加味大補(bǔ)心湯聯(lián)合西藥治療冠心病合并室性早搏臨床研究

程全周，陳愛蓮，韓會(huì)香，趙振凱

濮陽市中醫(yī)院心內(nèi)科，河南 濮陽 457001

冠心病患者常合并室性早搏，可產(chǎn)生明顯的心跳不規(guī)則的感覺和漏搏感，伴隨胸悶、心悸、氣短癥狀，輕則影響患者日?；顒?dòng)，重則可增加心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)給予治療措施[1-2]。臨床常給予抗血小板凝聚、β-受體阻滯劑等藥物治療，能夠緩解患者臨床癥狀，但治療療效不理想，無法調(diào)節(jié)患者身體狀態(tài)，且需長期服藥來穩(wěn)定病情，增加患者負(fù)擔(dān)[3-4]。中醫(yī)將冠心病合并室性早搏歸屬于怔忡、心悸等范疇，多由患者先天稟賦不足，加上情志失調(diào)、過度勞損、飲食不節(jié)，致心陽虛弱、心氣不足，使心神失養(yǎng)，神無所藏而發(fā)病，常采用補(bǔ)氣升陽、養(yǎng)心安神法治療。大補(bǔ)心湯具有補(bǔ)血養(yǎng)心、助陽、除煩止痛的功效。本研究觀察加味大補(bǔ)心湯聯(lián)合西藥治療冠心病合并室性早搏的臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]?；颊哂行夭堪l(fā)悶、壓迫、緊縮或燒灼感，持續(xù)約10 min，多于情緒激動(dòng)、勞累或受涼等時(shí)出現(xiàn)。靜息心電圖示靜息時(shí)心電圖心肌缺血變化；冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈直徑狹窄率超過50%，且無創(chuàng)性檢查顯示患者存在心肌缺血證據(jù)或患者具有典型心絞痛癥狀。室性早搏參考診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]擬定。提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS 波，時(shí)限通常在0.12 s 以上或伴有繼發(fā)性ST-T 改變；QRS 主波和T 波、ST 段的方向相反；產(chǎn)生逆行的P′波，逆行的P′波可出現(xiàn)在QRS 之前或之后，或前后均無P′波；室性早搏后出現(xiàn)完全性代償間歇。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合心陽虛弱證的辨證標(biāo)準(zhǔn)[7]。胸悶氣短，心悸動(dòng)則為甚，頭暈，畏寒肢冷，面色蒼白。舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)遲或結(jié)代。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)；美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；近1 個(gè)月內(nèi)未給予相關(guān)治療；依從性良好；患者及家屬簽署同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)伴隨血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾??；妊娠期或哺乳期婦女；合并感染病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、臟器功能不全；對本次藥物過敏；合并活動(dòng)性心肌炎、心包大量積液、心源性休克等其他心血管疾??；依從性差或有不穩(wěn)定型心絞痛、急性心力衰竭、心律失常、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯；進(jìn)行過血管重建手術(shù)；精神障礙無法正常溝通。

1.5 一般資料選擇2021 年1 月—2022 年5 月于濮陽市中醫(yī)院心內(nèi)科收治的90 例冠心病合并室性早搏患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、試驗(yàn)組各45 例。對照組男21 例，女24 例；年齡42～84 歲，平均（57.35±3.27）歲；病程1.10～3.50 年，平均（2.24±0.28）年；NYHA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)21 例，Ⅲ級(jí)24 例。試驗(yàn)組男22 例，女23 例；年齡41～85 歲，平均（57.21±3.12）歲；病程1.00～3.40 年，平均（2.31±0.32）年；NYHA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)25 例，Ⅲ級(jí)20 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)濮陽市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（0020145）。

