“新冠疫苗實(shí)施計(jì)劃”中疫苗分發(fā)的受益歸屬分析

胡 凱，樊長(zhǎng)佳，梁 笛

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，200032

新型冠狀病毒疫苗(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠疫苗”)的公平分配和使用被認(rèn)為是終結(jié)全球新冠大流行的重要因素[1]。然而高收入國(guó)家、中等收入國(guó)家和低收入國(guó)家在新冠疫苗購(gòu)買(mǎi)和接種能力上存在巨大差距。截至2022年9月,高收入國(guó)家近80%的人口已至少接種1劑新冠疫苗,中等偏上、中等偏下收入國(guó)家分別為80%和60%,低收入國(guó)家僅20%左右的人口至少接種了1劑新冠疫苗[2];同一時(shí)期,高收入、中等偏上收入和中等偏下收入國(guó)家分別累計(jì)購(gòu)買(mǎi)約85億、28億和39億劑新冠疫苗,而低收入國(guó)家僅購(gòu)買(mǎi)約3500萬(wàn)劑[3]。為了使全球各國(guó)尤其是低收入國(guó)家能公平地獲取新冠疫苗,保護(hù)高危、易感人群及一線醫(yī)護(hù)人員,2020年6月,在世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)、流行病防范創(chuàng)新聯(lián)盟(Coalition for Epidemic Preparedness Innovations, CEPI)、全球疫苗免疫聯(lián)盟(Global Alliance for Vaccines and Immunization, Gavi)的領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)行了新冠疫苗實(shí)施計(jì)劃(COVID-19 Vaccines Global Access,COVAX)[4]。首先,參與國(guó)加入COVAX時(shí)需要同時(shí)提交疫苗預(yù)訂申請(qǐng)?；诟鲊?guó)的疫苗預(yù)訂和實(shí)際供應(yīng)情況,COVAX將依照WHO制定的公平框架進(jìn)行疫苗分配,疫苗一旦到貨就會(huì)啟動(dòng)交付程序。分配流程分為2個(gè)階段:第1階段提供疫苗以覆蓋各參與國(guó)20%的人口,所有國(guó)家均滿足該標(biāo)準(zhǔn)后開(kāi)始第2階段的分配[4-5]。在第2階段,COVAX將會(huì)結(jié)合新冠病毒流行情況按需分配疫苗以最終覆蓋參與國(guó)70%的人口。目前,共有180多個(gè)國(guó)家加入了COVAX,其中,92個(gè)人均國(guó)民收入低于4000美元的國(guó)家有資格加入COVAX的預(yù)先市場(chǎng)承諾(advanced market commitment, AMC)計(jì)劃,加入AMC的國(guó)家可向COVAX預(yù)訂由官方資助的免費(fèi)疫苗[5]。其他國(guó)家則需要自籌資金向COVAX預(yù)訂最多覆蓋本國(guó)50%人口的疫苗。

COVAX是否有利于低收入水平國(guó)家獲取疫苗一直備受關(guān)注[6]。當(dāng)前對(duì)COVAX疫苗分發(fā)效果的評(píng)價(jià)研究多為機(jī)制運(yùn)行邏輯的解讀或疫苗分配框架的討論,有學(xué)者借助深入訪談和文獻(xiàn)研究法對(duì)COVAX的執(zhí)行現(xiàn)狀分析后發(fā)現(xiàn)COVAX的運(yùn)行面臨著籌資不足和疫苗獲取劑量不足的問(wèn)題[7]。也有學(xué)者通過(guò)文獻(xiàn)綜述和深入訪談等方法評(píng)價(jià)COVAX疫苗分發(fā)的效果,發(fā)現(xiàn)高收入國(guó)家的疫苗捐贈(zèng)是COVAX疫苗交付的主要來(lái)源。盡管這些捐贈(zèng)一定程度上保障了COVAX的疫苗供應(yīng),但是捐贈(zèng)國(guó)出于對(duì)國(guó)家安全、外交和商業(yè)利益的追求,也會(huì)削弱COVAX疫苗交付的公平性[8]。然而,上述定性研究并沒(méi)有回答COVAX在多大程度上促進(jìn)了低收入水平國(guó)家獲取疫苗的問(wèn)題。在定量研究中,Katelyn等通過(guò)受益歸屬分析(benefit incidence analysis,BIA)對(duì)COVAX疫苗分配、交付的各維度受益進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)低收入水平國(guó)家從COVAX的疫苗分發(fā)中獲益更多,得出“COVAX促進(jìn)了低收入和中等偏下收入國(guó)家獲取疫苗”的結(jié)論[9]。該研究的疫苗分發(fā)數(shù)據(jù)提取自2022年1月,是已知最早定量評(píng)估COVAX疫苗分發(fā)效果的研究。因此有必要開(kāi)展研究,更新相關(guān)數(shù)據(jù),并對(duì)COVAX分發(fā)的疫苗在不同收入國(guó)家分布的公平性進(jìn)行定量分析,以期為相關(guān)研究提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

