骨質(zhì)疏松患者經(jīng)皮椎體成形術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的影響因素分析及預防策略

馬吉超

( 北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救醫(yī)院骨一科, 北京 100023 )

骨質(zhì)疏松患者骨密度低下,骨脆性增加,在輕微外力作用下即可發(fā)生椎體壓縮性骨折,導致患者活動受限、腰背部疼痛,嚴重影響患者正常生活[1]。 經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)可通過注入骨水泥恢復傷椎高度,穩(wěn)定骨折椎體結(jié)構(gòu),且具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢,是臨床治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)的常用措施[2-3]。 但該術(shù)式存在骨水泥滲漏風險,術(shù)后一旦發(fā)生滲漏,可能造成神經(jīng)損傷、血管栓塞,危害極大[4]。 然而臨床尚未明晰影響患者術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的相關(guān)因素,不利于臨床實施針對性預防措施,在有效減少骨水泥滲漏的發(fā)生方面存有局限性。 鑒于此,本研究回顧性分析我院收治的118 例行PVP治療的OVCF 患者的臨床資料,分析術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的相關(guān)因素,以便臨床采取相關(guān)預防措施,旨在改善患者預后。 報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析我院2019 年10 月—2022 年10 月收治的OVCF 患者118 例的臨床資料。 118 例OVCF患者中,男性患者67 例,女性患者51 例;年齡61 ～79 歲,平均年齡為(74.53 ±2.10)歲;骨折部位:腰椎54 例,胸椎64 例;骨水泥注入量3 ～6.5 mL,平均骨水泥注入量為(5.21 ±0.42)mL;椎體壓縮程度:輕度38 例,中度54 例,重度26 例;合并基礎(chǔ)疾病:高血壓35 例,糖尿病38 例;手術(shù)入路:單側(cè)65 例,雙側(cè)53 例;骨折新鮮度:新鮮型104 例,亞新鮮型14 例;骨水泥注射時期:粥狀期20 例,拉絲期65 例,面團期33 例。 (1)納入標準:①經(jīng)X 線、MRI 檢查確診為OVCF,且經(jīng)骨密度測定存在骨質(zhì)疏松;②均行PVP治療,術(shù)后生命體征穩(wěn)定;③認知正常,溝通無障礙;④臨床資料完整;⑤肝腎功能無異常。 (2)排除標準:①非骨質(zhì)疏松引發(fā)的椎體骨折者;②脊髓損傷者;③病理性骨折者;④對骨水泥過敏者;⑤凝血功能異常者;⑥局部存在感染或合并骨關(guān)節(jié)炎者;⑦術(shù)前影像學檢查示脊髓損傷者;⑧急性創(chuàng)傷性骨折者;⑨患有椎體腫瘤者;⑩嚴重心肺功能障礙者。

1.2 方法

PVP 手術(shù)流程:118 例OVCF 患者均行PVP 治療。 OVCF 患者取俯臥位過伸位,在C 形臂X 線機透視下定位傷椎椎弓根體表投影,并標記穿刺點,常規(guī)消毒鋪巾,用濃度為2%的利多卡因行局麻處理,之后于椎弓根投影外上象限置入穿刺針,在C 形臂X 線機引導下進行穿刺,確保正位透視時穿刺針靠近椎體中線,側(cè)位透視時穿刺針處于傷椎椎體前1/3 處,待位置滿意后,將穿刺針取出;取出提前攪拌好的骨水泥,在C 形臂X 線機透視下沿著工作套管分次推注骨水泥,在正側(cè)位透視下觀察骨水泥充盈彌散情況,待確定骨水泥位置、椎體內(nèi)彌散良好后,即刻停止注射,待確定骨水泥凝固后,退出工作通道,術(shù)后壓迫傷口3—5 分鐘,無菌敷料覆蓋手術(shù)切口;術(shù)后監(jiān)測患者生命體征變化,并叮囑患者臥床休息,給予常規(guī)抗感染治療。 術(shù)后3 天行CT 檢查,統(tǒng)計骨水泥滲漏發(fā)生情況,以椎體邊緣出現(xiàn)條帶狀、尖刺狀、蕈狀突出即為骨水泥滲漏。 臨床資料。 回顧性分析118 例OVCF 患者的臨床資料,由護士將資料調(diào)查表分發(fā)到118 例OVCF 患者手中,在旁指導患者進行填寫,確保資料的有效性和完整性,講患者填好的資料進行整理,共分發(fā)118 份調(diào)查表,共回收118 份調(diào)查表,回收率為100%;臨床資料具體包括性別(男性、女性)、年齡(≥75 歲、 ＜75 歲)、骨折部位(腰椎、胸椎)、手術(shù)節(jié)段(1 個、≥2 個)、有無椎體裂隙征(有、 無)、 骨水泥注入量(≥5.5 mL、＜5.5 mL)、椎體壓縮程度(輕度、中度、重度)、手術(shù)入路(單側(cè)、雙側(cè))、術(shù)前有無合并高血壓(有、無)、術(shù)前有無合并糖尿病(有、無)、椎體周壁有無破壞(有、無)、骨折新鮮度(新鮮型、亞新鮮型)、骨水泥注射時期(粥狀期、拉絲期、面團期),對上述因素進行單因素分析,并對有差異的因素展開多因素Logistic 回歸分析,以此分析影響PVP 術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的相關(guān)因素。 椎體壓縮程度用椎體壓縮率判定,椎體壓縮率=(同一椎體后緣高度B-術(shù)前壓縮椎體最明顯處的上下高度A)/B×100%;以椎體壓縮率≤25%為輕度;26% ～40%為中度;＞40%為重度。

