醫(yī)療美容類激光設(shè)備適用范圍的審評要點

邱宏，申高，劉柏東

國家藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械技術(shù)審評中心 （北京 100081）

激光設(shè)備對生物組織的所有效果始于對光子能量的吸收，吸收激光的分子稱為靶色基。該類設(shè)備的主要靶色基為生物組織中的黑色素、血紅蛋白、水，以及文身等外源性色素，其通過光熱、光機(jī)械、光刺激效應(yīng)達(dá)到治療的目的[1]。醫(yī)療美容類激光設(shè)備與人體組織的相互作用主要基于選擇性光熱作用、擴(kuò)展的選擇性光熱作用、局灶性光熱作用及熱變性與組織凝固等[2]。隨著人們生活水平的提高，人們對審美的要求不斷提升，醫(yī)療美容類激光設(shè)備在臨床的應(yīng)用越來越普遍，同時也成為醫(yī)療器械注冊的熱點。因皮膚的吸收和散射等光學(xué)參數(shù)與激光的波長相關(guān)，不同波長的激光會引起不同的組織反應(yīng)。因此，醫(yī)療美容類激光設(shè)備的適用范圍表述應(yīng)主要考慮區(qū)分不同波長激光的預(yù)期用途。本研究從醫(yī)療器械審評的角度，總結(jié)了醫(yī)療美容類激光設(shè)備的適用范圍，為注冊人和技術(shù)審評部門科學(xué)、合理地評價該類設(shè)備的安全性和有效性提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 醫(yī)療美容類激光設(shè)備概述

1.1 管理類別

原國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布的《醫(yī)療器械分類目錄》（2017 版）主要根據(jù)醫(yī)療器械技術(shù)專業(yè)和臨床使用特點制定，其中規(guī)定醫(yī)療美容類激光產(chǎn)品主要屬于物理治療產(chǎn)品中的激光治療產(chǎn)品，參考分類編碼09-03-01，管理類別為三類[3]。

1.2 產(chǎn)品描述

醫(yī)療美容類激光設(shè)備通常由主機(jī)、激光傳輸裝置、治療手具及其他附件組成。主機(jī)主要包括激光器、電源和控制裝置、安全防護(hù)裝置、冷卻系統(tǒng)；激光傳輸裝置通常為光纖或機(jī)械臂；治療手具為手持件。該類設(shè)備適用于減少人體毛發(fā)、減輕皺紋及治療色素增加性皮膚病、皮膚血管性疾病和瘢痕[4]。

2 適用范圍描述的要點

第一，適用范圍應(yīng)按激光波長明確各波長激光的預(yù)期用途或適應(yīng)證，主要包括：（1）設(shè)備可輸出多個波長的激光，不同的治療頭輸出不同波段的激光，應(yīng)在適用范圍中明確治療頭輸出的激光波長并列明適用范圍，如“××治療頭輸出1 064 nm 激光，用于××的治療”；（2）若治療頭無單獨的名稱或規(guī)格，可用輸出激光波長注明，如“1 064 nm 激光治療頭用于××的治療”；（3）若同一治療頭可選擇單次輸出不同波長的激光，則應(yīng)明確各激光波長的適用范圍，如“××治療頭輸出1 064 nm 激光時，用于××的治療；輸出532 nm 激光時，用于××的治療”；（4）若設(shè)備可同時發(fā)射多個波長的激光，則應(yīng)在適用范圍中明確同時發(fā)射的激光，如“×× nm 激光與×× nm 激光同時輸出，用于××的治療”。

第二，設(shè)備的附件或治療頭具有特殊功能，在不改變輸出激光波長的前提下，改變了激光束的特性，則應(yīng)在適用范圍中明確附件或治療手柄的預(yù)期用途，如“增加掃描頭后，產(chǎn)品還可用于××的治療”或“點陣輸出手柄用于××的治療”。

第三，若設(shè)備各治療頭可以各自單獨完成某些預(yù)期用途，但某個適應(yīng)證需聯(lián)合設(shè)備輸出的多個波長激光多次治療才能達(dá)到預(yù)期目的，則應(yīng)在適用范圍中明確“聯(lián)合使用”，如“1 064 nm 激光與532 nm激光聯(lián)合使用，用于去除××顏色文身”。

