認(rèn)知行為干預(yù)對血液透析患者跌倒的影響

李瑛 黃玲 蔣楊陽 劉麗

近幾年，由于血液透析技術(shù)的發(fā)展，采用維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的患者逐年增加，到2021 年，中國大陸地區(qū)在透血液透析患者達(dá)到了749 573 例[1]。因MHD 患者大多有腎性骨病、認(rèn)知功能障礙、生活能力障礙等因素，故其跌倒危險(xiǎn)顯著，比普通人群高出4 倍。由于血液透析患者有自身疾病以及與透析有關(guān)的特殊因素，因此成了跌倒不良事件的好發(fā)人群。對于該人群，跌倒危險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)評估工作應(yīng)從危險(xiǎn)因素的辨識展開。這是衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。由于患者跌倒而引起的醫(yī)療糾紛，不僅給患者個(gè)體增加心理負(fù)擔(dān)，也會(huì)導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)[2]。有效地識別和評價(jià)跌倒的危險(xiǎn)性是防止跌倒的重要依據(jù)，有效、有針對性的評價(jià)指標(biāo)可以使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確地識別出患者的健康狀況，以便采取針對性的預(yù)防措施，減少意外事故的發(fā)生[3]。筆者選取粵北人民醫(yī)院血液凈化中心2021 年7 月—2022 年10 月收治的215 例血液透析患者進(jìn)行研究，旨在探討認(rèn)知行為干預(yù)對血液透析患者跌倒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取粵北人民醫(yī)院血液凈化中心2021 年7 月—2022年10 月收治的215 例血液透析患者，進(jìn)行自身對照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）MHD 治療≥3 個(gè)月。（2）年齡18 ～90 周歲，臨床資料完整。（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）預(yù)計(jì)透析時(shí)間不滿6 個(gè)月或中期退出、失訪。（2）合并下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙或神經(jīng)類疾病，可導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。（3）合并精神類疾病，或其他原因無法配合完成問卷調(diào)查和研究。（4）妊娠或哺乳期婦女。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，最終將215 例患者作為研究對象納入研究。

1.2 方法

以2022 年3 月1 日認(rèn)知行為干預(yù)實(shí)施為界，上述研究對象在2021 年7 月—2022 年2 月接受常規(guī)宣教，在2022年3—10 月接受針對跌倒風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知行為干預(yù)。

其中，常規(guī)宣教的內(nèi)容包括告知患者及家屬血液透析的基本原理及作用，透析期間的注意事項(xiàng)、血管通路護(hù)理、飲食宣教、服藥宣教、簡單講解防跌倒措施。針對跌倒風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知行為干預(yù)的內(nèi)容包括：（1）首診護(hù)士接診新入室透析患者時(shí)，要對患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估，責(zé)任護(hù)士在患者的身體狀況改變時(shí)或是情緒狀況改變時(shí)要及時(shí)進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估，并采取相應(yīng)措施。（2）采用跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子評分表的內(nèi)容對血透患者進(jìn)行篩查，識別高危因素，對于以下高危跌倒人群做好交接班工作，并填寫高危跌倒透析患者一覽表。在病歷右上方加注醒目的紅色圓點(diǎn)標(biāo)志。跌倒高危人群：年齡＞65 歲、近6 個(gè)月曾有跌倒病史、肢體功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)、貧血或體位性低血壓、服用影響意識或活動(dòng)的藥物（如利尿藥、止痛藥、輕瀉、鎮(zhèn)靜、安眠、心血管用藥）、營養(yǎng)不良、虛弱、頭暈、意識障礙（失去定向感、躁動(dòng)意識混亂等）睡眠障礙、缺乏照顧的患者以及透析過程中發(fā)生低血壓、低血糖、心律失常、肌肉痙攣等不適的患者、超濾量＞3 500 mL 的患者。（3）對于高危跌倒人群，當(dāng)班護(hù)士要與患者/家屬簽訂防跌倒告知書，將名字加入高危跌倒患者一覽表，病歷牌用紅色圓點(diǎn)標(biāo)識。并采取防跌倒、墜床的相應(yīng)措施以及做好健康教育，下一次透析時(shí)當(dāng)班護(hù)士要評估患者防跌倒知識的掌握程度，根據(jù)掌握情況加強(qiáng)宣教。（4）護(hù)理組長每班、護(hù)士長定時(shí)檢查防跌倒措施落實(shí)情況，評價(jià)患者及其家人對防跌倒知識的掌握情況。（5）在透析患者換鞋室、稱體質(zhì)量處、每組的透析治療區(qū)域貼有防跌倒知識溫馨提示。（6）患者及家屬觀看防跌倒宣教視頻。

