SP結(jié)合OSCE用于中醫(yī)住院醫(yī)師臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)考核效果評(píng)價(jià) *

曹菲菲 李先強(qiáng) 李 磊※ 彭 波 魯緣青 朱曉林,

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦公室，山東 濟(jì)南 250011；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250011）

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized patients，SP）也稱模擬病人，是指培訓(xùn)后能體現(xiàn)患者的臨床癥狀和體征，通過(guò)描述病史、接受檢查等，真實(shí)模擬臨床情境的非醫(yī)療工作者［1］。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective structured clinical examination，OSCE）由一系列模擬臨床情景的考站構(gòu)成，其基本思想是“以操作為基礎(chǔ)的測(cè)驗(yàn)”［2］，OSCE 考核可以準(zhǔn)確反映學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解、掌握和實(shí)踐運(yùn)用情況，全面、客觀、有效地對(duì)學(xué)生的臨床實(shí)踐技能進(jìn)行評(píng)價(jià)，得到了國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界的廣泛認(rèn)可。

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用型學(xué)科，臨床實(shí)踐對(duì)醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)楹细竦呐R床醫(yī)師至關(guān)重要；中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是中醫(yī)臨床醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，也是把理論和實(shí)踐相結(jié)合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［3］。如何提高住院醫(yī)師的崗位勝任力是目前亟待解決的問(wèn)題。本研究將SP與OSCE 相結(jié)合，運(yùn)用于中醫(yī)住院醫(yī)師臨床實(shí)踐技能的培訓(xùn)與考核，探討該模式在臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)考核過(guò)程中的實(shí)際應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本著知情同意的原則，選擇2019年9月—2021年8月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院完成第一階段住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生180名作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各90名。試驗(yàn)組在傳統(tǒng)帶教基礎(chǔ)上增加SP帶教，進(jìn)行SP/OSCE考核；對(duì)照組采用傳統(tǒng)模擬人教學(xué)，進(jìn)行OSCE考核。試驗(yàn)組學(xué)生男41名、女49名，平均年齡（27.29±0.97）歲，漢族90名；對(duì)照組學(xué)生男47名、女43名，平均年齡（27.22±1.01）歲，漢族87名、回族3名。2組學(xué)生性別、年齡、民族等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 SP招募、培訓(xùn)與考核在中醫(yī)專業(yè)一年級(jí)研究生中招募SP志愿者；在自愿參加培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，挑選責(zé)任心強(qiáng)、模仿能力強(qiáng)、溝通表達(dá)能力好且具有一定表演能力的學(xué)生10人作為備選SP。選擇典型案例庫(kù)，對(duì)備選SP進(jìn)行醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、病例模擬表演、考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，使其充分發(fā)揮模擬者、指導(dǎo)者和考核者的作用。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行模擬考核，最終篩選出8名成績(jī)優(yōu)異者作為合格SP。

1.2.2 教學(xué)方法2組在選用教材、授課內(nèi)容、各項(xiàng)技能評(píng)分細(xì)則和帶教老師方面均一致。在中醫(yī)臨床辨證思維培養(yǎng)上，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，由帶教老師選取典型案例進(jìn)行分析講解。試驗(yàn)組先由帶教老師對(duì)授課內(nèi)容進(jìn)行精講，再進(jìn)行自主學(xué)習(xí)與討論；最后由培訓(xùn)合格的SP扮演典型案例中的患者，根據(jù)排練劇本模擬真實(shí)臨床場(chǎng)景，學(xué)生據(jù)此做出正確的診斷與鑒別診斷并提出合理治療方案。