3 具體臨床應(yīng)用的表述

3.1 毛發(fā)

適用范圍：用于去除或減少人體多余毛發(fā)。

審評要點。（1）激光設(shè)備治療后可觀察到兩種毛囊反應(yīng)：短期的毛發(fā)生長被阻斷（主要通過誘導(dǎo)退化期而實現(xiàn)）；長期或永久性毛發(fā)脫減作用，通過終末毛囊（產(chǎn)生毳毛）的微型化或通過毛囊的變性和纖維化來實現(xiàn)。（2）激光通過設(shè)備選擇性靶向作用于毛囊中的黑色素，經(jīng)多次治療，可以使再生的毛發(fā)數(shù)量長期穩(wěn)定地減少，而不能實現(xiàn)永久性清除治療區(qū)域內(nèi)的所有毛發(fā)。（3）患者的皮膚類型、毛發(fā)情況、部位與激光脫毛效果密切相關(guān)，患者膚色越淺，毛發(fā)顏色越深、越粗則脫毛效果越好，建議在激光脫毛的適用范圍中體現(xiàn)Fitzpatrick 皮膚類型（Fitzpatrick 分型是將皮膚顏色根據(jù)對日光照射后的灼傷或曬黑的反應(yīng)特點分為Ⅰ～Ⅵ型：Ⅰ型，總是灼傷，從不曬黑；Ⅱ型，總是灼傷，有時曬黑；Ⅲ型，有時灼傷，有時曬黑；Ⅳ型，很少灼傷，經(jīng)常曬黑；Ⅴ型，從不灼傷，經(jīng)常曬黑；Ⅵ型，從不灼傷，總是曬黑）。（4）原則上只要發(fā)現(xiàn)毛發(fā)有較多的再生即可進(jìn)行再次治療；毛發(fā)生長期毛母質(zhì)細(xì)胞快速分裂，此期黑色素最多，因此對激光極其敏感，而毛發(fā)退行期和靜止期含色素很少，對激光治療不敏感，需等待毛發(fā)轉(zhuǎn)入生長期后激光治療才可發(fā)揮作用，因此激光脫毛需要多次治療（一般3～6 次）；另外，基于不同部位的毛發(fā)有不同的生長周期，因此每次治療間隔也有差異[5]。

3.2 色素

適用范圍：由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用，用于××部位（表皮、真皮、真皮-表皮）色素增加性皮膚病或色素減少性皮膚病的治療。

審評要點。（1）皮膚色素性病變包括色素減少性皮膚病與色素增加性皮膚病兩種，激光設(shè)備主要用于色素增加性皮膚病的治療，建議將“皮膚色素性病變”改為“色素增加性皮膚病與色素減少性皮膚病”進(jìn)行表述。（2）對于色素增加性皮膚病，由于不同激光設(shè)備的穿透深度不同，作用靶色基也不盡相同，應(yīng)根據(jù)臨床評價資料確定適用范圍的表述，并應(yīng)在描述中根據(jù)皮膚的深淺度分為表皮、真皮與真皮-表皮色素增加性皮膚病。（3）色素異常性皮膚病包括但不限于以下類型：雀斑、脂溢性角化（老年斑）、咖啡斑、單純性雀斑樣痣（幼年雀斑樣痣）、色素沉著-胃腸息肉綜合征（口周雀斑樣致?。?、面頸毛囊性紅斑黑變病、老年性黑子（日光性黑子）、日光角化病等表皮內(nèi)色素增加性皮膚病[6]；太田痣與伊藤痣、藍(lán)痣、顴部褐青色斑、外源性色素沉著癥（金屬性色素沉著癥、文身、爆物沉著癥）等真皮色素增加性皮膚病；色素性毛表皮痣、斑痣、黃褐斑、炎癥后色素沉著、色素性化妝品炎等真皮-表皮色素增加性皮膚?。话遵帮L(fēng)等色素減退性皮膚病。（4）激光設(shè)備主要用于皮膚體表色素增加性病變的治療，不涉及其他器官，因而建議在適用范圍中明確“皮膚”。

3.3 文身

適用范圍：由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用，用于去除××顏色（黑、藍(lán)、綠、紅、黃、黃褐色、淺棕色、深棕色、紫色、白色及肉色等）文身。

