針刺頂區(qū)頭穴線聯合痙攣三針治療痙攣型腦癱患兒臨床研究

王久勝，劉玉玲，張方方，王心羽

1. 商丘市第一人民醫(yī)院小兒神經康復科，河南 商丘 476000

2. 商丘市中醫(yī)院兒童康復科，河南 商丘 476000

痙攣型腦癱是由先天性發(fā)育缺陷或后天創(chuàng)傷、感染等非進行性腦損傷因素引起的活動受限的永久性運動發(fā)育障礙[1]。研究調查發(fā)現，痙攣型腦癱患兒患病率約為2.95‰～3.4‰，估計每1 000 活產兒有1～5 例出現腦癱[2-3]。臨床癥狀主要為運動障礙伴或不伴感覺和智力障礙。腦癱患兒長期發(fā)生的痙攣極易引起骨半脫位或脫位、關節(jié)攣縮或肌肉轉變?yōu)槔w維化組織等解剖結構的改變，導致肌肉縱向生長和肌纖維長度減短，出現肌肉體積減少，運動功能障礙[4]。目前痙攣性腦癱患兒的致殘率在眾多致殘疾病中排到第五[5]，給患兒帶來極大痛苦，生活質量顯著下降。痙攣型腦癱的常規(guī)治療主要是通過康復訓練以增強運動功能[6-8]。針灸作為一種有效的非藥物治療方法，通過低強度穴位刺激可引起細胞和組織出現生物刺激反應以改善運動障礙，通過改善腦部血流動力學，影響腦神經遞質和自主神經系統(tǒng)以改善認知障礙，因此針灸治療痙攣型腦癱患兒臨床療效顯著[9-10]。本研究觀察針刺頂區(qū)頭穴線聯合痙攣三針治療痙攣型腦癱患兒的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準符合《中國腦性癱瘓康復指南（2015）：第一部分》[11]痙攣性腦癱診斷標準。伸張反射亢進，肌張力增高，腱反射亢進，踝陣攣陽性，巴氏征陽性，肢體活動受限；兩足下垂、內翻，足尖著地，足底不能踩平，走路時呈剪刀樣步態(tài)，其步幅小，用足尖行走，不能奔跑；上肢表現為肘關節(jié)屈曲內收，肘腕關節(jié)屈曲，握拳拇指內收，緊握于掌心中；兩上肢運動笨拙、僵硬、不協調，兩下肢僵直，內收呈交叉狀，髖關節(jié)內旋，踝關節(jié)跖屈。

粗大運動功能分級系統(tǒng)（GMFCS 分級）。Ⅱ級：患兒能維持在地板上坐位，可能需要雙手支撐來維持平衡；患兒能腹部著地爬行或手膝爬行；患兒可能會抓住物體站起，也可能會在抓扶著家具時，邁幾步。Ⅲ級：在腰部給予支持時患兒能維持地板上坐位；患兒能翻身和能腹部著地向前爬。Ⅳ級：患兒有頭部控制能力，但需要有軀干支持才能在地板上坐；患兒能從俯臥翻身成仰臥，可能會翻身成俯臥。

1.2 納入標準符合診斷標準；患兒能配合進行針刺治療；年齡3～7 歲；患兒監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.3 排除標準患兒合并重癥感染、重癥窒息及顱內出血、顱內占位等；合并視力障礙、聽力障礙及嚴重癲癇；遺傳性痙攣性截癱、共濟失調毛細血管擴張癥、小腦退行性病變、嬰兒肌營養(yǎng)不良等；暈針或不能配合治療；已行矯形手術、脊神經后根切斷術等手術治療或近半年已參加相關康復訓練及口服藥物治療；合并肌無力、先天性心臟病、嚴重肝腎功能不全等。

