類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者脆性骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防干預(yù)對(duì)策研究

王永新 孫娟 李志軍 謝長(zhǎng)好 梅永君

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）是臨床常見的自身免疫性疾病[1]，以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要特征，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹疼痛、晨僵、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，RA 與遺傳、感染、吸煙等因素有關(guān)[3]，女性發(fā)病率高于男性[4]。RA 的病理機(jī)制為關(guān)節(jié)滑膜炎癥，并逐漸侵蝕關(guān)節(jié)軟骨和骨組織，增加破骨細(xì)胞活躍性，引起骨質(zhì)疏松[5]。臨床發(fā)現(xiàn)，RA 患者易發(fā)生脆性骨折[6]，即使無明顯外傷也可能導(dǎo)致骨折，增加病殘率，患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。因此，分析RA 患者發(fā)生脆性骨折的危險(xiǎn)因素、及早采取預(yù)防措施對(duì)于防治RA 繼發(fā)的脆性骨折具有重要意義。本研究探討RA 患者脆性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素，并分析預(yù)防干預(yù)對(duì)策。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2020 年5 月～2023 年4 月我院收治的72 例RA 伴脆性骨折患者設(shè)為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2010 年ACR/EULAR 的RA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，排除其他關(guān)節(jié)炎；②骨密度檢查合并脆性骨折；③年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他自身免疫系統(tǒng)疾病；②合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病；③合并惡性腫瘤。同期選取78 例未發(fā)生脆性骨折的RA患者設(shè)為對(duì)照組。所有研究對(duì)象簽署知情同意書。

1.2 研究方法收集患者臨床資料，包括一般資料：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）；疾病資料：RA 病程、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)度評(píng)分（Disease activity score 28，DAS28）、長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療史。DAS28評(píng)分可對(duì)28 個(gè)關(guān)節(jié)腫脹和疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)DAS28 評(píng)分可將治療效果分為4 個(gè)等級(jí)。<2.6 分為疾病活動(dòng)非常低，2.6～3.2 分為輕度疾病活動(dòng)，3.3～5.1分為中度疾病活動(dòng)，>5.1 分為高度疾病活動(dòng)[8]；生活習(xí)慣：吸煙、飲酒、戶外運(yùn)動(dòng)、飲牛奶、飲咖啡、飲濃茶；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血沉、血清C 反應(yīng)蛋白、血清類風(fēng)濕因子、血清25-羥維生素D[25（OH）D]。上述指標(biāo)均于患者發(fā)病后初次就診時(shí)檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件。滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic 回歸分析。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RA 患者發(fā)生脆性骨折的單因素分析研究組女性、吸煙、長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療史、經(jīng)常飲濃茶的比例及血清類風(fēng)濕因子水平高于對(duì)照組，經(jīng)常戶外運(yùn)動(dòng)、經(jīng)常飲牛奶的比例及血清25（OH）D 水平低于對(duì)照組，年齡、RA 病程大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組體質(zhì)指數(shù)、DAS28 評(píng)分、飲酒比例、飲咖啡頻率、血沉、血清C 反應(yīng)蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 RA 患者發(fā)生脆性骨折的多因素Logistic 回歸分析以RA 患者是否發(fā)生脆性骨折為因變量，以性別、年齡、RA 病程、吸煙、長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療史、戶外運(yùn)動(dòng)、飲牛奶、飲濃茶、血清類風(fēng)濕因子水平、血清25（OH）D 水平為自變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡（OR=1.135）、RA 病程（OR=1.390）、長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療史（OR=4.208）、血清25（OH）D低水平（OR=4.651）是RA 患者發(fā)生脆性骨折的危險(xiǎn)因素，而經(jīng)常戶外運(yùn)動(dòng)（OR=0.295）、經(jīng)常飲牛奶（OR=0.351）是保護(hù)性因素（P<0.05）。見表2。

表1 兩組患者發(fā)生脆性骨折的單因素分析

表2 RA 患者發(fā)生脆性骨折的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

脆性骨折是RA 的主要并發(fā)癥，RA 可活躍破骨細(xì)胞、抑制成骨細(xì)胞，造成骨密度下降，破壞骨微結(jié)構(gòu)，骨脆性增加，RA 患者繼發(fā)脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高[9]。因骨折造成的肢體功能殘疾嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，為避免脆性骨折的發(fā)生，及早篩查高危人群并給予預(yù)防措施尤為重要。本研究顯示，年齡、RA 病程、長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素用藥史、血清25（OH）D 低水平是RA 患者發(fā)生脆性骨折的危險(xiǎn)因素，而經(jīng)常戶外運(yùn)動(dòng)、經(jīng)常飲牛奶是保護(hù)性因素。

