全膝關節(jié)置換術中止血帶應用的不同方式與下肢靜脈血栓形成的臨床研究*1

馬新杰 顏廷婷 陳 棟 閆金峰 張益民(通信作者) 孫雪冬

( 1 山東省臨朐縣人民醫(yī)院, 山東 臨朐 262600 ; 2 濰坊市人民醫(yī)院)

全膝關節(jié)置換術主要適用于有嚴重的膝關節(jié)病變,經過系統(tǒng)的保守治療后臨床癥狀不能緩解患者[1]。 目前隨著膝人工關節(jié)假體工藝日新月異發(fā)展以及手術技術的成熟,膝關節(jié)置換20 年以上的優(yōu)良率可達到90%以上。 但由于膝關節(jié)周圍血運豐富,關節(jié)置換對膝關節(jié)及其周圍組織的外科損傷較大,出血量大。 術中采用止血帶止血,不僅可以減少患者術中出血[2],且能為手術醫(yī)師提供清晰的手術視野[3]。 但是有研究指出,應用止血帶可引起術后組織水腫、缺血等損傷,且對術中髕骨軌跡定位產生一定程度的影響,部分患者還可誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT),DVT 又稱血栓性深靜脈炎,是血液在深靜脈系統(tǒng)不正常地凝結,堵塞血管,造成血液在靜脈內回流障礙的一類疾病,常見于骨科大手術后[4-5],一般發(fā)生于下肢深靜脈,臨床表現(xiàn)以下肢腫脹及疼痛[6]、淺靜脈擴張等多見[7],嚴重者可導致肺栓塞,甚至死亡,是臨床猝死的常見原因。 下肢深靜脈血栓(DVT)問題是骨科人工關節(jié)置換術圍手術期的研究熱點與重點,而有關止血帶的應用與下肢深靜脈血栓(DVT)方面研究較為薄弱。目前國內外對此類研究較多,Parme 報道TKA 術中應用止血帶發(fā)生大血栓的風險較不用者增加5.33倍;Berman 等檢測到TKA 術中止血帶放氣的瞬間靜脈小血栓和大血栓分別是21%和73%;Katsumata 等認為TKA 術中應用止血帶能促使中性粒細胞中釋放出大量的中性粒細胞彈性蛋白酶,從而導致深靜脈血栓和肺栓子的形成,并能使之加劇;Kageyama 等報道TKA 術中使用止血帶能增加深靜脈血栓形成的危險性并使之惡化; Abdel-salam 等也認為TKA 術中不使用止血帶能減少深靜脈血栓的發(fā)生[8]。 氣壓止血帶在全膝關節(jié)置換術中應用時機,可以分為4 種:全程使用、半程使用、骨水泥前后使用、不使用。使用止血帶可能會減少術中出血,但是會增加術后失血量。 全膝關節(jié)置換術后患者機體處于高凝狀態(tài),加之使用止血帶對血管內膜及下肢血流動力學均造成不同程度的影響,容易發(fā)生下肢靜脈血栓,我們對4 種使用止血帶的方式進行對比研究分析,旨在提供一種更合理的止血帶使用方法,進一步減少全膝關節(jié)置換術后下肢靜脈血栓發(fā)生的可能性。 據(jù)此提出減少止血帶的應用,能減少深靜脈血栓形成(DVT)的發(fā)生這一理論。 本項目擬以180 例行初次全膝關節(jié)置換(TKA)的患者,術中不同方法應用止血帶(全程、半程以及不使用止血帶)后下肢深靜脈血栓形成(DVT)的發(fā)生率為研究對象,采用兩兩對照方法開展對比性研究分析。 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究通過選取我院2017 年1 月—2022 年1 月行初次全膝關節(jié)置換的患者180 例,隨機分為全程,半程及不應用止血帶3 組,每組各60 例。 止血帶均使用同一廠家(浙江江浩醫(yī)療器械有限公司),同一型號(ATS-2000 型)。 假體均選擇為骨水泥后穩(wěn)定型假體,術中均不進行髕骨的置換操作。 除術中止血帶使用方法不同、圍術期各項管理措施均相同。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審查通過。 (1) 納入標準:患者年齡56 ～75 歲且為初次進行全膝關節(jié)置換術患者。 (2)排除標準:存在膝關節(jié)感染者;有既往膝關節(jié)置換手術者;術前1 個月內服用過相關的抗凝藥物及凝血功能存在異常者[9]。

