基于中醫(yī)證素研究探討代謝綜合征證候規(guī)律

劉昀瑋，覃雅君，劉昀祎，盧綺韻，3，梁慶順，3，李安香，3，陶一鳴，3，劉振杰，3

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

2. 廣州醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院，廣東 廣州 511495

3. 廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510120

代謝綜合征（MetS）是一類以胰島素抵抗為核心，以肥胖、血脂紊亂等多種危險(xiǎn)因素聚集于個(gè)體為特征的一組臨床癥候群[1]。目前MetS 的治療以降壓、降糖、降脂、減重等對(duì)癥綜合治療為主，尚缺乏特異性的治療方法。中醫(yī)學(xué)因其整體觀和辨證論治的特性，具有個(gè)體化治療優(yōu)勢(shì)。探究MetS 的中醫(yī)證候特點(diǎn)及規(guī)律，有利于根據(jù)不同人群制定針對(duì)性治療方案，選擇適宜方藥，開展病機(jī)研究，也為臨床治療和科研提供證據(jù)支持，對(duì)于發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)具有重要指導(dǎo)意義。

前人多從中醫(yī)證候角度研究MetS 的證候特征、與代謝指標(biāo)的相關(guān)性、分證論治的臨床療效等?！白C”是中醫(yī)對(duì)疾病不同階段機(jī)體的狀態(tài)所做的概括，由此得出的結(jié)論也較多樣。多數(shù)專家認(rèn)為脾虛濕盛是主證，少數(shù)專家提出還可分為氣虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等證型，個(gè)別專家將其歸類為“肥滿”證候[2]。中醫(yī)證素辨證是湖南中醫(yī)藥大學(xué)朱文鋒教授提出的以證素為核心的辨證新體系，是在中醫(yī)辨證理論基礎(chǔ)上的創(chuàng)新[3]。證素即為證的要素，分為病性證素和病位證素[4]。病性證素是對(duì)疾病性質(zhì)的歸納，包括風(fēng)、寒、燥、血虛、陰虛、陽虛等；病位證素則是對(duì)病變部位的概括，包括心、脾、腎、胃、大腸、膀胱等[5]。證素可從本質(zhì)上把握病變當(dāng)前病位與疾病性質(zhì)，亦是構(gòu)成證名的最小單元[6]。相較中醫(yī)證型，證素對(duì)疾病的病位、病性進(jìn)行歸納分類，表現(xiàn)出靈活、客觀的優(yōu)越性，其組合而成的證型可更清晰、直觀地對(duì)證候進(jìn)行描述。本研究擬通過收集和分析病歷資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，研究MetS 的中醫(yī)證素與性別、年齡的關(guān)系，旨在探討中醫(yī)證素規(guī)律，為中醫(yī)診療提供參考。結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》[7]中的MetS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備以下至少3 項(xiàng)。①腹型肥胖（即中心型肥胖）：男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm。②高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L 或糖負(fù)荷后2 h 血糖≥7.8 mmol/L，和（或）已確診為糖尿病并治療者。③高血壓?。貉獕骸?30/85 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）和（或）已確認(rèn)為高血壓病并治療者。④空腹甘油三酯≥1.70 mmol/L。⑤空腹高密度脂蛋白＜1.04 mmol/L。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合MetS 診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)證型已明確。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證型、四診資料缺失不全；合并有心、腦、肝、腎嚴(yán)重疾病，精神疾病等。

1.4 中醫(yī)證型名規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語 第2 部分：證候》[8]和《中醫(yī)診斷學(xué)》[9]規(guī)范中醫(yī)證型名稱，如濕瘀互結(jié)證、濕濁瘀阻證規(guī)范為濕濁瘀阻證。

1.5 中醫(yī)證素診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)診斷學(xué)》[9]及《證素辨證學(xué)》[3]，將證型拆分為病位證素和病性證素兩部分。如脾虛濕瘀證可拆分為病位證素“脾”及病性證素“濕”“氣虛”和“瘀”。由2 名課題組人員獨(dú)立提取后核對(duì)，若有分歧，請(qǐng)教高年資主治醫(yī)師后確定證素。