1.4 剔除及脫落標準治療過程主動退出治療；出現嚴重不良反應；未按時針刺治療患兒。

1.5 一般資料選擇2020 年4 月—2022 年9 月于商丘市第一人民醫(yī)院就診的痙攣型腦癱患兒104 例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組各52 例。2 組治療過程中未出現剔除及脫落現象。觀察組男24 例，女28 例；平均年齡（4.28±0.36）歲；平均身高（87.61±8.92）cm；平均體質量指數（BMI）18.12±2.23；肢體受累部位：雙癱19 例，偏癱12 例，四肢癱21 例；GMFCS 分級：Ⅱ級27 例，Ⅲ級16 例，Ⅳ級9 例。對照組男21 例，女31 例；平均年齡（4.33±0.51）歲；平均身高（88.23±9.03）cm；平均BMI 18.35±2.41；肢體受累部位：雙癱17 例，偏癱12 例，四肢癱23 例；GMFCS 分級：Ⅱ級25 例，Ⅲ級19 例，Ⅳ級8 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過商丘市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（2020HNL-KY-27）。

2 治療方法

2.1 對照組給予常規(guī)康復訓練聯合重復經顱磁刺激。常規(guī)康復訓練包括運動能力訓練和生活自理能力訓練。（1）運動能力訓練：①頭部訓練。小兒俯臥位，雙手支撐抬頭、抬胸，或仰臥時雙上肢伸展，訓練者將其緩慢自仰臥拉至坐位。當小兒坐在床面上時，應誘導其向前方、側方伸手取物，逐漸出現各方向的保護性反應，以增強坐位的穩(wěn)定性。②翻身訓練。對不會翻身的小兒，在其仰臥時，將翻動側的下肢屈曲，并輔助屈曲腿帶動身體旋轉或握住翻動側上肢使其伸展、內收，帶動軀干翻轉。③爬行訓練。學會爬行是行走的先決條件之一。小兒需雙上肢伸展支撐，下肢以膝關節(jié)支撐使軀干與大腿成90°。姿勢保持穩(wěn)定后，可在小兒面前放置帶有聲響、顏色鮮艷的玩具，誘導其向前交替伸手抓取，同時可向前推動小兒足底，輔助其前進。④坐位訓練。使患兒端坐在靠背椅上，雙腿用布墊分開，胸前放小桌以便于患兒雙手活動。對于因痙攣而坐位困難者，訓練人員坐在患兒前方，握住其前臂，雙腿輕壓在患兒雙膝上，使患兒下肢分開并伸直，抬頭直腰，保持坐位。⑤站立訓練。對站立時足跟不能著地的小兒，訓練者可在其仰臥時，四指握住其足跟，以手掌壓向足心，使其足向小腿方向背屈，還可以穿戴足踝矯形器，以利于矯正尖足、穩(wěn)定踝關節(jié)，更好地進行站立、行走訓練。⑥步行訓練。使患兒手扶平行杠，訓練人員固定其一只腳，誘導其另一條腿屈膝，抬腳，再足跟、腳掌順序著地。給足下垂的患兒配戴下肢矯形器，并用步行器練習步行。⑦上下臺階訓練。人員由后方以手扶患兒髖部和肩，協助其練習上下臺階，指導患兒單手扶持階梯扶手上下臺階。（2）生活自理能力訓練：①進食訓練?；純嚎扇∽唬p腿分開，頭稍后仰，訓者輔助喂食。②穿衣訓練。對于坐位不穩(wěn)的患兒，訓練人員應從后方加以固定，協助其穿脫衣服，應選擇袖口、領口寬大的衣服教患兒自己穿脫。③洗漱訓練。指導患兒將已縫成套的毛巾套在手上洗。④入廁訓練。對于坐位不穩(wěn)的患兒，可用有靠背的便器使其保持獨立坐位。⑤語言訓練。在運動訓練的同時，要加強患兒語言訓練，及時糾正異常的發(fā)音。

重復經顱磁刺激治療。選取左側前額葉背外側區(qū)為刺激部位，磁刺激頻率為10 Hz，磁場刺激強度為45%，閾值為150%，每次使用30 個治療序列，持續(xù)刺激4 s，共20 min 1 500 個脈沖。每天1 次，每周連續(xù)刺激5 d，治療2 個月。