審評要點。（1）去除文身理想的皮膚類型是Fitzpatrick Ⅰ型或Ⅱ型及未曬黑的與深藍(lán)色或黑色已經(jīng)存在至少1 年的文身。（2）不同顏色的文身需采用不同波長的激光進(jìn)行治療，在可見光譜中，靶色基通過互補(bǔ)色波長的光進(jìn)行治療；激光光束被文身色素吸收且脈寬短于色素分子的熱弛豫時間才可達(dá)到最佳效果（黑色文身可吸收所有波長的激光，對治療最敏感，而其他顏色文身選擇性吸收激光，多種顏色文身通常需要數(shù)臺不同波長的激光設(shè)備治療才可被完全去除）[7]。

3.4 皺紋

適用范圍：由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用，用于××部位（面部、頸部與手，面部包括眶周、口周、鼻唇溝、前額、眉間與頦部等部位）皺紋的改善。

審評要點。（1）皺紋分為靜止性和動力性兩類：靜止期皺紋通常與過度日曬有關(guān)，最常見于眶周和口周部位，一般是永久性的，表現(xiàn)為較細(xì)小的細(xì)紋，對激光治療反應(yīng)好，同時光老化引起的色素異常也會明顯好轉(zhuǎn)；動力性皺紋最常見于前額、眉間和鼻唇溝等部位，由于肌肉運動收縮常不能徹底根除，如通過單獨使用激光根除動力性皺紋，則往往意味著過度換膚，因此具有較大風(fēng)險。（2）與面部比較，頸部皮膚較薄，皮脂腺較少，表皮再生能力較差，對部分激光設(shè)備而言是危險區(qū)域，如CO2激光治療儀。（3） Fitzpatrick 皮膚類型越高，患者出現(xiàn)色素沉著或色素脫失的傾向越大[FitzpatrickⅢ～Ⅳ型（亞洲人）人群具有很大的色素異常風(fēng)險，F(xiàn)itzpatrick Ⅰ～Ⅱ型人群的風(fēng)險較小]，在適用范圍描述中建議標(biāo)明皮膚類型范圍。（4）皺紋是一種皮膚光老化改變，在目前已獲批的醫(yī)療美容類激光設(shè)備及其他設(shè)備的適用范圍表述中，除了改善皺紋外，還包括改善皮膚光老化導(dǎo)致的皮膚色素性改變、血管性改變、皮膚松弛、毛孔粗大等其他皮膚改變。（5）激光設(shè)備對皮膚進(jìn)行重建的重要機(jī)制是真皮的熱刺激反應(yīng)，真皮組織受到一定刺激后出現(xiàn)新的膠原纖維（膠原纖維是皮膚真皮層的主要組成結(jié)構(gòu)，其改變和缺失是老化皮膚上皺紋形成的主要原因），真皮乳頭層的損傷一般可以改善嚴(yán)重皺紋以外的所有皺紋。（6）非剝脫性激光及光源設(shè)備治療需避免對表皮的熱損傷，而將能量傳導(dǎo)至真皮引起適度的損傷，損傷后炎癥細(xì)胞釋放細(xì)胞因子成纖維細(xì)胞趨化因子，誘導(dǎo)激活真皮內(nèi)的成纖維細(xì)胞產(chǎn)生新的膠原蛋白，從而改變皮膚外觀，但這種技術(shù)僅對細(xì)小皺紋具有較好的效果；此類設(shè)備的靶目標(biāo)除膠原蛋白外，還包括色素、血管和水，所以非剝脫性激光皮膚重建系統(tǒng)除可以改善皺紋外，還可以提高皮膚的紋理及改善皮膚表面的色素沉著、紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張。（7）剝脫性激光除皺技術(shù)是以破壞表皮結(jié)構(gòu)、損傷真皮為治療手段，而達(dá)到延緩皮膚老化、減輕皺紋的目的；此類設(shè)備的靶目標(biāo)為水，可用于修復(fù)皺紋，還可用于瘢痕、色素增加性病變或皮膚血管性皮損等的治療。（8）點陣激光包括非剝脫性和剝脫性，主要基于局灶性光熱作用原理，可以延緩并緩解甚至是治愈皮膚老化的多種狀態(tài)，包括皺紋、松弛、色素沉著、皮膚粗糙、輪廓改變、皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、彈性喪失等。

