藥品零差率政策對(duì)山東省不同規(guī)模公立三甲醫(yī)院收入影響的差異分析

孔 晨 ，李 娟 ，袁蓓蓓

1北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京，100191；2北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京，100191；3山東省立醫(yī)院人事科，山東濟(jì)南，250021

公立醫(yī)院改革是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域改革持續(xù)關(guān)注的重點(diǎn),為控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng),國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》(國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)),提出逐步取消藥品加成。改革旨在改變醫(yī)院的補(bǔ)償結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)變醫(yī)院依靠藥品收入的發(fā)展傾向,其實(shí)施必然對(duì)醫(yī)院的收入和運(yùn)行產(chǎn)生一定影響。公立三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中,人員隊(duì)伍和醫(yī)療設(shè)備建設(shè)完備,在我國(guó)醫(yī)療體系中承擔(dān)著重要作用。現(xiàn)有研究顯示藥品零差率政策對(duì)公立三甲醫(yī)院的沖擊并不明顯,醫(yī)院運(yùn)營(yíng)平穩(wěn),收入依舊能夠保持較好地增長(zhǎng)[1-2],但公立三甲醫(yī)院也有不同的發(fā)展水平,應(yīng)對(duì)改革的調(diào)節(jié)方式及其所受到的政策影響必然會(huì)存在差異。

在過去的醫(yī)改中,醫(yī)療保障制度的完善和衛(wèi)生投入的增加使得人民的衛(wèi)生需求不斷增加[3],促使醫(yī)院選擇擴(kuò)張規(guī)模以謀求更好地生存和發(fā)展。2014年,原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委就出臺(tái)了《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴(kuò)張的緊急通知》(國(guó)衛(wèi)發(fā)明電〔2014〕32號(hào)),但公立醫(yī)院的擴(kuò)張潮還是難以控制。2021年,國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào)),繼續(xù)強(qiáng)調(diào)爭(zhēng)取在五年內(nèi)將公立醫(yī)院的發(fā)展從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效。醫(yī)院規(guī)模,尤其是床位數(shù)作為醫(yī)院的硬件指標(biāo),不僅是醫(yī)院能力的體現(xiàn),也是對(duì)醫(yī)院進(jìn)行識(shí)別和評(píng)定的重要標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有的相關(guān)研究多數(shù)著眼于藥品零差率政策對(duì)醫(yī)院、患者負(fù)擔(dān)和整個(gè)醫(yī)療體系的影響[4-7]。其中,對(duì)醫(yī)院的影響多集中在對(duì)某醫(yī)院或者將地區(qū)、全國(guó)性樣本作為一個(gè)整體進(jìn)行分析[4-5];還有研究對(duì)不同區(qū)域的綜合、專科、中醫(yī)等不同醫(yī)院進(jìn)行比較分析[6-7]。針對(duì)同區(qū)域、同類醫(yī)院的差異性分析較少。結(jié)合上述背景,本研究旨在了解不同規(guī)模公立三甲醫(yī)院在藥品零差率政策實(shí)施后收入情況變化的差異。2020年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示,中國(guó)東部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量最大,其中山東省的衛(wèi)生利用數(shù)據(jù)接近全國(guó)平均水平,具有較好的代表性。在確保數(shù)據(jù)可得的條件下,剔除新冠病毒感染疫情對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)指標(biāo)數(shù)據(jù)的影響,通過2013-2019年的數(shù)據(jù)分析政策環(huán)境變動(dòng)中不同規(guī)模醫(yī)院的收入變化,比較醫(yī)院之間是否存在差異,為醫(yī)院后續(xù)改革和發(fā)展提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于山東省的醫(yī)院信息系統(tǒng)和財(cái)務(wù)報(bào)表,統(tǒng)計(jì)時(shí)間為2013年1月-2019年12月。以山東省物價(jià)局發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加價(jià)率管理的通知》中政策實(shí)施的時(shí)間點(diǎn)2016年8月10日為政策干預(yù)點(diǎn)。序列共包含83個(gè)時(shí)點(diǎn),干預(yù)前43個(gè),干預(yù)后40個(gè),能夠滿足干預(yù)前后至少各有12個(gè)時(shí)間點(diǎn)的要求[8]。根據(jù)公立三甲醫(yī)院實(shí)際收入結(jié)構(gòu),選取醫(yī)院總醫(yī)療收入、門急診收入、住院收入、門急診藥品收入、住院藥品收入分別作為結(jié)果變量,選取醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量、醫(yī)院實(shí)際床位數(shù)、診療人次和山東省消費(fèi)者物價(jià)指數(shù)(consumer price index,CPI)作為協(xié)變量。