2.2 觀察組在對照組基礎上進行針刺治療。包括針刺頂區(qū)頭穴線、痙攣三針。頂區(qū)頭穴線包括頂中線、頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁1 線、頂旁2 線，患者坐位，常規(guī)皮膚消毒，選用30 號3 寸毫針，以30°夾角，快速將針刺入頭皮下，針尖達到帽狀腱膜下層阻力減小時，將針體沿帽狀腱膜下層按穴線方向進針，依據穴線長度進入一定深度，同時進行小幅度提插捻轉。痙攣三針包括解剪穴、血海穴及足三里，選用0.3 mm×50 mm 規(guī)格體針，常規(guī)皮膚消毒，解剪穴、血海穴及足三里均直刺1 寸，采用平補平瀉法進行提插捻轉。以上均得氣后留針30 min，間歇行針3 次左右，每周針刺5 d，治療2 個月。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①臨床痙攣指數[12]。包括腱反射（0～4 分），肌張力（0～8 分），陣攣（0～4 分）3 個方面，總分16 分，分數越高，痙攣程度越嚴重。②運動功能[13]。粗大運動功能評估量表（GMFM）包括臥位與翻身（51 分）、坐位（60 分）、爬和跪（42 分）、站立位（39 分）、行走與跑（72 分）5 個功能區(qū)88 項內容，分數越高，運動功能越好。精細運動能力測試量表（FMFM）包括視覺追蹤（21 分）、上肢關節(jié)活動能力（24 分）、抓握能力（24 分）、操作能力（30 分）、手眼協調能力（36 分）5 個方面45 項內容，分數越高，運動功能越好。③表面肌電圖。治療前后采用肌電圖儀行肌電圖檢查，檢測患兒被動活動后的內收肌、腓腸肌的表面肌電信號均方根值。④血清神經因子。治療前后采集患者空腹靜脈血10 mL，離心取上層血清，采用酶聯免疫吸附試驗測定血清腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF）、血清神經生長因子（NGF）水平。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS26.0 統(tǒng)計學軟件分析數據。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準參考文獻[14]制定療效標準。顯效：GMFM 評分及FMFM 評分提高20%以上，患兒運動功能及發(fā)育情況較治療前顯著改善；有效：GMFM評分及FMFM 評分提高1%～20%，患兒運動功能及發(fā)育情況較治療前有所改善；無效：GMFM 評分及FMFM 評分較前未提高，患兒運動功能及發(fā)育情況均無改善?？傆行?（顯效+有效）例數/總例數×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為88.46%，高于對照組71.15%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后GMFM 各項評分比較見表2。治療前，2 組GMFM 各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組GMFM 各項評分均較治療前升高（P＜0.05）；且觀察組GMFM 各項評分均高于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后GMFM 各項評分比較（±s）分

表2 2 組治療前后GMFM 各項評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后FMFM 各項評分比較見表3。治療前，2 組FMFM 各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組FMFM 各項評分均較治療前升高（P＜0.05）；且觀察組FMFM 各項評分均高于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后FMFM 各項評分比較（±s）分

表3 2 組治療前后FMFM 各項評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后臨床痙攣指數比較見表4。治療前，2 組腱反射評分、肌張力評分、陣攣評分及痙攣指數總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組腱反射評分、肌張力評分、陣攣評分及痙攣指數總分均較治療前降低（P＜0.05）；且觀察組各項評分均低于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后臨床痙攣指數比較（±s）分

表4 2 組治療前后臨床痙攣指數比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.6 2 組治療前后表面肌電圖指標比較見表5。治療前，2 組內收肌、腓腸肌表面肌電信號均方根值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組內收肌、腓腸肌表面肌電信號均方根值均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組內收肌、腓腸肌表面肌電信號均方根值均低于對照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后表面肌電圖指標比較（±s）μV

表5 2 組治療前后表面肌電圖指標比較（±s）μV

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.7 2 組治療前后血清神經因子水平比較見表6。治療前，2 組血清BDNF、NGF 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清BDNF、NGF水平均較治療前升高（P＜0.05）；且觀察組血清BDNF、NGF 水平高于對照組（P＜0.05）。

表6 2 組治療前后血清神經因子水平比較（±s）

表6 2 組治療前后血清神經因子水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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5 討論

