上海市0-6歲兒童父母的兒童安全健康素養(yǎng)現(xiàn)狀及其影響因素

沈翰林，勵(lì)曉紅，陳凱悅，馮鈺珩，馬雪祺，夏經(jīng)煒，夏慶華，呂 軍

1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，復(fù)旦大學(xué)中國(guó)殘疾問題研究中心，國(guó)民健康社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海，200032；2上海市黃浦區(qū)婦幼保健所，上海，200010；3上海市長(zhǎng)寧區(qū)疾病預(yù)防控制中心，上海，200051

兒童意外傷害(unintentional injuries,又稱為非故意傷害)是全球性重大公共衛(wèi)生問題[1],是我國(guó)兒童的主要死因與致殘?jiān)騕2]。兒童因發(fā)育受限,需特殊照料[3],父母是兒童安全的首要責(zé)任人[4]。父母具備良好的知識(shí)、態(tài)度、行為可減少兒童意外傷害發(fā)生[5]。但目前父母對(duì)于兒童意外傷害預(yù)防認(rèn)知水平較差,如父母對(duì)兒童安全座椅的使用不了解或不重視[6]。0-6歲兒童是我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)人群,傷害預(yù)防是重點(diǎn)內(nèi)容并提供相關(guān)指導(dǎo)[7],但效果不佳[8]。世界衛(wèi)生組織將健康素養(yǎng)定義為:個(gè)人獲取、理解以及使用信息以促進(jìn)和維持健康的動(dòng)機(jī)、認(rèn)知與社會(huì)技能[9]。健康素養(yǎng)與健康結(jié)局相關(guān),提升健康素養(yǎng)作為目標(biāo)之一,被寫入《曼谷憲章:全球健康促進(jìn)》[10]。前述傷害預(yù)防效果不佳可能因父母缺乏監(jiān)管、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防意識(shí)和及時(shí)采取正確傷害保護(hù)行為的能力[11],即兒童安全相關(guān)的健康素養(yǎng)。傷害是人體因周圍環(huán)境施加的超過人體能承受的最大閾值的能量(可能是機(jī)械能、熱能、電能、化學(xué)能或輻射能等)而產(chǎn)生的急性作用,或是由于缺乏一種或多種重要的生命元素所致的軀體損傷[12]。意外傷害,即在沒有預(yù)謀的情況下,由事件或環(huán)境造成的傷害[12]。目前,國(guó)內(nèi)外兒童意外傷害相關(guān)研究多集中于評(píng)估直接風(fēng)險(xiǎn),如居家環(huán)境、兒童自身行為和父母監(jiān)管行為[11,13-14],鮮少?gòu)母改杆仞B(yǎng)角度進(jìn)行研究。雖定義有所差別,但父母的健康素養(yǎng)已在多領(lǐng)域證實(shí)與兒童的健康結(jié)局相關(guān)[15]。課題組界定了父母的兒童安全相關(guān)健康素養(yǎng),即基于健康素養(yǎng)概念,兒童的父母應(yīng)該具備的能夠保障兒童安全的素養(yǎng),這種素養(yǎng)是指父母應(yīng)該具備的認(rèn)知和技能,并且有動(dòng)機(jī)和能力去獲得、理解和應(yīng)用它們[16]。本研究旨在分析0-6歲兒童父母的兒童安全健康素養(yǎng)現(xiàn)狀與影響因素,為研制基于健康素養(yǎng)的社區(qū)干預(yù)方案提供現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)《2020年上海統(tǒng)計(jì)年鑒》,將上海市16個(gè)區(qū)分為中心城區(qū)(8個(gè))和郊區(qū)(8個(gè))。于2021年10-12月,從中選擇2個(gè)中心城區(qū)(徐匯區(qū)、普陀區(qū))和1個(gè)郊區(qū)(嘉定區(qū))開展研究?？紤]研究可行性,在各區(qū)內(nèi)選擇1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1個(gè)幼兒園,并按照不同年齡組配額,對(duì)其中0-6歲兒童的父親或母親進(jìn)行調(diào)查。

納入標(biāo)準(zhǔn):在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒童不滿3周歲且未上幼兒園,在幼兒園的兒童3歲以上且未滿7周歲;父親或母親為兒童的主要照顧者之一;知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn):父母不愿接受調(diào)查;父母無法完成自主應(yīng)答,如有視聽閱讀障礙等;兒童患有殘疾或有嚴(yán)重疾病。