1.2 研究方法

1.2.1 研究假設(shè)。不同規(guī)模的公立三甲醫(yī)院受到的影響存在差異:①規(guī)模越大的醫(yī)院,抵御藥品零差率政策沖擊的能力越強(qiáng),藥品收入變動(dòng)中依舊可以保持收入較好較快增長(zhǎng);②規(guī)模不同的醫(yī)院特征存在差異,受影響的指標(biāo)有所不同。

1.2.2 間斷時(shí)間序列分析。采用多組別間斷時(shí)間序列分析的方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,得到不同規(guī)模公立三甲醫(yī)院在政策干預(yù)前后各指標(biāo)的變化及變化之間的差異。模型構(gòu)建如下:

Yt=β0+β1time+β2intervention+β3post+β4group+β5grouptime+β6groupintervention+β7grouppost+μ+ε

(1)

Yt為結(jié)果變量,在研究中為醫(yī)院各項(xiàng)收入;group為組別變量,group取1代表小規(guī)模公立三甲醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱小規(guī)模醫(yī)院),group取2代表大規(guī)模公立三甲醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱大規(guī)模醫(yī)院);time為時(shí)間變量,描述從研究開始經(jīng)歷的時(shí)間;intervention表示干預(yù)是否發(fā)生,在干預(yù)發(fā)生前取0,其余時(shí)間取1;β0表示小規(guī)模醫(yī)院結(jié)果變量的初始值,β1表示結(jié)果變量干預(yù)前的初始斜率,β2表示干預(yù)發(fā)生時(shí)的瞬時(shí)變化,β3表示干預(yù)后斜率和干預(yù)前斜率之間的差值,即趨勢(shì)變化;β4表示兩組間結(jié)果變量初始值的差異,β5、β6、β7分別表示兩組間干預(yù)前斜率、瞬時(shí)變化和干預(yù)后斜率變化的差異。控制變量μ包括醫(yī)院床位數(shù)、醫(yī)院職工人數(shù)、消費(fèi)者價(jià)格指數(shù)(CPI),以控制不同規(guī)模的醫(yī)院收入增長(zhǎng)能力和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響;ε為誤差項(xiàng)。根據(jù)線性回歸模型正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果,將各收入指標(biāo)經(jīng)對(duì)數(shù)變換后納入分析,變化以百分比呈現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel 2019建立數(shù)據(jù)庫?！毒C合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》(建標(biāo)110-2021)將醫(yī)院劃分為5個(gè)規(guī)模等級(jí),分別為200床以下、200-499床、500-799床、800-1199床和1200-1500床。參照上述劃分等級(jí),按樣本特點(diǎn)和分析需要將799床及以下劃分為A組,將800張及以上床位的醫(yī)院劃分為B組。比較兩組醫(yī)院收入在政策實(shí)施后的差異,以上分析使用Stata 15.0進(jìn)行,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院特征指標(biāo)描述性分析結(jié)果

對(duì)所有公立三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析,結(jié)果顯示醫(yī)院的各類醫(yī)療總收入都是有所增長(zhǎng)的,住院藥占比明顯下降,但門急診藥占比降低幅度很小。

小規(guī)模醫(yī)院的門急診收入占總醫(yī)療收入的比重為40%,大規(guī)模醫(yī)院的門急診收入占總醫(yī)療收入的27%。改革后,兩類醫(yī)院的門急診和住院收入比重基本沒有發(fā)生變化。

改革前,小規(guī)模醫(yī)院的門急診藥占比為37%,大規(guī)模醫(yī)院的門急診藥占比為55%,小規(guī)模醫(yī)院的住院藥占比為38%,大規(guī)模醫(yī)院的住院藥占比為45%;改革后,兩類醫(yī)院的各項(xiàng)藥占比都有所降低。見表1。

表1 不同規(guī)模醫(yī)院改革前后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

2.2 不同規(guī)模醫(yī)院收入變化差異

多組別間斷時(shí)間序列分析結(jié)果顯示,小規(guī)模醫(yī)院的總醫(yī)療收入沒有發(fā)生顯著的瞬時(shí)變化,增長(zhǎng)趨勢(shì)下降了0.5%;大規(guī)模醫(yī)院的總醫(yī)療收入在政策實(shí)施時(shí)瞬時(shí)上升37.45%,改革后的斜率較改革前增加了0.62%。二者的瞬時(shí)變化和趨勢(shì)變化存在顯著差異。