1.3 觀察指標

觀察指標如下:(1)統(tǒng)計術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生情況。 以椎體邊緣出現(xiàn)條帶狀、尖刺狀、蕈狀突出即為骨水泥滲漏。 骨水泥滲漏發(fā)生率=骨水泥滲漏發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。 (2)分析影響PVP 術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的相關(guān)因素。 對所收集和整理的118 例OVCF 患者的臨床資料進行分析,首先行單因素分析,之后對有意義的因素行多因素Logistic 回歸分析,以此分析影響PVP 術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計分析軟件,計量資料以(±s)表示,組間比較用獨立t檢驗,組內(nèi)比較用配對t檢驗;以%表示計數(shù)資料,用χ2檢驗,等級資料采用秩和檢驗;多因素使用Logistic 回歸分析;P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PVP 術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生情況

118 例行PVP 治療的OVCF 患者中,共有19 例術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏,PVP 術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率為16.10%(19/118)。

2.2 PVP 術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的單因素分析

單因素分析顯示,發(fā)生骨水泥滲漏組與未發(fā)生骨水泥滲漏組性別、骨折部位、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)入路、術(shù)前有無合并高血壓、術(shù)前有無合并糖尿病、骨折新鮮度相比,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);發(fā)生骨水泥滲漏組年齡≥75 歲占比為68.42%(13/19)、有椎體裂隙征占比為42.11% (8/19)、骨水泥注入量≥5.5 mL占比為73.68%(14/19)、椎體壓縮程度為重度占比為57.89%(11/19)、椎體周壁有破壞占比為47.37%(9/19)、骨水泥注射時期為粥狀期占比為42.11%(8/19);未發(fā)生骨水泥滲漏組年齡≥75 歲占比為29.29% (29/99)、有椎體裂隙征占比為14.14%(14/99)、骨水泥注入量≥5.5 mL 占比為20.20% (20/99)、椎體壓縮程度為重度占比為15.15%(15/99)、椎體周壁有破壞占比為21.21%(21/99)、骨水泥注射時期為粥狀期占比為12.12%(12/99),組間相比,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由此可見,年齡、有無椎體裂隙征、骨水泥注入量、椎體壓縮程度、椎體周壁有無破壞與PVP 術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏有關(guān),差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 見表1。

