醫(yī)院不斷降低所消耗的成本。

在這個過程中，需要醫(yī)院著重關(guān)注DRG 的考核指標(biāo)。DRG 指標(biāo)主要從以下三個維度進行評價：服務(wù)能力、服務(wù)效率和質(zhì)量安全方面。DRG 組數(shù)、病例組合指數(shù)（CMI）是從服務(wù)能力維度分析，DRG 組數(shù)代表收治病例的覆蓋范圍，DRG 組數(shù)越多，代表提供的醫(yī)療服務(wù)能力越廣；CMI 代表收治病例的技術(shù)難度水平，CMI 值越高，代表收治病例的疾病危重程度及搶救診療難度越高。時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)是從效率維度分析，低風(fēng)險組死亡率可以反映醫(yī)療安全水平。

五、DRG 醫(yī)保支付對醫(yī)院的影響以及解決辦法

（一）DRG 醫(yī)保支付對醫(yī)院的影響

1.對醫(yī)院收入的影響

按照以往的付費方式，醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)可以收費，醫(yī)保按醫(yī)院付出的實際成本付費，醫(yī)院不會產(chǎn)生虧損。但是在DRG 付費方式下，醫(yī)保對某一個病組的付費標(biāo)準是確定好的，如果醫(yī)院的成本低于醫(yī)保固定標(biāo)準，那么醫(yī)院可以盈利；反之，醫(yī)院就會虧損，很可能出現(xiàn)病人越多，醫(yī)院的虧損反而越多的情況。

2.對醫(yī)院現(xiàn)金管理的影響

在DRG支付方式下，醫(yī)院承擔(dān)的現(xiàn)金流壓力更大。這是因為醫(yī)保結(jié)算基金對賬存在一定的時間差，但醫(yī)院正常運營所需要的成本要正常支付，所以醫(yī)院的現(xiàn)金流就會相對緊張。這對醫(yī)院的財務(wù)管理和成本管理提出了更高的要求。

3.對醫(yī)院運營的影響

基于上述情況，會倒逼醫(yī)院轉(zhuǎn)變管理模式，向精細化管理模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)院從以往的規(guī)模型擴張向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變。DRG 支付下，虧損病例一般是藥品費用和材料費用過高。因此，醫(yī)院運營方面，會更加注重控制成本，控制藥品費用和材料費用，提升運營的效率，降低成本。同時，醫(yī)院會更加注重治療同一病組所花費的時間成本，進行針對性管理，不斷提高醫(yī)院的服務(wù)效率。

（二）解決辦法

1.需要醫(yī)院各部門協(xié)作

在DRG 付費方式下，醫(yī)院績效管理不能單打獨斗、閉門造車?？冃Ч芾硇枰t(yī)院有頂層設(shè)計，多部門協(xié)作。比如，醫(yī)務(wù)部門對臨床的醫(yī)療行為進行引導(dǎo)、規(guī)范和評價；對DRG 病例進行審核；醫(yī)保部門追蹤各科室DRG病組的費用結(jié)算差異，對醫(yī)保結(jié)算存在的問題進行總結(jié)、提醒，對醫(yī)保政策進行解讀和宣貫。各職能部門將考核結(jié)果反饋績效部門，由績效部門納入績效核算中，從而達到全院上下共同努力的效果。

2.需要醫(yī)院加強病案管理

在DRG 付費方式下，醫(yī)院的病案首頁必須填寫完整，要將疾病的診斷編碼和手術(shù)分組編碼填寫正確，并且主要診斷和次要診斷以及患者費用等信息都要填寫正確，確保及時完成數(shù)據(jù)上傳。同時，做好醫(yī)保相應(yīng)的信息系統(tǒng)接口，保證數(shù)據(jù)的正確上傳。如果系統(tǒng)升級，醫(yī)院方面要安排專人及時將正確的數(shù)據(jù)端口等和醫(yī)保系統(tǒng)對接，避免造成數(shù)據(jù)上傳錯誤。

3.需要醫(yī)院重視數(shù)據(jù)分析

醫(yī)院應(yīng)指派專人負責(zé)DRG 相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)收集和分析工作。比如，同樣是腫瘤放射治療，不同的治療方法，收費相差較大。與地區(qū)其他醫(yī)院相比，本醫(yī)院的某個指標(biāo)異常高，是什么原因?qū)е碌?，這就需要專門人員進行分析，盡早發(fā)現(xiàn)問題，精細化管理。同時，醫(yī)院要重視培養(yǎng)病案人才，能熟悉臨床的基本知識，又懂病案的填寫要求，能勝任相關(guān)數(shù)據(jù)的分析工作。

六、DRG 醫(yī)保支付方式下RBRVS 績效核算體系的設(shè)計

DRG 付費方式從績效核算的角度要發(fā)揮指揮棒作用，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范行為，符合DRG 醫(yī)保支付的政策要求。同時，DRG 醫(yī)保支付也對現(xiàn)存的RBRVS 績效核算體系產(chǎn)生一定影響。由于RBRVS 績效核算體系是按照診療項目的工作量來核算績效，所以，工作量越高的科室，績效就越高。但是DRG 付費方式下，如果成本過高，該病組反而虧損。那么醫(yī)院既要支付科室績效，又要承擔(dān)這部分虧損，會增加醫(yī)院的運營壓力；又或者臨床為了降低成本，過分減少診療項目，從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)水平降低及績效減少的情況。因此，需要對RBRVS 績效核算體系進行調(diào)整，以適應(yīng)DRG 支付。