1.6 研究對(duì)象收集2016 年10 月—2021 年1 月在廣東省中醫(yī)院門診及住院部就診，明確診斷為MetS的912 例患者的病歷資料納入研究。男392 例，女520 例；年齡30～102 歲，30～39 歲7 例（0.77%），40～49 歲85 例（9.32%），50～59 歲266 例（29.17%），60～69歲340例（37.28%），70～79歲207例（22.70%），≥80 歲7 例（0.77%），平均（62.0±9.28）歲。

2 研究方法

在課題組開發(fā)的智慧醫(yī)療健康數(shù)據(jù)采集平臺(tái)（https：//ihealth.jnu.edu.cn/data/#/index/proj1/home）上抽取2020 年2 月1 日前完成錄入的1 000 例病例，排除中醫(yī)證型診斷缺失的病例，篩選出912 例患者。匯總912 例患者的病程、中醫(yī)證型、相關(guān)癥狀和體征等資料，按中醫(yī)證素診斷標(biāo)準(zhǔn)，將中醫(yī)證型拆分為病位證素和病性證素，分析MetS 的常見合并癥、中醫(yī)證素特征以及與性別、年齡等要素的相關(guān)性。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將912 例患者的臨床資料數(shù)據(jù)導(dǎo)出，使用EXCEL 軟件建立數(shù)據(jù)庫。應(yīng)用SPSS26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Spearman 相關(guān)分析判斷非正態(tài)分布的連續(xù)變量之間的相關(guān)性。采用Kendall′s tau-b相關(guān)性分析判斷兩個(gè)有序分類變量之間的相關(guān)性。百分比的比較采用χ2檢驗(yàn)與Fisher 精確檢驗(yàn)，如果最小理論頻數(shù)＜1，則采用Fisher 精確檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 研究結(jié)果

4.1 MetS 常見合并癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。912 例MetS 患者中，糖尿病患病率最高，其次為高血壓病、肥胖、非酒精性脂肪肝、痛風(fēng)或高尿酸血癥、心血管疾病、脂肪肝、骨質(zhì)疏松、睡眠呼吸暫停綜合征。

表1 MetS 常見合并癥頻數(shù)分布

4.2 MetS 中醫(yī)證型統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。歸納出12 種常見證型，出現(xiàn)頻率由高到低依次為：濕濁瘀阻、氣虛濕熱互結(jié)、脾虛濕瘀、氣虛血瘀、陰虛血瘀、脾腎氣虛、肝郁脾虛、脾腎陽虛、肝腎虧虛、水濕瘀阻、陰虛熱盛、腎虛血瘀。

4.3 MetS 病性證素及病位證素統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。按照上述中醫(yī)證素診斷標(biāo)準(zhǔn)（詳見1.5 內(nèi)容）對(duì)原有證型進(jìn)行拆分，刪除少見的條目，最后篩選出8 種常見證素，分別是氣虛、濕、脾、瘀、陰虛、陽虛、腎、肝。病性證素按出現(xiàn)頻率從高到低依次為：氣虛、濕、瘀、陰虛、陽虛；病位證素按出現(xiàn)頻率從高到低依次為：脾、腎、肝。

表3 MetS 病性證素及病位證素統(tǒng)計(jì)結(jié)果

4.4 不同性別MetS 患者中醫(yī)證素分布結(jié)果見表4。912 例MetS 患者中，不同性別的瘀、濕、肝、氣虛證素百分比分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 不同性別MetS 患者中醫(yī)證素分布結(jié)果

4.5 不同性別與中醫(yī)證素相關(guān)性分析見表5。性別與陰虛、氣虛、瘀、肝證素存在正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），與濕證素存在負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。性別與陽虛、脾、腎不存在相關(guān)性。