1.2 研究方法

采用設(shè)置邏輯關(guān)聯(lián)的問卷星平臺(tái)進(jìn)行調(diào)查,調(diào)查表內(nèi)容采用課題組自行研制的問卷[16]。問卷以健康素養(yǎng)為理論框架[17],以兒童家長(zhǎng)為評(píng)估對(duì)象,包括兒童及其家庭的一般情況,家長(zhǎng)健康素養(yǎng),兒童傷害發(fā)生情況。素養(yǎng)問卷通過健康素養(yǎng)評(píng)估工具梳理網(wǎng)絡(luò)案例問題分析提取一、二級(jí)維度,經(jīng)條目提取與自擬形成條目池,課題組討論刪減后得到初始素養(yǎng)問卷,由專家咨詢與論證、預(yù)調(diào)查與預(yù)測(cè)試形成素養(yǎng)問卷。素養(yǎng)問卷由56個(gè)條目組成,含5個(gè)一級(jí)維度,每個(gè)一級(jí)維度包括若干二級(jí)維度。問卷各條目采用李克特評(píng)分法對(duì)條目選項(xiàng)進(jìn)行賦值,問卷各維度均通過優(yōu)序圖法進(jìn)行賦權(quán)。問卷總分100分,各一級(jí)維度滿分為:獲取維度19.17分,理解維度22.22分,信念維度19.72分,交流維度12.22分,使用維度26.67分。借鑒健康素養(yǎng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)[17],研究對(duì)象在各維度與總分得分率≥80%時(shí),認(rèn)為其兒童安全相關(guān)健康素養(yǎng)達(dá)標(biāo)(簡(jiǎn)稱“素養(yǎng)達(dá)標(biāo)”)。本研究中的傷害類型以ICD-10為標(biāo)準(zhǔn),參考2013-2019年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心和國(guó)家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)信息中心發(fā)布的《中國(guó)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)集》,包含道路交通傷害、跌倒/墜落、中毒、窒息、燒/燙傷和其他。

資料收集員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn),于研究現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷,并為調(diào)查對(duì)象講解問卷內(nèi)容與要求。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和幼兒園相關(guān)人員負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)組織和協(xié)調(diào)。課題組成員監(jiān)督調(diào)查全過程,并在問卷填寫完成后立即檢查,對(duì)不規(guī)范填寫和錯(cuò)漏部分請(qǐng)調(diào)查對(duì)象修正。

問卷各一級(jí)維度和總的Cronbach's alpha為0.8574、0.7343、0.8651、0.8027、0.8108、0.8769。卡方自由度比=2.429;標(biāo)準(zhǔn)化均方根殘余=0.035;近似誤差均方根=0.046;比較擬合指數(shù)=0.953;塔克·劉易斯指數(shù)=0.947。按文獻(xiàn)中信效度指標(biāo)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[18],認(rèn)為本研究問卷信效度良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用Stata 17.0和SPSS 20.0軟件。統(tǒng)計(jì)分析采用卡方檢驗(yàn)與logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般情況及兒童傷害發(fā)生情況

調(diào)查對(duì)象中,母親499人,父親186人。父親年齡(35.93±5.11)歲,母親年齡(33.91±4.42)歲,80%以上父母受教育程度為本科及以上,約50%父母為企事業(yè)單位職員或從事專業(yè)技術(shù)工作。年收入≥30萬元和人口結(jié)構(gòu)為核心家庭(父母與子女)的家庭均占50%以上。685名被調(diào)查兒童中,男童330人,女童355人,380人上幼兒園。共74名兒童發(fā)生過意外傷害,其中19名兒童發(fā)生過2種及以上傷害;42名兒童發(fā)生過2次及以上傷害。

2.2 兒童父母的兒童安全健康素養(yǎng)情況

兒童父母在獲取、理解、信念、交流、使用5個(gè)維度達(dá)標(biāo)率依次為16.1%、31.4%、48.5%、62.0%、65.6%。總體達(dá)標(biāo)率35.3%。見表1。

表1 兒童安全健康素養(yǎng)評(píng)分與素養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況