1.2 方法

術前準備:所有患者均符合手術指征,且由負責的醫(yī)生及護士對患者行術前的準備及相關注意事項的提醒。 手術過程:手術均在連續(xù)硬膜外麻醉下進行,從截骨完成準備安放假體開始將止血帶充氣并計時。 術后傷口處局部冰敷,常規(guī)補液及護理,所有患者于術后第2 天開始在本院醫(yī)生的指導下進行相關康復訓練。

1.3 觀察指標

分別觀測全程止血帶組、半程止血帶、非止血帶組術中、術后出血量、術后傷口紅腫天數(shù)以及術前1 天,術后1 天、7 天、14 天常規(guī)凝血檢測: D -二聚體(DD)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)和下肢血管彩色多普勒檢查,檢查是否有深靜脈血栓形成的情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計數(shù)資料以率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗;計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,不同時間點之間指標的變化情況采用重復測量資料的方差分析,分別對3 組的凝血功能主效應,時間效應及時間與手術組之間的交互效應進行分析比較,組間均數(shù)比較采用方差分析。

2 結果

2.1 3 組病例基線資料情況比較

本研究共納入病例180 例,男性88 例,女性92 例,患者的年齡、性別及身體質量指數(shù)差異無顯著性意義(P＞0. 05),基線數(shù)據(jù)基本保持一致。見表1。

表1 3 組病例基線資料情況比較(±s,n)

表1 3 組病例基線資料情況比較(±s,n)

組別年齡(歲)性別(男/女)身體質量指數(shù)(kg/m2)全程止血帶組 65.9 ±5.2328/3223.1 ±1.25半程止血帶組 66.7 ±5.3531/2922.9 ±1.18無止血帶66.3 ±4.9829/3122.8 ±1.09

2.2 3 組手術前后D -二聚體(DD)水平變化情況比較

不同時間點之D -二聚體(DD)水平比較差異有統(tǒng)計學意義(F= 758.513,P＜0.001);時間與3 組之間存在交互作用(F= 84.769,P＜0.001),3 組之間主效應差異有統(tǒng)計學意義(F= 1672.780,P＜0.001)。 見表2。

表2 3 組手術前后D-二聚體(DD)水平變化情況比較(±s,mg/L)

表2 3 組手術前后D-二聚體(DD)水平變化情況比較(±s,mg/L)

注:a 與無止血帶相比,P ＜0.05;b 與半程止血帶組相比,P ＜0.05。

組別術前1 天術后1 天術后7 天術后14 天全程止血帶組0.13±0.01 3.38±0.23ab 2.95±0.13ab 1.49±0.12ab半程止血帶組0.13±0.013±0.25a 1.75±0.14a 0.25±0.02無止血帶 0.13±0.01 1.88±0.26 0.96±0.15 0.25±0.02

2.3 3 組手術前后纖維蛋白原(FIB)變化情況比較

不同時間點纖維蛋白原(FIB)水平比較差異有統(tǒng)計學意義(F= 11532.852,P＜0.001);時間與3 組之間存在交互作用(F= 950.257,P＜0.001),3 組之間主效應差異有統(tǒng)計學意義(F= 232.158,P＜0.001)。 見表3。

表3 3 組手術前后纖維蛋白原(FIB)變化情況比較(±s,mg/L)

表3 3 組手術前后纖維蛋白原(FIB)變化情況比較(±s,mg/L)

注:a 與無止血帶相比,P ＜0.05;b 與半程止血帶組相比,P ＜0.05。

組別術前1 天術后1 天術后7 天術后14 天全程止血帶組3.55±0.24 7.75±0.68ab 6.39±0.24ab 4.72±0.24ab半程止血帶組3.54±0.38 6.16±0.63a 5.12±0.47a 4.09±0.4a無止血帶 3.44±0.4 4.96±0.53 4.01±0.39 3.51±0.33