2.3 PVP 術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的多因素分析

以PVP 術(shù)后是否發(fā)生骨水泥滲漏作為應(yīng)變量(發(fā)生=0;未發(fā)生=1),對性別、骨折部位、骨水泥注入量、有無椎體裂隙征、術(shù)前有無合并高血壓、椎體周壁有無破壞、椎體壓縮程度、術(shù)前有無合并糖尿病、骨折新鮮度、骨水泥注射時期等因素進行單因素分析,并將單因素中有差異的自變量進行賦值:年齡(≥75 歲=0;＜75 歲=1);有無椎體裂隙征(有=0;無=1);骨水泥注入量(≥5.5 mL=0;＜5.5 mL =1);椎體壓縮程度(重度=0;輕度、中度=1);椎體周壁有無破壞(有=0;無=1);骨水泥注射時期(粥狀期=0;拉絲期/面團期=1)。 將賦值后的自變量行多因素Logistic 回歸分析,Logistic 回歸分析顯示:年齡≥75 歲(β = 1.654,標準誤= 0.541,Wald =9.362,P= 0.002,OR = 5.230,95% CI = 1.812 -15.092)、有椎體裂隙征(β =1.485,標準誤=0.547,Wald=7.374,P=0.007,OR=4.416,95%CI =1.512-12.898)、骨水泥注入量≥5.5 mL(β=2.403,標準誤=0.578,Wald =17.289,P=0.000,OR =11.060,95% CI = 3.563 - 34.336)、 重度椎體壓縮(β=2.041, 標準誤 = 0.543, Wald = 14.149,P=0.000,OR=7.700,95%CI=2.658 -22.305)、椎體周壁破壞(β = 1.418,標準誤= 0.521,Wald =7.400,P= 0.007,OR = 4.127,95% CI = 1.486 -11.460)、骨水泥注射時期為粥狀期(β =1.663,標準誤= 0.557,Wald = 8.895,P = 0.003,OR = 5.273,95%CI=1.768 -15.723)是PVP 術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的高危因素(P＜0.05)。

3 討論

OVCF 是常見的骨質(zhì)疏松性骨折,而PVP 是臨床治療該病主要措施,其通過注入骨水泥,能夠維持椎體穩(wěn)定性,還能夠殺滅椎體末梢神經(jīng)細胞,緩解疼痛[5-6]。 但骨水泥滲漏是PVP 術(shù)后常見并發(fā)癥,其會壓迫神經(jīng),損傷患者神經(jīng)功能,嚴重者還會導致癱瘓,影響預后[7-8]。 因此,早期分析術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的因素,采取相應(yīng)干預措施,對于改善患者預后意義重大。