3.5 血管性疾病

適用范圍：由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用，用于血管瘤、和（或）血管畸形、和（或）毛細(xì)血管擴(kuò)張、和（或）靜脈曲張的治療。

審評要點。（1）血管性疾病分為先天性和獲得性，根據(jù)細(xì)胞動力學(xué)基礎(chǔ)可分為血管瘤（皮損具有內(nèi)皮細(xì)胞的增生）、血管畸形（皮損中血管內(nèi)皮細(xì)胞的更替時間正常無增生）、血管擴(kuò)張（皮損的血管內(nèi)皮更替時間正常無增生，但是血管具有明顯的血管擴(kuò)張）。（2） 根據(jù)血管病變的特點確定血管內(nèi)不同的激光靶目標(biāo)，典型血管病變目標(biāo)的發(fā)色團(tuán)是氧和血紅蛋白，吸收峰值為418、542、577 nm，而靜脈病變可能受益的靶目標(biāo)為脫氧血紅蛋白，吸收峰值為755 nm；但同時應(yīng)考慮靶目標(biāo)的深度，在可見光和近紅外光譜為400～1 200 nm時，波長越長穿透組織越深。（3）毛細(xì)血管擴(kuò)張和靜脈曲張可作為激光治療的靶組織，其中面部毛細(xì)血管擴(kuò)張、紅斑與毛細(xì)血管擴(kuò)張期酒糟鼻、腿部毛細(xì)血管擴(kuò)張、鮮紅斑痣、嬰幼兒血管瘤、增生性瘢痕、蜘蛛痣、紅色細(xì)紋等的靶組織為毛細(xì)血管擴(kuò)張，腿部蜘蛛樣靜脈曲張、藍(lán)色網(wǎng)狀靜脈等的靶組織為靜脈曲張。（4）需要激光治療的最常見血管性疾病包括血管畸形（特點為結(jié)構(gòu)異常和正常的血管內(nèi)皮細(xì)胞的逆轉(zhuǎn)）和血管瘤（特點為血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖），具體包括血管畸形（鮮紅斑痣與海綿狀血管瘤，鮮紅斑痣又稱為毛細(xì)血管擴(kuò)張痣或葡萄酒樣痣，為最常見的先天性毛細(xì)血管畸形，海綿狀血管瘤為靜脈先天畸形）、毛細(xì)血管瘤（草莓狀血管瘤，良性的血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖）、靜脈畸形（較小和分散）、其他血管畸形（局限性淋巴管瘤——一種微囊型淋巴管畸形）、酒渣鼻（毛細(xì)血管擴(kuò)張）、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、Civatte 皮膚異色癥、櫻桃狀血管瘤（最常見的血管增生性皮膚?。?、靜脈湖（獲得性靜脈血管畸形）、血管角化瘤（皮膚淺表血管的擴(kuò)張和過度角化）、糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎（毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚萎縮等表現(xiàn)）、靜脈曲張等[8]。

4 小結(jié)

《醫(yī)療器械安全和性能基本原則》[9]提出了與醫(yī)療器械安全和性能相關(guān)的要求，部分條款特別提出，醫(yī)療器械在按照要求使用時，應(yīng)能夠達(dá)到其預(yù)期性能；與預(yù)期受益相比，其已知的、可預(yù)見的風(fēng)險及副作用已被降至最低且可被接受。醫(yī)療美容類激光設(shè)備需采用合理的方法對臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評價，以確認(rèn)在其適用范圍下的安全性、臨床性能和（或）有效性。產(chǎn)品的適用范圍及具體的適應(yīng)證相關(guān)描述需與作用機(jī)制及具體臨床應(yīng)用相匹配。本研究結(jié)合醫(yī)療美容類激光設(shè)備的基本要點與指導(dǎo)原則及該類設(shè)備在臨床上的具體應(yīng)用對其技術(shù)審評中適用范圍的主要關(guān)注點進(jìn)行了歸納總結(jié)及分析，為注冊人和技術(shù)審評部門提供了參考。