2.3 兒童父母的兒童安全健康素養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況的影響因素

單因素分析中,因變量為健康素養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況,包括總分和各一級(jí)維度,自變量為兒童一般情況、家庭一般情況和兒童傷害發(fā)生情況。本研究中,父親年齡和母親年齡為連續(xù)變量,采用logistic回歸進(jìn)行分析。其他變量均為分類變量,采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,僅父親年齡,母親教育程度和家庭年均總收入在總分和各一級(jí)維度皆不顯著(P>0.05)。見表2。

多因素分析采用向后多元logistic逐步回歸,離開的顯著性水平為0.05。因變量同單因素分析,自變量為單因素分析中于總分或一級(jí)維度差異顯著的變量及傷害發(fā)生次數(shù)。結(jié)果顯示,“獲取”維度受家庭人口構(gòu)成、兒童上幼兒園和發(fā)生傷害類型數(shù)影響(β=-0.623,P=0.006;β=-0.655,P=0.002;β=-1.356,P=0.025);“理解”維度受兒童性別和發(fā)生傷害類型數(shù)影響(β=0.397,P=0.018;β=-1.285,P=0.002);“信念”維度受父親職業(yè)和發(fā)生傷害類型數(shù)影響(β=0.458,P=0.011;β=-1.428,P<0.001);“交流”維度受兒童年齡和發(fā)生傷害類型數(shù)影響(β=-0.210,P<0.001;β=-0.952,P=0.001)。“使用”維度受兒童上幼兒園和發(fā)生傷害類型數(shù)影響(β=0.402,P=0.014;β=-0.845,P=0.003);“總分”受母親職業(yè)和發(fā)生傷害類型數(shù)影響(β=-0.634,P=0.003;β=-1.785,P<0.001)。見表3。

3 討論

3.1 上海市兒童父母的兒童安全健康素養(yǎng)有待提高

研究發(fā)現(xiàn),上海市兒童父母的兒童安全健康素養(yǎng)總體達(dá)標(biāo)率35.3%,各維度達(dá)標(biāo)率由高到低分別是使用、交流、信念、理解、獲取維度,與李云等和張妍等在上海市進(jìn)行的研究結(jié)果相似[19-20]。研究結(jié)果表明父母會(huì)在日常生活中采取一定措施避免兒童意外傷害發(fā)生,但在如何正確獲取與理解兒童意外傷害相關(guān)信息與知曉采取安全措施的益處等方面受限。這致使父母在預(yù)防兒童意外傷害發(fā)生方面存在短板。以得分最低的“獲取”維度為例,由于其內(nèi)容主要來源于外部信息輸入,可依問卷結(jié)果擬定干預(yù)措施,以外部干預(yù)影響父母素養(yǎng),最終實(shí)現(xiàn)預(yù)防兒童意外傷害。研究發(fā)現(xiàn),父母教育程度普遍較高,且工作大多需要較高的專業(yè)知識(shí)水平與較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力,該結(jié)果與第七次全國(guó)人口普查中上海市人口受教育情況相似[21],但仍存在上述短板,與黃巧宇等的研究結(jié)果相似[22]。研究結(jié)果表明父母較高的受教育程度未有效轉(zhuǎn)化為較高的兒童意外傷害預(yù)防能力。這提示需要從外部入手,針對(duì)性提升和強(qiáng)化父母的兒童安全相關(guān)健康素養(yǎng)。

雖在獲取兒童意外傷害信息方面存在短板,但上海市兒童父母對(duì)兒童照護(hù)方面的信息需求量較大[19]。根據(jù)知信行理論,父母通過獲取兒童相關(guān)信息,能具備正確的知識(shí),進(jìn)而間接影響信念或直接影響行為以減少或避免兒童意外傷害的發(fā)生[5]。這提示相關(guān)機(jī)構(gòu),如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或幼兒園,在進(jìn)行0-6歲兒童意外傷害健康管理時(shí),需重點(diǎn)關(guān)注兒童父母能否通過多元途徑獲取兒童意外傷害及其他相關(guān)方面信息。此外也應(yīng)重視父母在獲取信息后能否判斷信息的正確性。盡管父母在理解和信念方面素養(yǎng)達(dá)標(biāo)率優(yōu)于獲取方面,但仍處于中低水平。以上內(nèi)容提示相關(guān)機(jī)構(gòu)在進(jìn)行兒童健康管理時(shí)不僅應(yīng)對(duì)父母進(jìn)行兒童意外傷害相關(guān)知識(shí)的健康教育,也應(yīng)指導(dǎo)父母通過權(quán)威途徑,如衛(wèi)生相關(guān)官方網(wǎng)站、健康宣教資料等,獲取兒童意外傷害相關(guān)信息,并主動(dòng)幫助父母形成信念,轉(zhuǎn)化為傷害預(yù)防的行為,最終預(yù)防傷害事件的發(fā)生。