2 治療方法

2.1 對照組給予西藥治療，調(diào)節(jié)患者血壓及血糖，避免勞累、情緒波動(dòng)，給予抗血小板凝聚、β 受體阻滯劑等治療?？诜}酸普羅帕酮片（南京白敬宇制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H32024070），每天3 次，每次100 mg；阿司匹林腸溶片（邯鄲滏榮制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H13023363），每次100 mg，每天1 次；琥珀酸美托洛爾緩釋片（廣西厚德藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20233458），每天1 次，每次95 mg。連續(xù)治療4 周。

2.2 試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用加味大補(bǔ)心湯治療，處方：黃芩、附子（先煎）各3 g，生甘草、茯苓、桂心、熟地黃、阿膠、麥冬各9 g，石膏、半夏、遠(yuǎn)志各12 g，生姜10 g，大棗20 枚，飴糖50 g。隨癥加減：氣虛者加太子參、黃芪各20 g；胸痛頻繁或重者加乳香、沒藥各10 g；面部發(fā)白、前區(qū)疼痛者加當(dāng)歸10 g。上述藥物由濮陽市中醫(yī)院中藥制劑室統(tǒng)一煎藥，每次200 mL，每天早晚2 次服用，連續(xù)治療4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①血清指標(biāo)。取患者空腹肘靜脈血5 mL，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測2 組治療前后血清血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、N-末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）水平，試劑盒由天津阿斯?fàn)柹锟萍加邢薰咎峁?。②室性早搏指?biāo)。 通過24 h 動(dòng)態(tài)心電圖記錄2 組治療前后室性早搏次數(shù)、短陣室速次數(shù)、室性早搏二聯(lián)律數(shù)目。③心率震蕩指標(biāo)。采用24 h 動(dòng)態(tài)心電圖及竇性心率震蕩（HRT）軟件檢測2 組治療前后R-R 間期，計(jì)算震蕩斜率（TS）和震蕩起始（TO）值。④左室結(jié)構(gòu)重構(gòu)指標(biāo)。采用BLS-X8 超聲彩色多普勒診斷儀（徐州貝爾斯電子科技有限公司）檢測2 組治療前后左室舒張期平均能量損耗（EL-ave）、左室收縮末期容積（LVESV）、左室心肌質(zhì)量指數(shù)（LVMI）。⑤冠脈微循環(huán)指標(biāo)。采用Voluson P8 多普勒超聲診斷儀（南京貝登醫(yī)療股份有限公司）檢測2 組治療前后冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（CFR）、循環(huán)抵抗指數(shù)（IMR）、周圍阻力（Rp-V）、平均血流量（Qmean）。⑥中醫(yī)證候評(píng)分。采用相關(guān)量表評(píng)估2 組治療前后胸悶氣短、心悸動(dòng)則為甚、頭暈、畏寒肢冷、面色蒼白等癥狀，根據(jù)癥狀的無、輕、中、重程度分別計(jì)0 分、2 分、4 分、6 分[8]。⑦不良反應(yīng)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)通過SPSS23.0 軟件分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，組間及組內(nèi)比較進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)與配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：患者臨床癥狀及室性早搏消失，心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：臨床及室性早搏癥狀減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查有改善；未愈：癥狀及室性早搏無改變[6]。總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。試驗(yàn)組總有效率97.78%，高于對照組82.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后血清AngⅡ、CK-MB、NTproBNP 含量比較見表2。治療前，2 組血清AngⅡ、CK-MB、NT-proBNP 含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清AngⅡ、CK-MB、NT-proBNP 含量均較治療前降低（P＜0.05），試驗(yàn)組治療后血清AngⅡ、CK-MB、NT-proBNP 含量低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后血清AngⅡ、CK-MB、NT-proBNP 含量比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后室性早搏次數(shù)、短陣室速次數(shù)、室性早搏二聯(lián)律數(shù)目比較見表3。治療前，2 組室性早搏次數(shù)、短陣室速次數(shù)、室性早搏二聯(lián)律數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組室性早搏次數(shù)、短陣室速次數(shù)、室性早搏二聯(lián)律數(shù)目較治療前降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組治療后上述指標(biāo)低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后室性早搏次數(shù)、短陣室速次數(shù)、室性早搏二聯(lián)律數(shù)目比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后TS、TO 值比較見表4。治療前，2 組TS、TO 值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組TO 值較治療前降低（P＜0.05），TS 值升高（P＜0.05）；試驗(yàn)組治療后TO 值低于對照組（P＜0.05），TS 值高于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后TS、TO 值比較（±s）