COVAX疫苗分發(fā)數(shù)據(jù)來(lái)自UNICEF(United Nations International Children's Emergency Fund)的“新冠市場(chǎng)儀表板(COVID-19 Market Dashboard)”數(shù)據(jù)庫(kù),提取時(shí)間為2022年10月16日[3]。COVID-19 Market Dashboard數(shù)據(jù)庫(kù)是目前最為全面的跟蹤C(jī)OVAX新冠疫苗分配交付動(dòng)態(tài)的數(shù)據(jù)庫(kù)。研究指標(biāo)選取“COVAX分發(fā)(COVAX delivery)”條目中的“分配劑量(doses allocated)”“預(yù)訂劑量(doses ordered)”和“交付劑量(doses shipped)”。其中,分配劑量是指根據(jù)WHO公平框架預(yù)計(jì)提供給參與國(guó)的疫苗配額,預(yù)訂劑量是參與國(guó)從COVAX預(yù)訂的疫苗累計(jì)量,交付劑量是實(shí)際運(yùn)送至參與國(guó)的疫苗累計(jì)量。各國(guó)人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的購(gòu)買(mǎi)力平價(jià)(purchase power parity, PPP)數(shù)據(jù)來(lái)自世界銀行的世界發(fā)展指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)(World Development Indicator Database),人口數(shù)據(jù)來(lái)自聯(lián)合國(guó)人口數(shù)據(jù)庫(kù)(United Nations Population Division)。

1.2 受益歸屬分析及指標(biāo)

受益歸屬分析被廣泛應(yīng)用于研究政府和公共衛(wèi)生部門(mén)補(bǔ)助的受益歸屬,通常以集中曲線及其對(duì)應(yīng)的集中指數(shù)表示衛(wèi)生服務(wù)利用和支出在社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平上分布的公平性[10-11]。

在集中曲線坐標(biāo)中,橫軸為按照社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平排序的累計(jì)人口百分比;縱軸為受益變量的累計(jì)百分比,對(duì)角線為公平線,表示受益在社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平上分布均等[12]。集中曲線橫縱軸分別為:按照COVAX參與國(guó)的收入排序的累計(jì)人口百分比、人均疫苗受益的累計(jì)百分比。

集中指數(shù)的值在-1到1,指數(shù)值的符號(hào)表示受益變量分布的方向,絕對(duì)值表示公平程度。當(dāng)指數(shù)等于0,集中曲線與公平線重合,受益在收入水平上分布均等。當(dāng)指數(shù)小于0,集中曲線在公平線上方的面積比在下方更大或全部位于上方,受益更加分布在低收入水平上;當(dāng)指數(shù)大于0,情況則與此相反(橫坐標(biāo)收入水平由低至高)。曲線和公平線圍成的面積越大,指數(shù)絕對(duì)值也就越大,受益就更加分布在收入水平的某一極上。

相對(duì)受益是集中指數(shù)乘以75后的絕對(duì)值,含義是:為達(dá)到受益分布的均衡,需要從收入更高(低)的50%的國(guó)家轉(zhuǎn)移至收入更低(高)的50%的國(guó)家的疫苗數(shù)量,轉(zhuǎn)移的方向取決于集中指數(shù)值的方向。

1.3 COVAX疫苗分發(fā)的受益歸屬分析

基于COVAX的疫苗分發(fā)機(jī)制和WHO的疫苗分配框架進(jìn)行以下假設(shè)[9,13]:COVAX將以7美元每劑的價(jià)格全額補(bǔ)助覆蓋AMC機(jī)制參與國(guó)20%人口的疫苗,超過(guò)20%人口的疫苗需要各國(guó)以相同價(jià)格自費(fèi)購(gòu)買(mǎi);自籌資金國(guó)家則需要以10.55美元每劑的價(jià)格從COVAX自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)疫苗[14-15]。