在體格檢查、中醫(yī)技能、西醫(yī)技能實(shí)踐培養(yǎng)方面，對(duì)照組以模擬人或模型模具為實(shí)操對(duì)象進(jìn)行示教，學(xué)生自行練習(xí)，帶教老師給予指導(dǎo)，最后總結(jié)點(diǎn)評(píng)；試驗(yàn)組采取模擬人和SP相結(jié)合的方式，有創(chuàng)操作使用模擬人完成。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法培訓(xùn)結(jié)束后，2組同時(shí)進(jìn)行OSCE考核。設(shè)置辨證論治、體格檢查、中醫(yī)操作、西醫(yī)操作4站，考核內(nèi)容包括病例診斷、證候診斷、證機(jī)概要、人際溝通能力及各項(xiàng)操作技能的演示（見(jiàn)表1）；每站考核一項(xiàng)內(nèi)容，由學(xué)生隨機(jī)抽取考題，每項(xiàng)內(nèi)容均有統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每站100分。試驗(yàn)組由2名考官和1名SP同時(shí)評(píng)價(jià)，其中考官評(píng)分取2名考官給出的平均分，占80%；SP評(píng)分占20%；對(duì)照組由2名考官評(píng)價(jià)，成績(jī)?nèi)?名考官給出的平均分。比較試驗(yàn)組考官與SP評(píng)分有無(wú)差異，以及2組學(xué)生的考核成績(jī)有無(wú)差異。培訓(xùn)考核結(jié)束后，采用自制問(wèn)卷對(duì)學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)調(diào)查，回收問(wèn)卷180份，回收率為100%。

表1 OSCE站點(diǎn)設(shè)置及考核情況

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel 和SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與分析，定量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考官與SP 對(duì)試驗(yàn)組學(xué)生OSCE 考核各考站的評(píng)分比較考官與SP 對(duì)試驗(yàn)組學(xué)生OSCE 考核各考站的評(píng)分基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 考官與SP對(duì)試驗(yàn)組學(xué)生OSCE考核各考站的評(píng)分比較（± s，分）

表2 考官與SP對(duì)試驗(yàn)組學(xué)生OSCE考核各考站的評(píng)分比較（± s，分）

考站辨證論治體格檢查中醫(yī)操作西醫(yī)操作考官評(píng)分79.94±17.31 80.85±9.81 79.28±15.25 83.58±8.05 SP評(píng)分79.80±10.14 83.17±7.89 78.54±23.84 82.97±9.18 t值-0.068 1.744-0.246-0.475 P值0.946 0.083 0.806 0.635

2.2 2 組學(xué)生OSCE 考核各考站的成績(jī)比較試驗(yàn)組學(xué)生的辨證論治、體格檢查、中醫(yī)操作、西醫(yī)操作成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組學(xué)生OSCE考核各考站的成績(jī)比較 （± s，分）

表3 2組學(xué)生OSCE考核各考站的成績(jī)比較 （± s，分）

考站辨證論治體格檢查中醫(yī)操作西醫(yī)操作試驗(yàn)組（90名）79.92±14.01 81.34±8.04 79.13±13.07 83.46±6.65對(duì)照組（90名）73.18±8.98 74.19±13.17 71.79±14.89 73.74±8.87 t值-3.839-4.376-3.514-8.822 P值00 0.001 0

2.3 2 組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)培訓(xùn)考核在提高了中醫(yī)臨床辨證思維能力、加強(qiáng)了對(duì)知識(shí)的理解與掌握、提高了臨床實(shí)踐技能操作水平、提高了溝通能力、提高了學(xué)習(xí)興趣、提高了學(xué)習(xí)積極性、考試場(chǎng)景有真實(shí)感、能體現(xiàn)自己的真實(shí)水平方面的效果評(píng)價(jià)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組在多站式考核非常有必要方面評(píng)價(jià)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即2組均認(rèn)為多站式考核形式非常有必要。見(jiàn)表4。

表4 2組學(xué)生對(duì)培訓(xùn)考核效果評(píng)價(jià)的比較 [名（%）]