表4 2 組治療前后TS、TO 值比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.6 2 組治療前后LVMI、LVESV、EL-ave 比較見表5。治療前，2 組LVMI、LVESV、EL-ave 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組LVMI、LVESV 較治療前降低（P＜0.05），EL-ave 升高（P＜0.05）；試驗(yàn)組治療后LVMI、LVESV 低于對照組（P＜0.05），EL-ave 高于對照組（P＜0.05）

表5 2 組治療前后LVMI、LVESV、EL-ave 比較（±s）

表5 2 組治療前后LVMI、LVESV、EL-ave 比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.7 2 組治療前后Rp-V、Qmean、CFR、IMR 比較見表6。治療前，2 組Rp-V、Qmean、CFR、IMR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組Qmean、CFR、IMR 較治療前升高（P＜0.05），Rp-V 降低（P＜0.05）；試驗(yàn)組治療后Qmean、CFR、IMR 高于對照組（P＜0.05），Rp-V 低于對照組（P＜0.05）。

表6 2 組治療前后Rp-V、Qmean、CFR、IMR 比較（±s）

表6 2 組治療前后Rp-V、Qmean、CFR、IMR 比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.8 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較見表7。治療前，2 組胸悶氣短、心悸動(dòng)則為甚、頭暈、畏寒肢冷、面色蒼白評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組胸悶氣短、心悸動(dòng)則為甚、頭暈、畏寒肢冷、面色蒼白評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），試驗(yàn)組治療后各項(xiàng)評(píng)分均低于對照組（P＜0.05）。

表7 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）分

表7 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.9 不良反應(yīng)2 組治療期間均無肝、腎功能異常，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

5 討論

冠心病合并室性早搏的產(chǎn)生與動(dòng)脈缺血產(chǎn)生心肌細(xì)胞損傷、遺傳因素、正常自律性增高和異常自律性增強(qiáng)等密切相關(guān)[9-11]。中醫(yī)認(rèn)為冠心病合并室性早搏多由患者先天稟賦不足，加上后天失養(yǎng)，思慮過度，損耗心氣，過度勞損可損傷心神，致使心氣不足，心陽虛弱，無以推動(dòng)血行，使心神失養(yǎng)，神無所藏，引發(fā)心悸，臨床以補(bǔ)氣升陽、養(yǎng)心安神法治療。本研究采用的大補(bǔ)心湯，源自《備急千金要方》，方中遠(yuǎn)志交通心腎、寧心安神，桂心活血化瘀、補(bǔ)火助陽，共為君藥。附子回陽救逆、助陽、止痛，大棗補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血安神，共為臣藥；茯苓健脾寧心、利水滲濕，黃芩清熱燥濕，石膏瀉火除煩，半夏燥濕化痰，生姜溫中止痛，飴糖補(bǔ)中益氣、緩急止痛，熟地黃補(bǔ)血生津，阿膠補(bǔ)血，麥冬潤肺清心除煩，共為佐藥；生甘草益氣復(fù)脈、調(diào)和諸藥，為使藥。另外隨癥加減，氣虛者加太子參、黃芪益氣養(yǎng)心、升陽、益衛(wèi)固表；胸痛頻繁或重者加乳香、沒藥散瘀止痛、活血行氣；面部發(fā)白、前區(qū)疼痛者加當(dāng)歸補(bǔ)血活血、化瘀止痛。諸藥合用，共達(dá)補(bǔ)血養(yǎng)心、助陽、除煩止痛之功。本研究中試驗(yàn)組總有效率高于對照組，胸悶氣短、心悸動(dòng)則為甚、頭暈、畏寒肢冷、面色蒼白評(píng)分低于對照組，提示加味大補(bǔ)心湯聯(lián)合西藥治療冠心病合并室性早搏的療效優(yōu)于單純西藥治療，能夠有效緩解患者中醫(yī)癥狀。

