術后早期炎性腸梗阻的綜合治療

姚順平，胡 海，胡達水，林鶴翔

（南昌市第三醫(yī)院普外科，南昌 330009）

術后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory smallbowel obstruction，EPISBO）是腹部外科手術后常見的并發(fā)癥之一。主要是因腹部手術損傷或腹腔內炎癥等引起腸壁發(fā)生水腫及滲出，產生了機械性及動力性并存的粘連性腸梗阻，多發(fā)生在腹部術后2 周內。其臨床表現(xiàn)主要有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、肛門停止排氣及排便等。在診斷術后炎性腸梗阻時，要排除腸扭轉、腹內疝、膿腫等導致的機械性腸梗阻，排除腹腔內感染、電解質紊亂等所引起的麻痹性腸梗阻。術后炎性腸梗阻在臨床表現(xiàn)和處理上均有其特殊性，如處理不當會引起腸瘺、短腸綜合征、重癥感染等嚴重并發(fā)癥，甚至死亡［1］。現(xiàn)總結南昌市第三醫(yī)院2005 年1 月至2011 年12 月發(fā)生的33 例術后早期炎性腸梗阻患者臨床資料，報告如下。

1 臨床資料

術后早期炎性腸梗阻患者33 例，男19 例，女14 例；年齡23～70 歲，平均48 歲。發(fā)病前手術類型：經腹胃癌根治術2 例，胃穿孔修補術9 例，化膿性闌尾炎切除術13 例，外傷性腸破裂腸切除術4 例，結腸癌根治術5 例。發(fā)病時間一般在術后6～14 d，都是腸蠕動恢復后發(fā)生的腸梗阻，出現(xiàn)腸梗阻前患者一般有排氣，少量排便，部分患者進流質飲食后才出現(xiàn)腸梗阻癥狀，癥狀以腹脹為主，間斷嘔吐，無明顯腹痛，查體無腸型及蠕動波，無反跳痛及腹肌緊張，觸診無局限性壓痛點，無高調亢進的腸鳴音。腹部平片均顯示：小腸有多處不同程度積氣，腸管壁水腫增厚，液平不明顯。B 超提示腹腔腸管積氣，無明顯積液。10 例行全腹CT 檢查顯示腸壁水腫、增厚、粘連，腸腔積液積氣，腸管擴張和腹腔滲出表現(xiàn)。

2 治療方法

在治療上采用：1）禁食，胃腸減壓，糾正水電解質酸堿平衡，抗感染；2）完全胃腸外營養(yǎng)支持，每天按25～30 kcal·kg-1（1 kcal=41.185 kJ）補充熱量，給予糖脂比1∶1，熱氮比25 kcal∶1 g，補充電解質、水溶性維生素或脂溶性維生素、微量元素，同時對所有患者腸內營養(yǎng)均加用丙氨酰谷胺酰胺100 mg；3）應用生長抑素十四肽：NS 50 mL+生長抑素十四肽3 mg，維持12 h 泵入，每日兩次，給藥至梗阻解除；4）部分患者加用地塞米松：起始給予10 mg 靜脈點滴給藥3 d，后給予5 mg 維持3 d；5）對部分緩解時間較長的患者加用大承氣湯（大黃15g、厚樸、枳實、芒硝各10 g）每日1 劑，加水濃煎100 mL，煎好去渣，取藥液裝入輸液瓶中，將中藥湯劑每次30 mL，經胃管注入后夾管2～3 h。治療期間密切監(jiān)測電解質尤其是鉀、鈉、氯的變化，隨時調整用量，并隨時補充白蛋白。

3 結果

33 例患者無一例實行再次手術治療，均經保守治療后痊愈。治療時間7～22 d，平均12.6 d。

4 討論

4.1 術后早期炎性腸梗阻的特點

以腹部手術或污染手術后出現(xiàn)的炎癥為主要致病原因的腸梗阻，常發(fā)生于手術后早期，腸蠕動可一度恢復，多于術后3～7 d 出現(xiàn)梗阻癥狀；本病除有可能因腸麻痹、內疝、腸扭轉、吻合口狹窄、腸套疊等機械性因素造成外，更重要的還與腹腔內創(chuàng)面大、創(chuàng)傷重的炎性滲出等腹腔內炎性廣泛粘連密切相關［2］。當手術應激因素作用于機體時，在此基礎上極易導致機體出現(xiàn)各種反應，如應激狀態(tài)亢進、炎性遞質的釋放、免疫功能減弱，從而加重腸梗阻的病情。癥狀以腹脹為主，腹痛相對較輕，腸梗阻癥狀體征十分典型，但較少發(fā)生絞窄，部分患者有少量肛門排便排氣，說明它即有機械性因素，又有腸動力障礙。EPISBO 患者大部分是腹腔內廣泛炎癥導致的腸梗阻，較少發(fā)生腸絞窄。術后早期炎癥重，腸壁高度水腫，隨著粘連的吸收和消退，病變很有可能自愈，本病保守治療大多有效，大多數(shù)學者傾向于先行保守治療。

4.2 術后早期炎性腸梗阻的診斷

1）有近期手術史；2）術后有排氣排便，但進食后出現(xiàn)腹脹、腹痛、肛門停止排氣排便，有不同程度的惡心、嘔吐，腹脹均勻，無明顯腸型及蠕動波，腸鳴音減弱；3）腹部立位平片或腹部CT 檢查有不全性腸梗阻，小腸壁廣泛水腫、增厚、粘連腸腔內積液及腹腔內滲出等表現(xiàn)；4）排除絞窄性腸梗阻需立即手術者［1］。