本研究結(jié)果顯示,118 例行PVP 治療的OVCF患者中,共有19 例術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏,PVP 術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率為16.10%(19/118),表明PVP術(shù)后存有一定風險發(fā)生骨水泥滲漏。 本研究單因素分析顯示,發(fā)生骨水泥滲漏組與未發(fā)生骨水泥滲漏組性別、骨折部位、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)入路、術(shù)前有無合并高血壓、術(shù)前有無合并糖尿病、骨折新鮮度相比(P＞0.05);發(fā)生骨水泥滲漏組年齡≥75 歲占比、有椎體裂隙征占比、骨水泥注入量≥5.5 mL 占比、椎體壓縮程度為重度、椎體周壁有破壞占比、骨水泥注射時期為粥狀期占比均高于未發(fā)生骨水泥滲漏組(P＜0.05),由此可見,年齡、有無椎體裂隙征、骨水泥注入量、椎體壓縮程度、椎體周壁有無破壞與PVP術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏有關(guān)(P＜0.05);Logistic 回歸分析顯示:年齡≥75 歲(β =1.654,標準誤=0.541,Wald=9.362,P=0.002,OR=5.230,95%CI =1.812-15.092)、有椎體裂隙征(β = 1.485,標準誤=0.547,Wald = 7.374,P= 0.007,OR = 4.416,95%CI=1.512 - 12.898)、骨水泥注入量≥5.5 mL(β=2.403, 標準誤 = 0.578, Wald = 17.289,P=0.000,OR=11.060,95%CI =3.563 -34.336)、重度椎體壓縮(β =2.041,標準誤=0.543,Wald =14.149,P= 0.000,OR = 7.700,95% CI = 2.658 -22.305)、椎體周壁破壞(β =1.418,標準誤=0.521,Wald=7.400,P=0.007,OR=4.127,95%CI =1.486-11.460)、骨水泥注射時期為粥狀期(β =1.663,標準誤=0.557,Wald =8.895,P=0.003,OR =5.273,95%CI=1.768 -15.723)是PVP 術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的高危因素(P＜0.05)。 分析原因在于:(1)年齡≥75 歲:隨著患者年齡增加,其椎體骨密度不斷下降,椎體單位體積內(nèi)骨小梁數(shù)量減少,椎體內(nèi)壓力下降,進而導致PVP 術(shù)中注射骨水泥時擴散阻力不足,是術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的重要因素[9-10]。 (2)有椎體裂隙征:伴有椎體裂隙征者,其脊柱椎體動態(tài)不穩(wěn),且骨質(zhì)變硬,骨水泥注入后難以通過變硬的骨質(zhì),可能造成骨水泥滲漏。 (3)骨水泥注入量≥5.5 mL:骨水泥注入量≥5.5 mL 會促進骨水泥彌散,但過多的骨水泥所需的注入時間較久,且黏滯性不足,術(shù)后多余的骨水泥易緩慢滲出,引發(fā)骨水泥滲漏[11-12]。 (4)重度椎體壓縮:OVCF 患者椎體壓縮程度越嚴重,其骨皮質(zhì)或終板破裂風險及程度越高,會造成椎體內(nèi)壓力增加,可能撐破稀疏的骨小梁結(jié)構(gòu),也可能導致椎體后壁/終板不完整,增加骨水泥滲漏發(fā)生風險[13]。 (5)椎體周壁破壞:患者椎體周壁破壞即表明其椎體后壁無法阻止骨水泥進入椎管,為骨水泥滲漏創(chuàng)造條件,且骨水泥具有流動性,其注入后會沿著被破壞的地方流至椎管內(nèi),而椎管的環(huán)形管道結(jié)構(gòu)會造成臨床醫(yī)師難以判斷骨水泥是否達到后壁位置,從而易引發(fā)骨水泥滲漏,故椎體周壁破壞者術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏風險更高。 (6)骨水泥注射時期為粥狀期:骨水泥是黏滯性隨時變化的非理想流體,在骨水泥為粥狀期時將其注入,流動性較大,且容易流到阻力較小的地方,增加滲漏到椎體外的可能性,進而增加骨水泥滲漏風險,故骨水泥注射時期為粥狀期出現(xiàn)骨水泥滲漏風險高于骨水泥注射時期為拉絲期/面團期。 針對上述高危因素,臨床需采取以下預防策略:(1)完善術(shù)前準備,充分考慮患者年齡對PVP 術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的影響,重點關(guān)注老年群體,術(shù)前評估其骨密度下降情況,在注射骨水泥時需選用合適骨水泥進行注射。 (2)術(shù)前采用視頻、動畫演示、PPT 等方式并配合通俗易懂的語言,告知患者及其家屬術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的原因及如何預防、骨水泥滲漏的危害、配合事項等,引起患者及家屬的重視,以便積極配合手術(shù)治療,降低手術(shù)風險。 (3)骨水泥注射時期一般分為3 個時期,分別是粥狀期、拉絲期、面團期,粥狀期骨水泥流動性較大,此時期注入骨水泥,骨水泥滲漏風險高,故手術(shù)時盡可能選用高黏度的骨水泥或提前調(diào)配至拉絲后期的骨水泥,以防骨水泥在注入過程中流至椎體外,同時確保骨水泥凝固后再抽出骨水泥注射器,以避免術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏。 (4)術(shù)前檢查患者椎體的完整性及有無出現(xiàn)裂隙征,在注入骨水泥的過程中,嚴格控制注入劑量,并密切關(guān)注骨水泥流向及所處位置,一旦骨水泥到達椎體后壁立刻停止注入。同時,術(shù)中需依據(jù)患者情況及骨水泥彌散情況,注入合適劑量的骨水泥[14-15]。 (5)嚴格把控PVP 適應(yīng)證,針對術(shù)前存在重度椎體壓縮、有椎體裂隙征、椎體周壁破壞等高危因素者,術(shù)前需完善影像學檢查,確定手術(shù)椎體及合理手術(shù)入路,在注入骨水泥過程中與椎體壁保持一定安全距離,確保骨水泥均勻彌散,減少滲漏;并根據(jù)透視情況動態(tài)監(jiān)測骨水泥彌散情況,及時調(diào)整注入速度,若發(fā)現(xiàn)骨水泥向后彌散,需立即停止操作。 (6)在注入骨水泥時使用致密高分子網(wǎng)狀半透膜結(jié)構(gòu)將骨水泥進行包裹,并采用分次推注的方式,以期降低骨水泥滲漏發(fā)生風險。

綜上所述,年齡≥75 歲、有椎體裂隙征、骨水泥注入量≥5.5 mL、重度椎體壓縮、椎體周壁破壞、骨水泥注射時期為粥狀期是OVCF 患者PVP 術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的高危因素,對此臨床醫(yī)師需熟悉掌握PVP 操作適應(yīng)證,術(shù)前評估患者椎體壓縮程度、有無椎體裂隙征、椎體周壁有無破壞等,針對存在的危險因素,采取相關(guān)預防措施,以減少骨水泥滲漏的發(fā)生,提高手術(shù)安全性,值得臨床借鑒。