上海市自2008年起居民健康素養(yǎng)水平穩(wěn)步提升,上海市健康促進(jìn)中心于2019年3月發(fā)布了《上海市公民健康素養(yǎng)核心信息72條》(簡(jiǎn)稱72條),其中提及兒童意外傷害。這表明,健康素養(yǎng)的提高對(duì)預(yù)防兒童意外傷害的益處開始受到關(guān)注,這與本研究的目的一致。但72條適用于普遍人群,對(duì)于“父母”針對(duì)性不強(qiáng),本研究可對(duì)其補(bǔ)充。本研究所用問卷基于健康素養(yǎng)理論[17],反映了父母內(nèi)在素養(yǎng)、外在行為與傷害發(fā)生情況,因此其結(jié)果可用于指導(dǎo)對(duì)于父母的干預(yù)。父母的健康素養(yǎng)通過直接與間接方式影響兒童健康結(jié)局,從研究結(jié)果看,需尤其關(guān)注獲取與理解維度素養(yǎng)。父母接收與識(shí)別兒童傷害相關(guān)信息,而對(duì)信息的理解可以幫助其形成信念,促使其采取相應(yīng)的兒童保護(hù)措施。在制定相關(guān)干預(yù)措施時(shí)對(duì)這兩個(gè)維度可有所側(cè)重。

3.2 兒童特征、傷害發(fā)生情況、生活環(huán)境等因素影響父母的兒童安全健康素養(yǎng)

不同兒童特征影響了父母的健康素養(yǎng)。研究發(fā)現(xiàn),兒童上幼兒園的父母“獲取”達(dá)標(biāo)率更低,而“使用”達(dá)標(biāo)率更高,表明兒童進(jìn)入幼兒園后父母對(duì)現(xiàn)有知識(shí)或技能的使用有所提高,但卻在幼兒園中難以獲得更新的信息。類似的,有研究發(fā)現(xiàn),家長(zhǎng)對(duì)于兒童健康信息的實(shí)際獲取低于其期望[23]。幼兒園入園是兒童生活的重要改變。2021年全國(guó)毛入園率為88.1%,學(xué)前教育實(shí)現(xiàn)基本普及[24],而上海市人民政府發(fā)布的《上海市教育發(fā)展“十四五”規(guī)劃》顯示上海市學(xué)前教育毛入園率為99.0%。這提示對(duì)幼兒園兒童的父母的干預(yù)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注如何強(qiáng)化新的兒童意外傷害信息的獲得。研究發(fā)現(xiàn),隨著兒童年齡增長(zhǎng),父母“交流”達(dá)標(biāo)率更低,表明隨著兒童年齡增長(zhǎng),傷害特征更復(fù)雜,父母在同其他兒童照顧者,如親友和老師等,交流方面存在的障礙較大,這在綜合層面上對(duì)兒童意外傷害的保護(hù)提出挑戰(zhàn)。同時(shí),男童父母“理解”達(dá)標(biāo)率更高,表明相比女童的父母,男童的父母更容易理解和認(rèn)識(shí)到傷害相關(guān)信息。不同年齡與性別的兒童傷害發(fā)生情況不同[25],以上提示針對(duì)父母進(jìn)行干預(yù)設(shè)計(jì)時(shí),應(yīng)考慮到不同年齡與性別兒童父母的需求差異。