3 討論

一名合格的中醫(yī)醫(yī)師不僅要有良好的中醫(yī)臨床思維、中醫(yī)理論基礎(chǔ)、中醫(yī)臨床技能，還要熟練掌握西醫(yī)臨床技能（如急救技能、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）［4，5］。然而我國(guó)中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)剛剛起步，缺乏統(tǒng)一的教材和完備的技術(shù)操作規(guī)范，也缺乏專業(yè)的師資隊(duì)伍［6］，使其質(zhì)量難以得到保證；同時(shí)由于患者自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，為避免不必要的醫(yī)療糾紛，臨床帶教老師不敢放手讓學(xué)生去臨床實(shí)踐［7-9］，在一定程度上限制了學(xué)生的動(dòng)手機(jī)會(huì)。因此探索新的教學(xué)方法與模式勢(shì)在必行，本研究引入SP結(jié)合OSCE考核模式指導(dǎo)臨床實(shí)踐技能教學(xué)。

SP 被廣泛應(yīng)用于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試等各類教學(xué)及考核活動(dòng)中，其模擬的真實(shí)程度和評(píng)估的準(zhǔn)確性對(duì)應(yīng)用效果具有決定性的意義［10，11］。本次考核中，試驗(yàn)組每個(gè)站點(diǎn)均有2 名考官和1 名SP 對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)分，以考官的平均評(píng)分為參考標(biāo)準(zhǔn)，衡量SP 評(píng)分的可靠性［12］。本結(jié)果顯示，SP 與考官對(duì)試驗(yàn)組學(xué)生各考站的OSCE 考核成績(jī)?cè)u(píng)分基本一致，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)考核的SP能夠準(zhǔn)確、形象地模擬出各種臨床病例獨(dú)特的癥狀或體征，且熟練掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，證實(shí)了SP作為模擬者和評(píng)估者的有效性。

OSCE 是一種客觀的臨床能力考核模式，學(xué)生在限定時(shí)間內(nèi)依次對(duì)SP或模擬人進(jìn)行臨床實(shí)踐操作或回答問(wèn)題，并給予診斷、檢查或治療?？脊俑鶕?jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)完成結(jié)果進(jìn)行評(píng)定，反映包括臨床溝通、分析病例及臨床操作能力在內(nèi)的一系列醫(yī)學(xué)生綜合能力，發(fā)現(xiàn)不足，進(jìn)而促進(jìn)學(xué)生職業(yè)水平的提升［13-16］。本研究結(jié)果顯示，在辨證論治、體格檢查、中醫(yī)操作、西醫(yī)操作方面，試驗(yàn)組的考核成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），顯示SP 結(jié)合OSCE 模式有效。分析原因，可能是在中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)方面，設(shè)計(jì)的案例較為典型、癥狀和體征明確、輔助檢查相對(duì)完善，問(wèn)題的設(shè)計(jì)有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和臨床診療能力［17］，而SP作為形象逼真的“病人”，在培訓(xùn)中能夠站在患者角度與學(xué)生交流，相互評(píng)價(jià)，增加了教學(xué)的真實(shí)感、互動(dòng)性、趣味性，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和積極性，讓學(xué)生在實(shí)踐中不斷理解和鞏固臨床理論知識(shí)，查缺補(bǔ)漏，改變了死記硬背的學(xué)習(xí)方式，這與國(guó)內(nèi)的許多研究結(jié)果一致［18-20］。在體格檢查、中醫(yī)操作、西醫(yī)操作方面，SP 可以根據(jù)被檢查時(shí)的感覺(jué)和手法作出客觀評(píng)價(jià)，因此SP模式可以從心理、社會(huì)、文化等不同方面培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷，使學(xué)生充分了解患者被理解、被尊重的需求，提高學(xué)生的溝通能力、人文素養(yǎng)和臨床實(shí)踐技能操作水平；通過(guò)模擬真實(shí)的臨床場(chǎng)景，直接反映出醫(yī)學(xué)生的真實(shí)水平和層次。

本次考核結(jié)果的分析顯示，SP 結(jié)合OSCE 模式用于中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及考核，具有較好的可重復(fù)性、可操作性和有效性，可以提高中醫(yī)住培教學(xué)效果，不斷提升住院醫(yī)師的崗位勝任力，對(duì)今后的教育教學(xué)工作具有重要的指導(dǎo)意義，值得進(jìn)一步完善推廣、應(yīng)用。