血液病患者PICC置管導(dǎo)管發(fā)生堵管的危險因素分析

林珠豆 趙海軍 卓玉瑜

血液病是指原發(fā)于造血系統(tǒng)或主要累及血液和造血器官而出現(xiàn)血液異常改變的一類疾病，起病較為隱匿，常以貧血、出血、發(fā)熱為主要臨床特征[1]。臨床上針對血液病的主要治療方式有藥物治療、化學(xué)治療以及手術(shù)治療等多種方式，由于化學(xué)藥物對人體的傷害較大，因此，臨床上常對需進行化療的患者采用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管（peripheral inserted central venous catheters，PICC），PICC 是指利用導(dǎo)管從外周靜脈進行穿刺，導(dǎo)管可直達靠近心臟的大靜脈，可避免化療藥物與患者手臂靜脈的直接接觸，有效保護患者的上肢靜脈，減少患者因化學(xué)藥物刺激而產(chǎn)生的疼痛感，從而提高患者的生存質(zhì)量[2-3]。隨著PICC 在臨床上的廣泛應(yīng)用，關(guān)于PICC 的相關(guān)并發(fā)癥也逐漸增多，其中導(dǎo)管發(fā)生堵塞是常見的并發(fā)癥之一，導(dǎo)管一旦發(fā)生堵塞，多以拔管作為最終結(jié)局，增加患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。減少導(dǎo)管堵塞是臨床上需解決的重要問題，現(xiàn)就PICC 發(fā)生堵管的危險因素作以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月—2022 年12 月于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院進行PICC 的246 例血液病患者。納入標準：（1）所有患者均符合臨床血液學(xué)疾病[4]。（2）年齡≥18歲。（3）所有患者均符合PICC 指征，且均為首次操作PICC。（4）臨床資料均保存完整。排除標準：（1）凝血功能障礙者。（2）對本研究涉及藥物有過敏史者。（3）意識障礙或交流障礙者。（4）惡性腫瘤者。所有患者根據(jù)導(dǎo)管是否發(fā)生堵管將其分為觀察組和對照組，將導(dǎo)管發(fā)生堵塞者納入觀察組（n＝44），未發(fā)生堵塞者納入對照組（n＝202）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，且符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

對選取的246 例患者的一般資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、手術(shù)史、刺激性藥物使用史、導(dǎo)管末端位置、穿刺部位、置管時間、并發(fā)癥等信息進行統(tǒng)計分析。

收集患者的凝血功能指標，凝血功能的檢測方式如下：采集患者的清晨空腹肘靜脈血2 mL 左右于藍色管中，以3 000 r/min 的速度離心15 min 后，采用全自動凝血儀（上海寰熙醫(yī)療器械公司，型號：ACL TOP750 沃芬）對標本進行檢測，其中凝血酶原時間（prothrombin time，PT）的正常范圍為10 ～14 s、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）的正常范圍為23.7 ～36.0 s、凝血酶時間（thrombin time，TT）的正常范圍為13.3 ～19.3 s、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）的正常范圍為2 ～4 g/L。

導(dǎo)管目前常用型號有Groshong Picc 前端瓣膜導(dǎo)管（碧迪醫(yī)療器械有限公司）和Powerpicc SoLo Catheter 末端瓣膜導(dǎo)管（巴德醫(yī)療科技有限公司），常用材質(zhì)有硅膠、聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨酯以及硅樹脂。

操作方式主要沖封管不當、導(dǎo)管機械壓迫、導(dǎo)管彎曲折疊等。

藥物因素主要有液體藥物、粉狀藥物、顆粒狀藥物或油劑藥物。

1.3 觀察指標

PICC 導(dǎo)管部分堵塞：（1）不可見回血但可輸入部分液體。（2）可見回血但滴速為20 ～59 gtt/min[5]。

PICC 導(dǎo)管完全堵塞：（1）不可見回血且不能輸入液體。（2）未見回血且滴速為≤19 gtt/min[5]。

本研究觀察組納入患者均為完全堵塞患者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPPS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。采用Logistic 回歸方程分析患者PICC 發(fā)生堵管與患者一般資料、凝血功能、導(dǎo)管型號、導(dǎo)管材質(zhì)、操作方式以及藥物因素的關(guān)系。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、手術(shù)史、刺激性藥物使用史、穿刺部位以及并發(fā)癥比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者導(dǎo)管末端位置和置管時間比較，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組患者的一般資料分析

2.2 兩組凝血功能比較

觀察組患者PT、APTT、TT 以及FIB 均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組凝血功能比較（±s）

表2 觀察組與對照組凝血功能比較（±s）

組別 例數(shù) PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g/L）觀察組 44 19.58±2.21 42.71±3.18 25.53±2.48 6.52±1.01對照組 202 17.05±1.15 40.04±2.51 22.08±2.09 5.66±0.87 t 值 - 10.889 6.078 9.583 5.767 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組導(dǎo)管型號與材料比較

觀察組使用Powerpicc SoLo Catheter 末端瓣膜導(dǎo)管的人數(shù)比例顯著高于對照組；且觀察組適應(yīng)硅膠、聚氯乙烯、聚乙烯作為導(dǎo)管材質(zhì)的人數(shù)比例也顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3、表4。

表3 觀察組與對照組導(dǎo)管型號比較[例（%）]