2.4 3 組手術前后凝血酶原時間(PT)變化情況比較

不同時間點凝血酶原時間(PT)比較差異有統(tǒng)計學意義(F= 35661.954,P＜0.001);時間與3 組之間存在交互作用(F= 1482.246,P＜0.001),3 組之間主效應差異有統(tǒng)計學意義(F= 20.537,P＜0.001)。 見表4。

表4 3 組手術前后凝血酶原時間(PT)變化情況比較(±s)

表4 3 組手術前后凝血酶原時間(PT)變化情況比較(±s)

注:a 與無止血帶相比,P ＜0.05;b 與半程止血帶組相比,P ＜0.05。

組別術前1 天術后1 天術后7 天術后14 天全程止血帶組 11.42±0.9 7.84±0.73ab 8.73±0.78ab 9.75±0.83ab半程止血帶組 11.51±1.05 8.44±0.83a 9.55±0.97a 10.81±1.06a無止血帶11.28±0.98 9.48±0.98 10.16±1.111.23±1.12

2.5 3 組手術前后活化部分凝血活酶時間(APTT)變化情況比較

不同時間點活化部分凝血活酶時間(APTT)比較差異有統(tǒng)計學意義(F= 15212.504,P＜0.001);時間與不同手術之間存在交互作用(F= 1398.650,P＜0.001),3 組之間主效應差異有統(tǒng)計學意義(F=56.784,P＜0.001)。 見表5。

表5 3 組手術前后活化部分凝血活酶時間(APTT)的變化情況(±s,s)

表5 3 組手術前后活化部分凝血活酶時間(APTT)的變化情況(±s,s)

組別術前1 天術后1 天術后7 天術后14 天全程止血帶組3.55±0.24 7.75±0.68ab 6.39±0.24ab 4.72±0.24ab半程止血帶組3.54±0.38 6.16±0.63a 5.12±0.47a 4.09±0.4a無止血帶 3.44±0.4 4.96±0.53 4.01±0.39 3.51±0.33

2.6 3 組手術前后活化部分凝血酶時間(TT)變化情況比較

不同時間點活化部分凝血酶時間(TT)比較差異有統(tǒng)計學意義(F=2048.624,P＜0.001);時間與不同手術之間存在交互作用(F=72.985,P＜0.001),3 組之間主效應差異無統(tǒng)計學意義(F=2.669,P=0.072)。 見表6。

表6 3 組手術前后活化部分凝血酶時間(TT)變化情況比較(±s,s)

表6 3 組手術前后活化部分凝血酶時間(TT)變化情況比較(±s,s)

注:a 與無止血帶相比,P ＜0.05;b 與半程止血帶組相比,P ＜0.05。

組別術前1 天術后1 天術后7 天術后14 天全程止血帶組 18.8±1.15 16.76±1.65 a 17.31±1.6 18.52±1.11b半程止血帶組 19.23±1.21 17.31±1.6517.82±1.52 19.18±1.27無止血帶18.73±1.28 17.85±1.6817.93±1.79 18.95±1.4

表7 3 組DVT 發(fā)生率比較(n,%)

2.7 3 組DVT 發(fā)生率比較

3 組 DVT 的發(fā)生率比較,χ2值為9.670,P＜0.05,3 組DVT 發(fā)生率之間差異有統(tǒng)計學意義,3 組之間兩兩比較, 無止血帶組與全程止血帶組DVT 發(fā)生率比較, 差異有統(tǒng)計學意義,可以認為全程止血帶組DVT 發(fā)生率高于無止血帶組;而全程止血帶組與半程止血帶,半程止血帶與無止血帶組之間比較差異不具有統(tǒng)計學意義。