多因素分析發(fā)現(xiàn),相比未發(fā)生傷害的兒童的父母,“發(fā)生1種傷害”兒童的父母在各素養(yǎng)維度和“總分”達(dá)標(biāo)率都更低,而單因素兩兩比較分析發(fā)現(xiàn),其相較“發(fā)生2種及以上傷害”在“獲取”與“總分”達(dá)標(biāo)率更低,相較“未發(fā)生傷害”在其余各維度達(dá)標(biāo)率更低。以上結(jié)果表明,兒童發(fā)生過意外傷害的父母在獲取相關(guān)傷害信息與知識(shí)方面存在困難,且難以理解相關(guān)信息,或?qū)⑾嚓P(guān)信息轉(zhuǎn)化為對(duì)傷害的認(rèn)識(shí),也較少與其他人就意外傷害進(jìn)行交流,更難采取兒童意外傷害的預(yù)防和保護(hù)行為,這在綜合層面上削弱了其對(duì)兒童意外傷害的保護(hù)能力。該現(xiàn)象可能的原因是,父母對(duì)于兒童發(fā)生傷害存在僥幸心理[25],雖擔(dān)心發(fā)生傷害但也認(rèn)為發(fā)生傷害是“偶然”,存在“傷害僅是意外,不會(huì)輕易發(fā)生”的心態(tài)[23],而父母在兒童發(fā)生多次傷害之后才重視該問題,并更積極獲取相關(guān)知識(shí)和信息。在其他維度,有研究發(fā)現(xiàn)兒童未發(fā)生傷害的父母對(duì)傷害的認(rèn)識(shí)、態(tài)度以及技能使用明顯優(yōu)于兒童發(fā)生傷害的父母[26],本研究結(jié)果與之相似。需注意,本研究中發(fā)生多類傷害的兒童數(shù)較少,可能對(duì)分析結(jié)果產(chǎn)生影響。以上研究結(jié)果提示開展相關(guān)干預(yù),需識(shí)別出兒童發(fā)生傷害的“高風(fēng)險(xiǎn)”父母,對(duì)其針對(duì)性干預(yù)。

家庭結(jié)構(gòu)是社會(huì)人口學(xué)領(lǐng)域的重要主題。第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示,上海市平均每個(gè)家庭戶的人口為2.32人,全國(guó)為2.62人。相較核心家庭,擴(kuò)大家庭(三代及以上同堂)的父母“獲取”達(dá)標(biāo)率更低,表明在擴(kuò)大家庭中,父母更難獲得兒童意外傷害相關(guān)知識(shí)。教育程度較高的父母往往愿意從周圍環(huán)境獲得兒童相關(guān)的信息[27],可能的原因是,核心家庭的父母主要依靠自己來養(yǎng)育兒童,使其更易接觸和學(xué)習(xí)兒童意外傷害相關(guān)知識(shí)。擴(kuò)大家庭因其他親屬參與撫養(yǎng)兒童,減輕了父母撫養(yǎng)壓力但也弱化了其“獲取”素養(yǎng)。該結(jié)果與國(guó)內(nèi)外對(duì)于兒童養(yǎng)育過程中其他親屬(尤指祖父母輩)的作用研究發(fā)現(xiàn)相似,即由其他親屬參與兒童養(yǎng)育的情況增多,且兒童健康受到其健康認(rèn)知等影響[28]。這提示在制定相關(guān)干預(yù)措施時(shí)需考慮兒童的家庭構(gòu)成。2021年上海市人民政府辦公廳發(fā)布的《上海市婦女兒童發(fā)展“十四五”規(guī)劃》要求提高家長(zhǎng)監(jiān)管意識(shí)以嚴(yán)控兒童傷害,而本研究的結(jié)果從父母參與的角度反映了其重要性。相較其他職業(yè),父親職業(yè)為企事業(yè)單位職員的父母“信念”達(dá)標(biāo)更高,該結(jié)果與何春燕等研究結(jié)果相似[29],表明相較母親主要承擔(dān)兒童安全責(zé)任的傳統(tǒng)印象,父親在兒童意外傷害預(yù)防中也可起到作用。相較其他職業(yè),母親職業(yè)為商業(yè)/服務(wù)業(yè)人員的父母“總分”達(dá)標(biāo)更低,表明從事商業(yè)/服務(wù)業(yè)的母親為兒童傷害提供綜合保護(hù)的能力較弱。其可能的原因是此類職業(yè)工作時(shí)長(zhǎng)與強(qiáng)度較大,占用了母親關(guān)注兒童的精力與時(shí)間[30]。這提示,父母日常工作繁忙,在設(shè)計(jì)針對(duì)他們的干預(yù)時(shí)應(yīng)考慮到其難以提供大量時(shí)間參與干預(yù)。