表5 不同性別與中醫(yī)證素相關(guān)性分析

4.6 不同年齡段MetS 患者中醫(yī)證素分布結(jié)果見表6。將年齡＞65 歲定義為老年，年齡≤65 歲定義為非老年。912 例MetS 患者中，老年患者344 例，非老年患者568 例，2 個(gè)年齡段的脾證素百分比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余證素的百分比分別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4.7 不同年齡段與中醫(yī)證素相關(guān)性分析見表7。年齡段與脾證素存在負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），與其余證素不存在相關(guān)性。

表7 不同年齡段與中醫(yī)證素相關(guān)性分析

5 討論

隨著近年來中醫(yī)學(xué)者對(duì)MetS 的研究愈發(fā)深入，對(duì)其病因病機(jī)、證候的觀點(diǎn)亦呈百家爭鳴之勢(shì)。如林蘭教授認(rèn)為MetS 的主要病機(jī)為肝郁脾虛[10]；仝小林教授認(rèn)為MetS 的病機(jī)為氣、血、痰、濕、食等郁而化熱，熱耗而虛，由虛及損[11]；也有專家認(rèn)為脾陽虛是MetS 發(fā)病的關(guān)鍵[12]。關(guān)于MetS 中醫(yī)病因病機(jī)的研究雖多，但所選擇的證型診療術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)存在差異，各種辨證方法錯(cuò)雜，單純的中醫(yī)證型研究存在不足之處。

本研究對(duì)912 例MetS 患者的病歷資料進(jìn)行初步分析，從原始證型得出12 種常見證型，在此基礎(chǔ)上基于證素辨證提取出8 種常見證素，從而得出MetS的常見病位及病性。12 種常見證型分別為濕濁瘀阻、氣虛濕熱互結(jié)、脾虛濕瘀、氣虛血瘀、陰虛血瘀、脾腎氣虛、肝郁脾虛、脾腎陽虛、肝腎虧虛、水濕瘀阻、陰虛熱盛、腎虛血瘀證?？梢钥闯?，這種基于中醫(yī)證型的分析研究結(jié)果多樣而復(fù)雜，依此分析得出的結(jié)果及規(guī)律并不十分直觀、清晰。按證素分類篩選出氣虛、陰虛、陽虛、濕、瘀5 種病性證素，以及脾、腎、肝3 種病位證素，按出現(xiàn)頻率從高到低依次為：氣虛＞濕＞脾＞瘀＞陰虛＞陽虛＞腎＞肝。由此得出，病位上，MetS 與脾、腎、肝相關(guān)，與脾的關(guān)系最為緊密；病性上，MetS 與氣虛、陰虛、陽虛有關(guān)，與氣虛的關(guān)系最為密切；另外，濕濁與瘀血均為臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，在MetS病證研究中多被認(rèn)為是兼證。本研究結(jié)果亦顯示，濕與瘀也是很常見的兩種病性證素，以濕更為多見。由此推知MetS 是一種虛實(shí)夾雜性疾病，以脾氣虛弱為主，兼雜濕濁、血瘀。此結(jié)論與大多數(shù)研究結(jié)果[13-14]相類似，但在脾虛、痰濕（濕熱）的主次排列上略有不同。尹華富等[15]經(jīng)研究認(rèn)為，痰濕、濕熱證為MetS 的主要證型，脾虛證排在其后。筆者認(rèn)為脾氣虛衰為主因，濕濁、血瘀為兼證。此差異可能與研究方法策略有關(guān)。依據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，痰濕、濕熱多是由脾氣虛弱、運(yùn)化失職形成的病理產(chǎn)物。從這個(gè)角度來說，文獻(xiàn)[15]得出的結(jié)論與本研究并不矛盾。但也可以看出，中醫(yī)證型研究較為籠統(tǒng)，1 個(gè)證型同時(shí)包括病位、病性及病理產(chǎn)物，不利于客觀統(tǒng)計(jì)分析。而證素研究將中醫(yī)證型拆分為單個(gè)的基本證素，在研究上具有一定的優(yōu)越性。