2.8 3 組出血量及術后傷口紅腫天數(shù)情況比較

術中出血量3 組之間差異有統(tǒng)計學意義,兩兩比較顯示全程止血帶與半程止血帶組均低于無止血帶組,全程止血帶組出血量低于半程止血帶組;術中出血量3 組之間差異也有統(tǒng)計學意義,與無止血帶組相比全程組與半程止血帶組術后出血量均高于無止血帶組;總出血量方面全程與半程止血帶組低于無止血帶組。 術后傷口紅腫天數(shù),全程組明顯高于半程止血帶與無止血帶組,差異有統(tǒng)計學意義。 見表8。

表8 3 組出血量及術后傷口紅腫天數(shù)情況比較(±s)

表8 3 組出血量及術后傷口紅腫天數(shù)情況比較(±s)

注:a 與無止血帶相比,P ＜0.05;b 與半程止血帶組相比,P ＜0.05。

組別術中出血量(mL)術后出血量(mL)總出血量(mL)傷口紅腫天數(shù)(d)全程止血帶組431.88 ±19.4 ab644.47 ±34.53 ab1076.36 ±53.93a8.78 ±0.08 ab半程止血帶組542.99 ±29.89a528.6 ±27.261071.59 ±57.15 a5.99 ±0.02無止血帶609.16 ±32.34517.27 ±30.751126.42 ±63.095.94 ±0.01

3 討論

在臨床工作中。 全膝關節(jié)置換術后的下肢深靜脈血栓發(fā)生率高,是此手術后的常見并發(fā)癥,術后DVT 的發(fā)生率在17% ～85%,肺栓塞是TKA 術后導致死亡的重要原因,發(fā)生率在0.5% ～1.8%。。 有文獻報道,全膝關節(jié)置換術中時間＞100 分鐘[10-12]就會增加術后DVT 的風險[13],應用止血帶可導致受壓處血管的內皮破損,靜脈回流減慢及阻斷,使血液淤滯,血管閉塞,血液處于高凝狀態(tài)[14],增加深靜脈血栓的形成風險。 Katsumata[15]等報道應用止血帶將導致彈性蛋白酶和活性氧衍生物的釋放增加,一定程度上促進DVT 形成。 Parmet[16]和團隊證實在全膝關節(jié)置換術中應用止血帶的患者相對于沒有應用的患者大靜脈栓塞的風險高5.3 倍[11-12]。

全膝關節(jié)置換術中選擇部分應用止血帶,應用時間縮短可以減輕組織缺血缺氧和血管內皮細胞受損的程度,從而降低了血栓形成的風險。 亦有學者認為,TKA 術中止血帶應用會增加有癥狀的肺栓塞風險,但對DVT 發(fā)生的影響目前尚無一致結論。 樊軍[17]等對比了全程應用止血帶和截骨前應用止血帶,術后DVT 發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。 本研究結果顯示,全程與半程使用止血帶均能加劇術后血液的高凝狀態(tài),但術后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率,全程組明顯高于半程組與不使用止血帶組,且半程組和不使用止血帶組DVT 發(fā)生率無明顯差異。 此外我們在研究中發(fā)現(xiàn),手術總失血量全程組和半程組要低于無止血帶組,但是全程和半程組相比較無明顯差異。且術后傷口紅腫時間全程組要明顯高于半程組和無止血帶組,而半程組和無止血帶組沒有明顯差異。我們認為伴隨抗凝理論和循證醫(yī)學的快速發(fā)展,隨著外科醫(yī)師對DVT 和肺栓塞越來越重視,術后常規(guī)的應用抗凝藥物越來越普遍,臨床中DVT 及肺栓塞的發(fā)生率已明顯下降。 當然手術時間的縮短、術后早期的預防血栓物理干預也是減少DVT 發(fā)生的因素。 再有我們鼓勵患者積極床上肌肉練習,早期下床助行器輔助活動,這樣加快了下肢靜脈血回流,從而也降低了DVT 的發(fā)生。 我們傾向于半程應用止血帶,因為在兼顧應用止血帶帶來的益處的同時,從而較短時間的應用止血帶,在一定程度減少可能發(fā)生血栓的危險因素。