門急診方面,小規(guī)模醫(yī)院的門急診總收入和藥品收入沒有發(fā)生顯著變化;大規(guī)模醫(yī)院門急診總收入瞬時(shí)上升41.19%。兩類醫(yī)院的門急診總收入瞬時(shí)變化存在顯著差異(P=0.003);門急診藥品收入的趨勢(shì)變化存在顯著差異(P<0.001),大規(guī)模醫(yī)院的門急診藥品收入增速較改革前放緩,而小規(guī)模醫(yī)院則未受到明顯影響。

住院收入方面,小規(guī)模醫(yī)院的住院總收入在政策實(shí)施瞬時(shí)上升了8.03%(P=0.048),改革后的斜率較改革前減少0.64%(P<0.001),住院藥品收入發(fā)生了瞬時(shí)下降(11.07%)和趨勢(shì)下降(0.52%),均具有顯著性;大規(guī)模醫(yī)院住院總收入瞬時(shí)增加31.69%(P<0.001),改革后斜率增加0.49%(P=0.030),藥品收入未受到明顯影響。兩類醫(yī)院的住院總收入瞬時(shí)變化和趨勢(shì)變化存在顯著差異。見表2。

表2 不同規(guī)模醫(yī)院各類收入變化差異

3 討論

3.1 藥品零差率政策實(shí)施后,兩類醫(yī)院總收入都保持增長(zhǎng)趨勢(shì),大規(guī)模醫(yī)院總收入增長(zhǎng)更快

藥品零差率政策自2016年8月起在山東省推行,現(xiàn)已有很多研究對(duì)其效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)[9-10]。研究發(fā)現(xiàn),所有公立三甲醫(yī)院的總醫(yī)療收入一直保持增長(zhǎng)狀態(tài),即藥品零差率政策對(duì)公立三甲醫(yī)院的收入沒有形成明顯負(fù)面沖擊。原因包括如下2點(diǎn)。①山東省人民政府在提出藥品零差率政策的同時(shí)也發(fā)布了《關(guān)于取消藥品加成理順部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有關(guān)問題的通知》(魯價(jià)格二發(fā)〔2016〕38號(hào)),調(diào)整了部分醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格,相關(guān)研究也顯示這些措施在一定程度上緩解了藥品加成取消對(duì)總醫(yī)療收入的沖擊[9-13]。②醫(yī)院會(huì)通過其他項(xiàng)目的收入來補(bǔ)償藥品收入的損失,現(xiàn)有一些研究發(fā)現(xiàn)在政策實(shí)施后,醫(yī)院的診斷、材料、化驗(yàn)收入有所增加[14-15]。

大規(guī)模醫(yī)院比小規(guī)模醫(yī)院總收入增長(zhǎng)更快,對(duì)醫(yī)院特征進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),大規(guī)模醫(yī)院擁有更多的醫(yī)務(wù)人員、床位數(shù),其專業(yè)性、技術(shù)能力和服務(wù)提供能力更強(qiáng),政策沖擊后轉(zhuǎn)變業(yè)務(wù)方向、調(diào)整收入結(jié)構(gòu)繼續(xù)為醫(yī)院創(chuàng)收的能力也更強(qiáng)[16]。

因此,衛(wèi)生政策應(yīng)更加具有針對(duì)性,政策實(shí)施和監(jiān)測(cè)過程中應(yīng)區(qū)分不同規(guī)模的醫(yī)院,深入細(xì)化不同類型醫(yī)院的改革標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)不同規(guī)模的醫(yī)院,應(yīng)用不同的措施,如給予小規(guī)模醫(yī)院更多提升技術(shù)能力水平、加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)的機(jī)會(huì);對(duì)于大規(guī)模醫(yī)院,要密切關(guān)注其在政策實(shí)施后的創(chuàng)收方向與政策預(yù)期是否相符,確保不同規(guī)模醫(yī)院都能達(dá)到政策期望改革效果與自身運(yùn)營(yíng)的平衡。