受益歸屬分析的步驟為:①收集疫苗分配、預(yù)訂和交付總劑量數(shù)據(jù),以AMC國(guó)家20%的人口作為補(bǔ)助基準(zhǔn),計(jì)算各國(guó)被補(bǔ)助的疫苗劑量及其人均受益,人均疫苗受益=疫苗劑量×疫苗價(jià)格/人口,各國(guó)人口數(shù)選用2020年的數(shù)據(jù)[16];②基于各國(guó)接受COVAX疫苗的總劑量及其人均受益,計(jì)算各國(guó)自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)的疫苗劑量及其人均受益,自費(fèi)劑量=總劑量-補(bǔ)助劑量;③按照收入將146個(gè)國(guó)家分為“最富裕組”“次富裕組”“中間組”“次貧窮組”和“最貧窮組”,每組29個(gè)國(guó)家(最貧窮組30個(gè)),計(jì)算每組國(guó)家各類(lèi)型受益的比例;為消除疫情對(duì)全球經(jīng)濟(jì)的影響,使用2019年人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的購(gòu)買(mǎi)力平價(jià)作為收入指標(biāo)[17];④繪制人均總受益、補(bǔ)助受益和自費(fèi)受益的集中曲線并計(jì)算集中指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇Wagstaff和Erreygers集中指數(shù)評(píng)估COVAX疫苗分發(fā)受益的公平性,Kjellsson等認(rèn)為一個(gè)理想的不平等指數(shù)應(yīng)滿足以下特質(zhì):轉(zhuǎn)移(transfer property)、度量不變(scale invariance)、鏡像(mirror)[18];考慮到疫苗人均受益為定比變量(ratio),在集中指數(shù)系列中,Wagstaff和Erreygers集中指數(shù)均能滿足以上3種特質(zhì),同時(shí)尚無(wú)研究明確表明何者更優(yōu)。數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析使用Excel 2019和Stata SE 15.1完成,集中曲線的繪制和集中指數(shù)的計(jì)算使用Stata命令conindex完成[19],P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COVAX疫苗分發(fā)情況

截至2022年10月16日,COVAX共向146個(gè)國(guó)家(87個(gè)AMC國(guó)家,59個(gè)自籌資金國(guó)家)分配2034779940劑新冠疫苗;其中各國(guó)預(yù)訂總量為1835180160劑,交付總量為1772734400劑。全球27個(gè)低收入國(guó)家有25個(gè),55個(gè)中等偏下收入國(guó)家有52個(gè),55個(gè)中等偏上收入國(guó)家有42個(gè),80個(gè)高收入國(guó)家有25個(gè)接受了COVAX分配的疫苗。

交付分配比表示疫苗的實(shí)際交付達(dá)到計(jì)劃分配的程度,預(yù)訂分配比反映各國(guó)預(yù)訂疫苗的意愿達(dá)到計(jì)劃分配的程度?？梢园l(fā)現(xiàn),和高收入、中等偏上收入國(guó)家相比,低收入、中等偏下收入國(guó)家獲得的疫苗分配和交付總量較高,但兩組的疫苗交付分配比相對(duì)較低(85.29%、86.90%)。見(jiàn)表1。

表1 COVAX疫苗分發(fā)情況

疫苗劑量人口比表示分發(fā)的疫苗覆蓋該組國(guó)家人口的程度。同時(shí)間,低收入和中等偏下收入國(guó)家的疫苗交付、預(yù)訂和分配人口比均超過(guò)公平分配框架設(shè)置的20%,而高收入國(guó)家各疫苗劑量人口比指標(biāo)均不超過(guò)5%。COVAX是低收入和中等偏下收入國(guó)家重要的疫苗來(lái)源。

2.2 COVAX疫苗分發(fā)受益的分布情況

結(jié)果顯示,除疫苗交付自費(fèi)受益外,在各分發(fā)維度中,獲得總受益最多的組為次貧窮組和中間組,獲得自費(fèi)受益最多的組為次貧窮組和次富裕祖,獲得補(bǔ)助受益最多的組為最貧窮組和次貧窮組。在疫苗交付自費(fèi)受益中,次富裕組和最富裕組受益最多。見(jiàn)表2。

結(jié)果顯示,疫苗人均總受益和補(bǔ)助受益的集中曲線明顯偏向低收入水平國(guó)家(低收入、中等偏下收入國(guó)家)分布。疫苗分配和預(yù)訂的人均自費(fèi)受益的集中曲線貼近公平線,但受益總體上仍然偏向低收入水平國(guó)家分布,而疫苗交付人均自費(fèi)受益的集中曲線明顯偏向高收入水平國(guó)家(高收入、中等偏上收入國(guó)家)分布見(jiàn)圖1-圖3。