本研究結(jié)果顯示，老年患者（年齡≥65 歲）與非老年患者（年齡＜65 歲）的脾證素百分比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。非老年患者的脾證素百分比為20.02%，腎證素百分比為1.62%；而在老年患者，脾證素百分比為9.41%，腎證素比例為1.29%。提示MetS 患者的病位隨年齡增長出現(xiàn)了改變。結(jié)合證型的分布來看，隨著年齡的增長，MetS 患者脾虛比率逐漸降低，而腎虛比率逐漸升高。

張景岳云：“夫人之多痰，悉由中虛而然，蓋痰即水也，其本在腎，其標(biāo)在脾?！盡etS 的發(fā)生與脾虛、腎虛密切相關(guān)，其中脾氣虛衰、痰濕內(nèi)生為MetS 的核心病機(jī)，而腎虛為MetS 發(fā)展的必然結(jié)果。現(xiàn)代研究提示，MetS 與貪食少動(dòng)等不良生活習(xí)慣有關(guān)[16]。從中醫(yī)角度分析，少動(dòng)過逸可導(dǎo)致腠理疏松、脾氣虛弱，易受寒濕邪氣侵襲；貪食冷飲易傷脾陽，過食肥甘厚味易致寒濕內(nèi)蘊(yùn)。久則寒濕內(nèi)外合邪，脾陽受損，聚濕生痰；而寒濕、痰濁留戀，影響脾胃生化，兩者互為因果，導(dǎo)致脾胃愈虛，寒濕、痰濁更甚。腎虛一是由于久病及腎，寒濕、痰濁內(nèi)盛，脾陽受損，氣血精微生化無源，病久遷延不愈，損傷腎陽；二是由于MetS 的發(fā)病群體主要為中老年人，腎氣自半，精血漸衰，脾陰、脾陽受損，痰濕病理產(chǎn)物與腎相互影響，導(dǎo)致虛實(shí)夾雜。本研究結(jié)果顯示，年齡僅與脾虛呈負(fù)相關(guān)，提示隨著年齡的增長，脾虛的發(fā)生率呈下降趨勢(shì)。這與張景岳的“痰本在腎，標(biāo)在脾”觀點(diǎn)一致。因而針對(duì)MetS 的治療大法，當(dāng)以健脾益氣、溫補(bǔ)脾腎為主，而不可局限于痰濕之標(biāo)象。

此外，筆者也發(fā)現(xiàn)病位證素“肝”與病性證素“瘀”“濕”“氣虛”受性別影響，不同性別的4 項(xiàng)證素的百分比分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中的肝、瘀證素在女性多見，濕證素在男性多見，既往研究也得出過類似結(jié)論[17]，其病機(jī)或與“女子以肝為先天之本”有關(guān)，而男性較女性更常飲酒、吸煙、過食肥甘厚膩等，更易濕濁內(nèi)盛。本研究結(jié)果顯示，陰虛、氣虛、瘀、肝證素與性別呈正相關(guān)，而濕證素與性別呈負(fù)相關(guān)，更是驗(yàn)證了以上觀點(diǎn)。這一結(jié)果提示了在MetS 的辨證論治中要注意性別因素的影響。筆者分析研究結(jié)果認(rèn)為，MetS 的中醫(yī)證候特征以脾氣虛為主，兼雜濕濁、血瘀等。隨著年齡增長，脾虛程度逐漸減輕，而腎虛程度逐漸加重，提示脾腎兩虛是MetS 的核心路徑變化。此外，女性較多見病位在肝，兼有瘀證，男性較多見濕證，提示要注重性別差異。MetS 以氣虛、陰虛、陽虛為本，濕濁、瘀血為標(biāo)。本虛標(biāo)實(shí)的證候組合構(gòu)成了MetS 的證候規(guī)律。

本研究初步揭示了MetS 的中醫(yī)證候特征及規(guī)律，為后續(xù)研究提供了一定的數(shù)據(jù)與參考。但是本研究樣本來源有限，研究人群局限于南方地區(qū)，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和地域范圍來研究。未來可通過多中心合作，獲取全國更具代表性的樣本，以進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果。