3.2 藥品零差率政策對(duì)小規(guī)模醫(yī)院的門急診收入未造成明顯影響

小規(guī)模醫(yī)院的門急診收入沒有受到政策的明顯影響,結(jié)果顯示,在改革前后,門急診收入都占據(jù)小規(guī)模醫(yī)院總醫(yī)療收入的40%左右。小規(guī)模醫(yī)院更加依賴門急診收入,而大規(guī)模醫(yī)院則更加依賴住院收入。對(duì)四川的1項(xiàng)研究也有類似的發(fā)現(xiàn),對(duì)于大規(guī)模醫(yī)院而言,住院人次越多,分?jǐn)偟膯挝还潭ǔ杀驹絹碓缴?使經(jīng)營(yíng)成本更低,體現(xiàn)了住院經(jīng)營(yíng)的效率性,因此大規(guī)模醫(yī)院更側(cè)重提供住院服務(wù)[17]。山東省人民政府辦公廳發(fā)布的《關(guān)于貫徹國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)文件推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》(魯政辦發(fā)〔2015〕55號(hào))也提出三級(jí)醫(yī)院以提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病診療服務(wù)為主,逐步減少普通門診和常見病一般診療服務(wù)。雖然研究針對(duì)的都是公立三甲醫(yī)院,但不同規(guī)模的醫(yī)院在技術(shù)水平、學(xué)科發(fā)展上存在差異,政策期望能力更強(qiáng)、規(guī)模更大的醫(yī)院承擔(dān)更多比例危急重癥和住院服務(wù)。

相對(duì)而言,小規(guī)模醫(yī)院門診主要承擔(dān)常見病和多發(fā)病診治,用藥是主要處理方式,藥品收入是門診主要收入來源[18]。同時(shí),門急診承擔(dān)不少政策規(guī)定的藥品供應(yīng)職責(zé),比如慢性病門診(包括高血壓、糖尿病等),這部分藥品的銷售存在剛性。藥品零差率政策對(duì)基本藥品的價(jià)格進(jìn)行了控制,針對(duì)主要以用藥為治療手段的門診來說卻沒有造成明顯影響,這可能是因?yàn)殡S時(shí)間不斷增長(zhǎng)的就診人次、用藥量從數(shù)量上彌補(bǔ)了部分損失,因此,小規(guī)模的門急診收入沒有受到藥品零差率政策的明顯影響。

醫(yī)院管理者應(yīng)該根據(jù)科室特性,建立合理的績(jī)效考核制度和激勵(lì)機(jī)制,如對(duì)門診和住院藥占比考核設(shè)定不同的標(biāo)準(zhǔn),以免造成一些科室受限于考核方式影響正常的服務(wù)提供。同時(shí),拓展門診的服務(wù)范圍和技術(shù)水平,配合后續(xù)服務(wù)價(jià)格改革,使醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值得以體現(xiàn)。

3.3 在藥品零差率政策沖擊下,大規(guī)模醫(yī)院的住院創(chuàng)收能力更強(qiáng)

與小規(guī)模醫(yī)院相比,大規(guī)模醫(yī)院創(chuàng)收更多,尤其體現(xiàn)在住院方面。政策實(shí)施后,小規(guī)模醫(yī)院的住院總收入增長(zhǎng)趨勢(shì)放緩,住院藥品收入下降。大規(guī)模醫(yī)院的住院總收入瞬時(shí)上升,住院總收入的增長(zhǎng)趨勢(shì)較改革前更快。描述性結(jié)果顯示,住院收入在改革前后都是大規(guī)模醫(yī)院收入的主要來源,占據(jù)總醫(yī)療收入的70%以上。藥品零差率政策雖然限制了藥品收入,但山東省同時(shí)配套了提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入的措施。手術(shù)、護(hù)理等操作性服務(wù)在住院服務(wù)中應(yīng)用較多,因此科室可通過手術(shù)服務(wù)等方式彌補(bǔ)藥品收入的缺口。相比小規(guī)模醫(yī)院,大規(guī)模醫(yī)院的住院服務(wù)業(yè)務(wù)更多在重大疾病和疑難雜癥上,創(chuàng)收能力更強(qiáng)。也有研究發(fā)現(xiàn),住院收入的增長(zhǎng)是通過化驗(yàn)、檢查、耗材收入彌補(bǔ)藥品收入的缺口[14-15]。

政策短期內(nèi)使用控制藥占比的考核指標(biāo)來調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu),但大規(guī)模醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展需要聚焦到疑難雜癥的住院服務(wù)和高精尖服務(wù)的提供,而非簡(jiǎn)單增加住院服務(wù)中耗材和檢查數(shù)量。改革還需要協(xié)調(diào)體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,結(jié)合績(jī)效考核進(jìn)一步引導(dǎo)科室向高質(zhì)量和先進(jìn)技術(shù)服務(wù)發(fā)展,以從根本上調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu),避免患者的壓力從藥品轉(zhuǎn)移到耗材、檢查上。