（一）在績效核算中要突出成本核算

DRG 支付方式的特點，決定了醫(yī)院只能以低于某個固定價格的成本提供醫(yī)療服務(wù)。DRG 分組里已經(jīng)包含了資源消耗程度，其中也包括藥品、耗材等的消耗，如果藥品和耗材使用量過大，很可能造成醫(yī)保結(jié)算時的虧損。因此，需要醫(yī)院和醫(yī)護人員合理使用藥品和耗材，對藥品和耗材的使用情況進行監(jiān)控，并關(guān)注相關(guān)成本節(jié)約情況。可以將藥品和耗材使用占比等指標(biāo)納入績效核算中，同時，細化成本考核。RBRVS 現(xiàn)有核算設(shè)計中已經(jīng)考慮成本因素，后續(xù)結(jié)合DRG 支付的要求，可以著重加強科室的可控成本管理，比如，對科室的可控成本可以進行全成本扣除，對藥占比等指標(biāo)不合格的情況進行扣分。強化成本管理的導(dǎo)向作用，將DRG 支付控費與績效核算結(jié)合起來，達到精細管理、精準控費的目的。

（二）在績效核算中增加DRG 指標(biāo)

DRG 支付下，需要醫(yī)院關(guān)注DRG幾個考核指標(biāo)。同時，DRG 指標(biāo)納入RBRVS 績效核算模型中，也有利于規(guī)避單獨使用RBRVS 核算模型的缺點[3]。DRG 指標(biāo)為醫(yī)院不同科室進行橫向比較提供了依據(jù)，DRG 指標(biāo)可以方便醫(yī)院對不同科室、不同專科進行橫向比較，為醫(yī)院各科室之間橫向比較提供參考標(biāo)準，恰好可以彌補RBRVS績效核算的缺點。因此，在RBRVS 績效核算模型中加入DRG 指標(biāo)，使得績效核算結(jié)果更加科學(xué)合理、讓人信服，促使科室在保證醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療安全水平的同時，重視縮短平均住院日、提升服務(wù)效率、優(yōu)化各項指標(biāo)，提升醫(yī)院發(fā)展水平的同時，又順應(yīng)了DRG 醫(yī)保支付的趨勢。

（三）可能引起醫(yī)療質(zhì)量下降，需要在績效核算中考慮反向引導(dǎo)

由于DRG 醫(yī)保支付方式下，一些科室可能會為了迅速將成本費用降下來，會減少某些正常的檢查或治療，或者可能選擇收治輕癥患者，避免收治大病或重病患者，從而導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降、醫(yī)患矛盾加劇等情況，這與醫(yī)院治病救人的公益性質(zhì)背道而馳。為了避免這一現(xiàn)象，應(yīng)加大醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督力度，在績效核算中考慮反向引導(dǎo)，比如，可以設(shè)置三、四級手術(shù)率、增加患者滿意率等指標(biāo)考核，促使醫(yī)院各科室綜合考慮、規(guī)范行為。

整個項目實施的難點在于理順流程，與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)實現(xiàn)順利對接?？冃到y(tǒng)的工作量核算數(shù)據(jù)來自HIS系統(tǒng)，人員及成本核算數(shù)據(jù)來自HRP 系統(tǒng)，病案信息主要來自病案系統(tǒng)，因此，需要梳理不同系統(tǒng)的數(shù)據(jù)口徑、流程和規(guī)則等，在不同系統(tǒng)之間建立接口。如果其他系統(tǒng)變化，需要同步更新接口，保持數(shù)據(jù)一致性、準確性。

經(jīng)過上述設(shè)計的績效評價體系，可以優(yōu)化醫(yī)院管理流程，提高醫(yī)院運營效率，助力醫(yī)院管理提升。具體體現(xiàn)在以下幾個方面：

臨床上醫(yī)囑囑托的情況得到改善。醫(yī)囑囑托容易造成漏收費，以往職能科室往往采用檢查扣分、處罰等措施要求臨床重視，但效果不明顯。實施RBRVS 績效評價系統(tǒng)后，只有正確的收費醫(yī)囑才能對應(yīng)到正確的項目，取得正確的工作量和績效。因此，這種醫(yī)囑囑托的情況越來越少，起到了提升醫(yī)院管理的作用。

病案首頁填寫越來越規(guī)范。病案首頁填寫不規(guī)范，不符合公立醫(yī)院績效考核標(biāo)準要求。實施新績效評價系統(tǒng)后，增加四級手術(shù)專項獎勵，數(shù)據(jù)從病案首頁提取。如果病案首頁填寫不規(guī)范，就會導(dǎo)致四級手術(shù)無法提取，從而錯失績效。因此，病案首頁填寫越來越規(guī)范，起到了提升醫(yī)院管理的作用。

促進醫(yī)院內(nèi)部多信息系統(tǒng)的統(tǒng)一規(guī)范。因為RBRVS 體系的成功運作，需要有信息系統(tǒng)提供大量準確精細的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行支撐，醫(yī)護人員的工作量數(shù)據(jù)要能抓取到并且確保流向準確，醫(yī)院內(nèi)部不同平臺信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)有接口準確對接并且保持口徑一致等等，這些都需要提前對醫(yī)院的多信息系統(tǒng)進行統(tǒng)一規(guī)范，也起到了提升醫(yī)院管理的作用。

七、結(jié)語

總之，醫(yī)院的績效管理要發(fā)揮出作用，既要考慮醫(yī)院工作的特殊性質(zhì)，也要緊跟政策要求。隨著DRG 醫(yī)保支付方式改革等的持續(xù)深入，目前眾多醫(yī)院開始應(yīng)用的RBRVS 績效核算模式也需要與時俱進，針對DRG 醫(yī)保支付對醫(yī)院管理產(chǎn)生的影響，有針對性地調(diào)整模型設(shè)計，引導(dǎo)科室規(guī)范診療行為。