痙攣型腦癱歸屬于中醫(yī)學五遲、五軟等范疇，一方面患兒父母精血虧損，損傷胎元之氣，先天精氣未充，髓腦未滿，臟器虛弱，筋骨肌肉失養(yǎng)所致；另一方面，乳食不足，哺養(yǎng)失調，脾胃虧虛不能運化水谷精微，壯盛肌肉，氣血虛弱，導致患兒生長發(fā)育障礙；加之部分患兒產傷、外傷等因素導致腦髓損傷，瘀血阻滯腦竅，元神無主，心竅昏塞，神識不明。因此治療以益智安神、補益脾胃、疏經通絡、改善運動障礙為主要治則。

本研究選用針刺治療痙攣型腦癱患兒，首先依針刺的近治原則，本病病位在腦，針刺選擇頂區(qū)頭穴線進行治療，頭皮針可以激發(fā)大腦皮質功能定位，刺激頭穴，調節(jié)氣血運行，疏通經絡而達到治療目的。頭為“身之元首，人神之所治，氣之精明”，頭皮層可與全身氣血運行相聯系并對其進行調控，能濡養(yǎng)全身臟腑，疏通經絡。針刺頭部穴位產生得氣感，通過經絡系統(tǒng)傳導至軀干、四肢，經脈所過則主治所及，從而“引氣直達病所”，達到“氣至而有效”的臨床作用。本研究治療通過快速飛針，針尖刺透皮膚直達骨膜，通過垂直進針，刺進相關經絡系統(tǒng)，可在最短時間內最大限度激發(fā)大腦皮層的全身調節(jié)作用，改善四肢運動功能障礙，以保證療效。

針刺所選頂中線在前頂與百會穴連線處，可發(fā)揮安神定智、開竅醒神之功，刺激大腦皮層改善認知障礙；針刺頂顳前斜線從前頂穴至懸厘穴以改善肢體中樞性運動功能障礙，提高患兒四肢運動能力；針刺頂顳后斜線為百會穴至曲鬢穴以改善肢體中樞性感覺功能障礙，提高患兒精細運動能力[15]。本研究結果顯示，通過針刺可以提高患兒GMFM 評分及FMFM 評分，提高運動能力。頂旁1 線可改善腰腿足病證，提高下肢運動能力；頂旁2 線可改善肩臂手病證，改善上肢運動能力[15]；最終促進全身經絡氣血運行，降低痙攣指數，臨床療效顯著。研究發(fā)現，針刺頂區(qū)頭穴線能促進腦部軸突再生，調控神經遞質代謝，提高神經元的穩(wěn)定性及腦細胞膜的完整性，改善血腦屏障，減輕中樞損傷和神經功能障礙，提高患者認知能力[16]。

痙攣三針選穴血海穴、足三里穴及解剪穴，血海、解剪穴位于內收肌群，痙攣型腦癱患兒長期內收肌痙攣，通過針刺可以降低痙攣程度，降低內收肌肌張力，改善局部肌肉微循環(huán)，提高下肢運動功能，因此針刺可一定程度降低內收肌、腓腸肌表面肌電信號均方根值，改善肌肉痙攣。足三里為陽明經穴位，“陽明經多氣血”，針刺足三里可以補益脾胃，使氣血生化有源，補益精血，濡養(yǎng)肌肉、腦竅，改善大腦皮質功能，增加肌肉收縮力。

此外，針刺可以調控自主神經，影響腦神經遞質和自主神經系統(tǒng)以改善認知感覺障礙，發(fā)揮抗炎作用[17]。本研究結果顯示，針刺可以提高血清BDNF、NGF 水平。針刺通過影響腦內神經遞質及改善血流量及血管生成，減輕神經損傷，促進神經修復再生，抑制相關炎癥信號通路表達，調節(jié)神經遞質，改善患者的認知、感覺功能[18]，最終刺激運動神經元改善患兒運動功能。

綜上所述，針刺頂區(qū)頭穴線聯合痙攣三針治療痙攣型腦癱患兒臨床療效顯著，可以改善患兒運動功能，降低肌張力及痙攣指數，營養(yǎng)腦神經。