4.3 術后早期炎性腸梗阻的治療

目前對于炎性腸梗阻已基本形成以保守治療為主的共識，主要主張給予常規(guī)的禁食、胃腸減壓、糾正水電解質酸堿平衡、抗感染；完全胃腸外營養(yǎng)支持治療。近年來有學者加用生長抑素聯(lián)合糖皮質激素治療炎性腸梗阻取得了較理想的效果。其作用機理為：生長抑素可大幅度減少消化液的分泌，這既可減輕腸道負擔，更有助于非手術治療的成功。生長抑素用于治療無絞窄性腸梗阻的作用在于減少胃腸道分泌，減輕梗阻近段腸腔內液體的淤積和腸腔的擴張，有利于腸壁水腫的消退、循環(huán)的改善、有助于減輕癥狀、維持水電解質平衡，也有利于腸壁炎癥的消退、腸腔的再通。腹部手術后，由于手術創(chuàng)傷的侵襲，激活人體內參與全身炎癥性反應的多種有關介質，造成細胞因子瀑布樣反應和白細胞過度激活，可使血管內皮、基底膜及各器官組織受到損傷，活化的白細胞釋放大量氧自由基及溶酶體膜可直接破壞細胞膜及毛細血管內皮細胞膜，加重機體各器官的損傷［3］。另外，手術侵襲可使粒細胞彈性蛋白酶含量升高，使彈性蛋白、膠原、黏蛋白、纖維連接蛋白等組織間質成分水解，破壞凝血纖溶系統(tǒng)。

地塞米松為腎上腺皮質激素類藥，具有確切的抗炎和減輕術后腸管粘連的作用，并促進腸壁水腫的消退。可改善手術刺激引起的免疫功能下降，蛋白代謝異常，腎功能降低，防止手術刺激引起的內臟器官與細胞損傷及改善休克時的循環(huán)狀態(tài)。地塞米松可以抑制術后炎性因子水平、抑制氧化反應、推遲部分促炎因子的釋放高峰，從而提高了機體對抗炎性反應的能力。生長抑素聯(lián)合地塞米松用于治療炎性腸梗阻的藥理基礎是抑制腸管分泌腺分泌腸液，減少腸腔炎癥水腫，兩者在治療上起到協(xié)同作用［4］，有效減低腸腔內壓力，從而減輕腸腔內消化液大量積聚導致的腸管擴張和缺血性改變，維護腸黏膜屏障的完整性，從而達到治療的目的。

本研究所有患者術后應用生長抑素十四肽：NS 50 mL+生長抑素十四肽3 mg，維持12 h 泵入，每日2 次，給藥至梗阻解除；部分癥狀較重的患者加用地塞米松：起始給予10 mg 靜脈滴注，給藥3 d，后給予5 mg 維持3 d；同時在腸內營養(yǎng)中常規(guī)加入丙氨酰谷胺酰胺100 mg，以此來直接提供腸黏膜細胞能量，維持腸黏膜屏障功能、減少腸道菌群移位和減低腸源性感染的發(fā)生率，從而達到促進腸道通氣的目的［5］。本研究33 例患者中無一例實行再次手術治療，均經保守治療后痊愈，治療時間為7～22 d，平均12.6 d。

預防術后早期炎性腸梗阻關健在于手術中做到徹底清除腹腔內積血、積液，局部引流管的放置做到有效引流，減少腹腔感染的機會。保證持續(xù)有效的胃腸減壓，以減少腹脹，利于胃腸蠕動的恢復。另外有研究表明［6］，術后早期腸內營養(yǎng)，有助于刺激胃腸功能的恢復。

總之，術后早期炎性腸梗阻完全可以通過保守治療取得痊愈，通過對文獻的復習絕大多數(shù)學者認為再次手術是無必要的，甚至會導致致命的腸瘺、短腸綜合征、重癥感染等嚴重并發(fā)癥，而聯(lián)合運用生長抑素、糖皮質激素及谷胺酰胺有利于患者早日恢復腸道功能，改善患者預后。

［1］黎介壽.認識術后早期炎癥性腸梗阻的特性［J］.中國實用外科雜志，1998，18（7）:387-388.

［2］李幼生，黎介壽.再論術后早期炎性腸梗阻［J］.中國實用外科雜志，2006，26（1）:38-39.

［3］龍錦，范建鵬，許元鴻，等.生長抑素治療術后早期炎性腸梗阻45 例［J］.世界華人消化雜志，2011，19（8）:864-867.

［4］譚獻文，朱光輝.地塞米松聯(lián)合生長抑素治療術后早期炎性腸梗阻22 例［J］.臨床合理用藥，2009，2（15）:117.

［5］Yao G X，Xue X B，Jiang Z M，et al.Effects of perioperative parateralg lutam ine-dipeptide supplementation on plasm a endoxin leve，l plasm aendotox in inactivation capacity and clinical outcome［J］.Clin Nutr，2005，24（4）：510-515.

［6］聞俊修.胃腸術后早期炎性腸梗阻的預防及保守治療觀察［J］.山東醫(yī)學高等?？茖W校學報，2009，31（4）：279-280.