圖1 疫苗分配各受益的集中曲線

圖2 疫苗預(yù)訂各受益的集中曲線

圖3 疫苗交付各受益的集中曲線

疫苗分配人均總受益、補(bǔ)助受益和自費(fèi)受益的Wagstaff集中指數(shù)分別為-0.114、-0.860和-0.026,疫苗預(yù)訂各受益分別為-0.105、-0. 841和-0.011,疫苗交付各受益分別為-0.094、-0.482和0.389。在各疫苗分發(fā)維度上,補(bǔ)助受益最偏向低收入水平國(guó)家分布,以疫苗分配為例,收入水平最低的50%的國(guó)家獲得的補(bǔ)助疫苗受益比收入水平最高的50%的國(guó)家多65%,而總受益和自費(fèi)受益分別多9%、2%。在各疫苗受益維度上, 分配疫苗受益最偏向低收入水平國(guó)家分布,以總受益為例,收入水平最低的50%的國(guó)家獲得的分配總受益比收入水平最高的50%的國(guó)家多9%,而預(yù)訂和交付總受益分別多8%、7%。Erreygers集中指數(shù)的結(jié)果與此互為印證,但在相對(duì)受益的估計(jì)上,Erreygers指數(shù)的結(jié)果相較Wagstaff指數(shù)更加保守。見(jiàn)表3。

表3 疫苗受益集中指數(shù)

3 討論

3.1 COVAX促進(jìn)了低收入水平國(guó)家的新冠疫苗獲取,但其交付與分配存在差距

研究發(fā)現(xiàn)將COVAX的補(bǔ)助考慮在內(nèi),低收入水平國(guó)家在各分發(fā)維度上均比高收入水平國(guó)家獲得更多疫苗;相比預(yù)訂和交付,分配的疫苗向低收入水平國(guó)家傾斜的程度最高,這和Yoo的研究結(jié)果基本一致[9],區(qū)別在于,相比2022年初,此時(shí)COVAX的疫苗分配更加向低收入水平國(guó)家傾斜,但交付和分配之間的差距卻在增大。這說(shuō)明雖然COVAX盡力向低收入水平國(guó)家分配更多疫苗,但實(shí)際交付卻沒(méi)有完全實(shí)現(xiàn)分配目標(biāo)。這可能是由于不同收入國(guó)家的衛(wèi)生系統(tǒng)特別是疫苗分發(fā)系統(tǒng)能力存在差距。疫苗分發(fā)需要穩(wěn)定的供應(yīng)鏈、物流設(shè)施和衛(wèi)生人力資源,而數(shù)據(jù)顯示,全球尚有40%的國(guó)家沒(méi)有針對(duì)成人的免疫接種基礎(chǔ)設(shè)施[20-21]。多款新冠疫苗需要在低溫環(huán)境中保存,因此需要冷鏈物流設(shè)備才能運(yùn)輸,高收入國(guó)家大多擁有先進(jìn)的物流系統(tǒng),而低收入水平國(guó)家基礎(chǔ)冷鏈設(shè)備普遍缺乏[21];同時(shí),低收入和中等收入國(guó)家的衛(wèi)生工作者的短缺程度遠(yuǎn)高于高收入國(guó)家,截至2020年,非洲和東南亞地區(qū)還缺少500萬(wàn)衛(wèi)生人員[22]。在交付疫苗前,UNICEF、WHO等協(xié)助各國(guó)做好疫苗引進(jìn)的準(zhǔn)備工作并對(duì)此進(jìn)行評(píng)估以確保達(dá)到關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn),COVAX將會(huì)暫緩向未達(dá)標(biāo)的國(guó)家交付疫苗[23]。

疫苗交付與分配間差距最大的是低收入國(guó)家,這是因?yàn)榈褪杖雵?guó)家的衛(wèi)生系統(tǒng)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于其他國(guó)家[9,24]。截至2018年,僅有約3%的低收入國(guó)家至少擁有1個(gè)成人免疫接種項(xiàng)目[24]。因此,為保證疫苗分配的及時(shí)交付,應(yīng)不斷提高低收入國(guó)家的衛(wèi)生系統(tǒng)能力,加強(qiáng)衛(wèi)生人力資源建設(shè)和物流基礎(chǔ)設(shè)施保障。