表4 觀察組與對照組導(dǎo)管材質(zhì)比較[例（%）]

2.4 兩組操作方式比較

兩組患者沖封管不當、導(dǎo)管機械壓迫、導(dǎo)管彎曲折疊比較，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組與對照組操作方式比較[例（%）]

2.5 兩組藥物因素比較

兩組患者液體藥物、粉狀藥物、顆粒狀藥物或油劑藥物比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 觀察組與對照組藥物因素比較[例（%）]

2.6 多因素回歸分析

Logistic 回歸分析顯示，導(dǎo)管置管時間和導(dǎo)管型號不是導(dǎo)致PICC 堵塞的獨立危險因素（P＞0.05）；導(dǎo)管末端位置、導(dǎo)管材質(zhì)、操作方式以及藥物因素是導(dǎo)致PICC 堵塞的獨立危險因素（P＜0.05）。見表7。

表7 Logistic 回歸方程多因素分析

3 討論

3.1 導(dǎo)管末端位置的分析及針對性防護措施

PICC 導(dǎo)管末端位置一般需置于上腔靜脈處。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管末端位置是導(dǎo)致PICC 堵塞的獨立危險因素，分析其原因，上腔靜脈下1/3 處血流較為豐富，可快速稀釋化療藥物，而上腔靜脈上2/3 處的血流量較小，化療藥物無法快速被稀釋，易導(dǎo)致血管堵塞。針對于此，臨床上可盡可能地將導(dǎo)管末端位置置于上腔靜脈下1/3 處，以減少導(dǎo)管堵塞的情況發(fā)生[6-7]。

3.2 導(dǎo)管材質(zhì)的分析及針對性防護措施

由于不同材質(zhì)的性質(zhì)不同，PICC 導(dǎo)管的材質(zhì)也有所不同。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管材質(zhì)是導(dǎo)致PICC 堵塞的獨立危險因素，分析其原因，脂肪乳等物質(zhì)極易附著在導(dǎo)管壁上，尤其是硅膠材質(zhì)的導(dǎo)管壁，長時間輸注會導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。針對于此，臨床上可選擇聚氨酯和硅樹脂材質(zhì)的導(dǎo)管。相關(guān)研究證實，聚氨酯和硅樹脂材質(zhì)的導(dǎo)管發(fā)生血管阻塞的概率較低[8-9]。

3.3 操作方式的分析及針對性防護措施

患者經(jīng)PICC 輸血、輸液或采血后，未能應(yīng)用合適的封管液及時沖洗封管，或患者長時間壓迫導(dǎo)管，使導(dǎo)管折疊均是造成導(dǎo)管阻塞的原因之一[10]。本研究結(jié)果顯示，操作方式是導(dǎo)致PICC 堵塞的獨立危險因素，為避免此種情況的發(fā)生，可采取以下措施進行預(yù)防：（1）使用PICC后應(yīng)當及時采用生理鹽水進行清洗管腔，并采用正壓脈沖式?jīng)_管手法沖封管，可有效減少PICC 阻塞。（2）為減少血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固的現(xiàn)象出現(xiàn)，可禁止采用PICC導(dǎo)管輸注全血和抽血化驗，或經(jīng)PICC 采血后，及時對導(dǎo)管進行沖洗[11]。（3）在輸注液體或藥品前，須回抽檢查有無回血，并進行沖洗，當患者不輸液時，每周用肝素鈉溶液沖管2 次，以減少導(dǎo)管阻塞的發(fā)生率[12]。（4）護理人員在幫助患者檢測穿刺側(cè)肢體血壓時，應(yīng)避免折疊、擠壓PICC 導(dǎo)管，減少因移動導(dǎo)管導(dǎo)致的血流改變引起的血管阻塞[13]。

3.4 藥物因素的分析及針對性防護措施

臨床上常有一些特殊劑型的藥物，如粉狀、顆粒狀或油狀等，本研究結(jié)果顯示，藥物因素是導(dǎo)致PICC 堵塞的獨立危險因素，究其原因：（1）粉狀或顆粒狀藥物若血流量較小時，極易沉淀在導(dǎo)管內(nèi)部，導(dǎo)致導(dǎo)管發(fā)生阻塞。（2）油狀藥物對管壁具有附壁現(xiàn)象，長時間使用后極易導(dǎo)致導(dǎo)管發(fā)生阻塞。針對于此，可采取以下措施進行預(yù)防：（1）使用非液體藥物后，應(yīng)當對導(dǎo)管進行徹底沖洗。（2）當藥物與藥物不相容時或藥物與藥物溶劑不相容時，會導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)沉淀物，應(yīng)當減少不相容藥物的同時使用，如無法避免時，應(yīng)當加快藥物輸注速度，減少沉淀物的堆積，從而達到預(yù)防導(dǎo)管阻塞的目的[14-15]。

綜上所述，導(dǎo)管末端位置、導(dǎo)管材質(zhì)、操作方式以及藥物因素均是導(dǎo)致PICC 堵塞的獨立危險因素，臨床上可根據(jù)實際情況對患者導(dǎo)管進行清洗等處理，在對患者進行相應(yīng)檢查時應(yīng)避免擠壓導(dǎo)管，以達到減少患者導(dǎo)管堵塞的目的。