3.1 年齡國(guó)內(nèi)外研究公認(rèn)高齡是脆性骨折的危險(xiǎn)因素[10，11]。隨著年齡增長(zhǎng)，體內(nèi)激素水平降低直接影響成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞的生理活性。對(duì)于女性患者，尤其是絕經(jīng)以后，卵巢功能低下，卵巢分泌的雌二醇水平大幅度下降，骨代謝紊亂，促進(jìn)破骨細(xì)胞增殖分化，破骨細(xì)胞活躍引起骨吸收增強(qiáng)，成骨細(xì)胞受到抑制導(dǎo)致骨形成作用減弱[12]。對(duì)于男性患者，隨著男性年齡增長(zhǎng)，下丘腦-垂體-性腺軸的功能退化，雄激素的分泌水平降低，骨礦化物沉積率和骨形成率也相應(yīng)下降[13]。臨床護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高齡患者（年齡≥75 歲）以及絕經(jīng)后女性患者，做好健康宣教，提醒患者預(yù)防跌倒，注意室內(nèi)外環(huán)境因素，床旁避免擺放雜物，保持地板地面清潔干燥，謹(jǐn)防患者滑倒。對(duì)于行動(dòng)不便的老年患者必要時(shí)配備助行器。

3.2 RA 病程本研究發(fā)現(xiàn)RA 病程與RA 患者繼發(fā)脆性骨折密切相關(guān)，RA 病程長(zhǎng)的患者遭受反復(fù)的炎癥刺激，形成侵蝕性關(guān)節(jié)炎，RA 對(duì)骨微結(jié)構(gòu)的破壞逐年累積。慢性炎癥反應(yīng)是RA 的病理基礎(chǔ)，大量研究表明炎癥因子可以直接激活破骨細(xì)胞，促進(jìn)骨吸收[14，15]。RA 不僅影響骨代謝，而且還會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、肢體殘疾，從而影響關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能差的患者肢體不協(xié)調(diào)，更容易發(fā)生跌倒，繼發(fā)脆性骨折。因此，對(duì)于RA 病程較長(zhǎng)、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能較差的患者應(yīng)該進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，做好防跌倒的健康宣教，從而降低脆性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 糖皮質(zhì)激素治療史唐雯菁等[16]研究也表示，長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素使用史是脆性骨折的危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)論相符。糖皮質(zhì)激素是治療RA 的主要藥物，有助于減輕炎癥反應(yīng)，快速緩解病情。不過，糖皮質(zhì)激素影響鈣磷吸收，誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡，加速骨吸收，故長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素會(huì)引起骨量丟失，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，增加脆性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。這提示臨床在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療RA 時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡利弊，控制糖皮質(zhì)激素的使用劑量。在疾病活動(dòng)期的患者可以適當(dāng)給予小劑量糖皮質(zhì)激素，短期內(nèi)用藥控制病情發(fā)展，避免長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，盡量減少糖皮質(zhì)激素的累積劑量[18]。在RA 患者的護(hù)理中，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者用藥期間的不良反應(yīng)，向患者詳細(xì)講解藥物的作用、用藥注意事項(xiàng)以及可能的不良反應(yīng)。

3.4 血清25（OH）D 水平本研究發(fā)現(xiàn)血清25（OH）D低水平是RA 患者繼發(fā)脆性骨折的危險(xiǎn)因素，提示維生素D 缺乏與脆性骨折發(fā)生有關(guān)，這與吳燕等[19]研究結(jié)果相似。維生素D 可以轉(zhuǎn)化為25（OH）D，促進(jìn)腸道對(duì)鈣的重吸收，從而改善鈣磷代謝，促進(jìn)骨骼礦化，提高骨密度，改善骨骼新陳代謝[20,21]。25（OH）D 還能促進(jìn)肌肉組織蛋白質(zhì)合成，增加肌肉力量，維持機(jī)體平衡能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。在臨床上，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，對(duì)于脆性骨折高危人群應(yīng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。補(bǔ)充維生素D可以適當(dāng)食用富含脂肪的魚類，或者每日曬太陽(yáng)，時(shí)間控制在20～30min。對(duì)于嚴(yán)重缺乏維生素D 的患者還可以口服維生素D 復(fù)合片或魚肝油，每日劑量為1 000U 左右，高齡患者因缺乏日照以及對(duì)維生素D 吸收障礙可以適當(dāng)增加劑量，但注意用藥期間定期監(jiān)測(cè)血清25（OH）D 和血鈣濃度，避免藥物過量蓄積。

3.5 生活習(xí)慣本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)常戶外運(yùn)動(dòng)、經(jīng)常飲牛奶是RA 患者繼發(fā)脆性骨折的保護(hù)性因素。運(yùn)動(dòng)有助于促進(jìn)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，有利于血鈣向骨細(xì)胞輸送，加強(qiáng)鈣磷代謝，減少骨細(xì)胞內(nèi)鈣的流失，提高成骨細(xì)胞活性。另外，進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)還可以接受陽(yáng)光照射，促進(jìn)維生素D 的轉(zhuǎn)化，增加鈣吸收，提高骨量。臨床上護(hù)士應(yīng)針對(duì)脆性骨折高危人群加強(qiáng)健康宣教，尤其是建立健康的生活方式，增加戶外運(yùn)動(dòng)，每日攝入500mL 的牛奶，提倡地中海飲食，減少跌倒危險(xiǎn)因素，有效降低脆性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，RA 患者發(fā)生脆性骨折受多種因素影響，臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高齡、RA 病程長(zhǎng)、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、維生素D 缺乏的患者，鼓勵(lì)患者多參加戶外運(yùn)動(dòng)、補(bǔ)充牛奶以預(yù)防脆性骨折。