3.2 低收入國(guó)家新冠疫苗的接種率總體較低,需進(jìn)一步采取措施解決該問(wèn)題

研究發(fā)現(xiàn)COVAX在低收入國(guó)家交付的疫苗劑量能夠覆蓋的人口比例遠(yuǎn)高于其他國(guó)家,理論上僅依賴(lài)COVAX交付的疫苗,低收入國(guó)家就能為約44%的人口接種1劑疫苗。截至2022年10月16日,低收入國(guó)家至少1劑新冠疫苗接種率為22.89%,2劑接種率為18.45%[2],這說(shuō)明交付至低收入國(guó)家的疫苗并沒(méi)有盡可能覆蓋更多人群,而是被部分人群全程接種?？梢允褂肙livier提出的全球新冠免疫策略模型分析出現(xiàn)這種情況的原因,該模型認(rèn)為影響新冠疫苗在地區(qū)層面交付的因素主要有疫苗分發(fā)的基礎(chǔ)設(shè)施和疫苗的公眾信任度[20]。由于疫苗分發(fā)系統(tǒng)能力不足,低收入國(guó)家很難將已接受的疫苗向國(guó)內(nèi)所有人群大規(guī)模分發(fā)和接種[20]。疫苗接種位點(diǎn)和衛(wèi)生人力資源大多集中在城市,疫苗冷鏈運(yùn)輸設(shè)備不足,因此低收入國(guó)家經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的人群很難有機(jī)會(huì)接種疫苗。此外,這也可能和疫苗猶豫有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),收入是影響新冠疫苗接受度的因素之一,而低收入國(guó)家存在明顯的疫苗猶豫現(xiàn)象[25],疫苗猶豫可發(fā)展為延遲乃至拒絕接種疫苗。數(shù)據(jù)顯示,盡管獲得足夠疫苗,很多低收入國(guó)家由于疫苗猶豫僅接種了一部分[26-27],同時(shí)間全球仍有9個(gè)低收入水平國(guó)家新冠疫苗接種率低于10%[28]。

因此,為解決疫苗接種率低的問(wèn)題,在加強(qiáng)低收入國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)能力建設(shè)的同時(shí)亟需增設(shè)疫苗接種位點(diǎn)以方便偏遠(yuǎn)地區(qū)人群接種[20];為克服疫苗猶豫,應(yīng)加強(qiáng)宣傳力度,提高人群對(duì)疫苗的認(rèn)識(shí)和了解。另外,可探索將新冠疫苗接種服務(wù)融入低收入國(guó)家較常見(jiàn)的傳染病如結(jié)核、艾滋病的預(yù)防和治療服務(wù)中[26]。

研究是根據(jù)COVAX的人口比例分配原則對(duì)其疫苗分發(fā)受益做出假設(shè)的。出于保護(hù)脆弱人群,COVAX將分配劑量設(shè)置為各國(guó)人口的20%,但由于各國(guó)的人口結(jié)構(gòu)和疫情風(fēng)險(xiǎn)程度的不同,人口數(shù)量在反映一個(gè)國(guó)家對(duì)疫苗的真實(shí)需求和需求的急切程度上有一定局限[29]。例如已購(gòu)買(mǎi)了大量疫苗的加拿大卻仍然從COVAX獲得疫苗[30]。死亡病例居全球第二的巴西卻要排在疫情嚴(yán)重程度相對(duì)較弱的國(guó)家之后獲得疫苗[31]。Herzog等提出三階段的“公平優(yōu)先模型”[32]。第一階段以降低標(biāo)準(zhǔn)預(yù)期壽命損失年數(shù)為目標(biāo)分配疫苗;第二階段在此基礎(chǔ)上加上國(guó)民生產(chǎn)總值的提高和絕對(duì)貧困的降低兩個(gè)目標(biāo);第三階段優(yōu)先為病毒傳染率最高的國(guó)家分發(fā)疫苗以控制社區(qū)傳播。該模型以降低疫情造成的健康和經(jīng)濟(jì)損失為原則,是對(duì)人口比例分配原則的優(yōu)化,但受制于數(shù)據(jù)可獲得性,研究未對(duì)此進(jìn)行深入討論。另外,研究主要考慮從COVAX獲得的疫苗,尚未納入各國(guó)從其他渠道獲得的疫苗,因此只能分析“COVAX的疫苗分發(fā)在不同收入國(guó)家間的公平性”而不能分析“COVAX對(duì)全球新冠疫苗公平的影響”,未來(lái)的研究可以納入更多來(lái)源的疫苗數(shù)據(jù),對(duì)此作進(jìn)一步討論。