AngⅡ是一種內(nèi)分泌激素，也是一種神經(jīng)內(nèi)分泌因子，可收縮血管，產(chǎn)生水鈉潴留，促進(jìn)心肌間質(zhì)細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞增生，致使患者產(chǎn)生心室重構(gòu)；NT-proBNP 為心肌損傷及心室重構(gòu)重要指標(biāo)，與心肌損傷及心室重構(gòu)呈正相關(guān)[12-13]。CK-MB 主要存在于心肌細(xì)胞中，是心肌酶譜指標(biāo)，在心肌損傷后，細(xì)胞膜通透性產(chǎn)生改變，促進(jìn)CK-MB 釋放入血，靈敏反映心肌損傷程度[14]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組血清AngⅡ、CK-MB、NT-proBNP 含量均較對照組降低，提示加味大補(bǔ)心湯治療冠心病合并室性早搏，可減少患者心肌損傷。研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)志中遠(yuǎn)志皂苷元成分可加強(qiáng)外周血內(nèi)皮祖細(xì)胞移植，促進(jìn)心肌供血，減少心肌缺血損傷，促進(jìn)心肌修復(fù)，改善心室舒張功能[15]。黃芪中黃芪皂苷成分可增大心臟收縮振幅，增多排出血量，保護(hù)心肌缺血缺氧、缺血/再灌注損傷[16]。

EL-ave、LVMI、LVESV 是心室重構(gòu)常用指標(biāo)，TO、TS 為心率震蕩指標(biāo)，其反映迷走神經(jīng)調(diào)控功能，當(dāng)迷走神經(jīng)調(diào)控異?？僧a(chǎn)生室性早搏[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組室性早搏次數(shù)、短陣室速次數(shù)、室性早搏二聯(lián)律數(shù)目、TO、LVMI、LVESV 均較對照組降低，TS、EL-ave 均較對照組升高，提示加味大補(bǔ)心湯聯(lián)合西藥治療冠心病合并室性早搏，可改善心率震蕩指標(biāo)及左室結(jié)構(gòu)重構(gòu)，減少室性早搏發(fā)作。藥理研究發(fā)現(xiàn)麥冬中含有的甾體皂苷、高異黃酮類等活性成分能提升心肌缺血耐受力，抑制心肌細(xì)胞損傷，調(diào)節(jié)受損心肌搏動(dòng)率及活力，改善患者細(xì)胞能量代謝，對抗心律失常[18]。附子中含有附子總生物堿能通過細(xì)胞修復(fù)相關(guān)蛋白表達(dá)，改善缺血心肌的信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)能、能量代謝來保護(hù)缺血心肌細(xì)胞，減少心肌損傷；附子中的芐基異喹啉類生物堿可抗心律失常[19]。

Rp-V、Qmean 為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，CFR、IMR為冠脈微循環(huán)指標(biāo)，均能夠反映患者血流狀態(tài)[20]。本研究中，試驗(yàn)組Rp-V 較對照組降低，Qmean、CFR、IMR 較對照組升高，提示加味大補(bǔ)心湯聯(lián)合西藥治療可調(diào)節(jié)患者冠脈微循環(huán)。藥理研究發(fā)現(xiàn)黃芩中黃酮、苯乙醇苷類、二萜等活性成分能防止心血管畸形，保護(hù)心血管，改善微循環(huán)[21]。此外，2 組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，提示加味大補(bǔ)心湯聯(lián)合西藥治療冠心病合并室性早搏，安全性較高。

綜上所述，加味大補(bǔ)心湯聯(lián)合西藥治療冠心病合并室性早搏療效確切，能夠減少患者室性早搏發(fā)作次數(shù)，改善左室結(jié)構(gòu)重構(gòu)與冠脈微循環(huán)，安全性較高。