1.3 觀察指標(biāo)

使用自制血液透析患者跌倒危險(xiǎn)因素調(diào)查問卷對一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。共分為人口學(xué)資料調(diào)查（19 題）、跌倒情況調(diào)查（23 題）和既往史（6 題）3 個(gè)部分，題型包括填空題、單選題和多選題。使用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估單對患者干預(yù)前后的跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，每題根據(jù)與跌倒實(shí)際發(fā)生的相關(guān)性進(jìn)行分值權(quán)重，0 ～3 分不等，總分值25 分，0 ～3 分為低危；4 ～6 分為中危；≥7 分為高危。該量表信度89.34%，效度87.30%。同時(shí)記錄干預(yù)期間患者跌倒事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的導(dǎo)入與分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用兩相關(guān)樣本W(wǎng)ilcoxon 秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料分析

215 例研究對象均完成相應(yīng)的治療、檢查以及問卷調(diào)查。共發(fā)放調(diào)查問卷215 份，收回215 份，有效回收率100%。所有患者年齡19 ～86 周歲，平均（75.0±8.5）歲。其他一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料分析

2.2 干預(yù)前后跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估單評分比較

干預(yù)后，研究對象的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估單各項(xiàng)指標(biāo)評分以及總分均顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。干預(yù)前后研究對象的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估單評分分層比較亦差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 干預(yù)前后跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估單評分比較（分，±s）

表2 干預(yù)前后跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估單評分比較（分，±s）

項(xiàng)目 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值跌倒史 0.66±0.18 0.32±0.10 24.211 ＜0.001意識認(rèn)知 1.54±0.31 0.54±0.05 46.696 ＜0.001視力問題 1.66±0.32 0.48±0.08 52.455 ＜0.001頭暈/眩暈 2.41±0.51 0.25±0.04 61.911 ＜0.001下肢能力及問題 1.24±0.21 0.26±0.04 67.218 ＜0.001藥物問題 1.42±0.19 0.30±0.05 83.588 ＜0.001透析后疲勞 0.65±0.11 0.22±0.03 55.299 ＜0.001透析過程中并發(fā)癥 1.15±0.08 0.34±0.06 118.769 ＜0.001超濾量 0.55±0.03 0.10±0.01 208.656 ＜0.001有無陪人/家屬 0.54±0.03 0.10±0.01 204.020 ＜0.001總分 12.44±1.93 3.22±0.09 69.971 ＜0.001

表3 干預(yù)前后跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估單評分分層比較（例）

2.3 跌到不良事件發(fā)生情況比較

干預(yù)前的8 個(gè)月內(nèi)，215 例患者共發(fā)生29 次跌倒事件，發(fā)生率13.49%，其中院內(nèi)跌倒1 例，發(fā)生率0.47%，院外跌倒28 例，發(fā)生率為13.02%。干預(yù)后的8 個(gè)月內(nèi)，215 例患者共發(fā)生6 次跌倒事件，全都都是院外跌倒，發(fā)生率為2.79%。兩組相比，干預(yù)后跌到不良事件的發(fā)生率更低（χ2＝16.454，P＜0.001）。

3 討論

維持性血液透析（maintenance Hemodialysis，MHD）患者作為一類特殊人群，受治療方式和疾病的影響，跌倒較普通住院患者更為常見，在國外高達(dá)12%～27%[4]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，跌倒在老年和中青年MHD 患者中的發(fā)生率分別為23.2%和10.7%[5]。跌倒還會(huì)造成嚴(yán)重的損傷后果，包括骨折、硬膜下血腫、關(guān)節(jié)脫臼甚至是死亡，嚴(yán)重影響著跌倒者的生活質(zhì)量，給其增添沉重的家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，MHD 患者跌倒后1 年死亡風(fēng)險(xiǎn)較無跌倒者增加60%[7]。跌倒評估量表有利于早期識別和發(fā)現(xiàn)處于跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的人群；有利于醫(yī)護(hù)人員整體、全面地考慮患者的醫(yī)療需求，制訂更全面的診療、護(hù)理方案，從而改善患者的臨床結(jié)局和生活質(zhì)量[8]。

認(rèn)知行為干預(yù)是一種心理學(xué)的干預(yù)方法，其理論基于循證醫(yī)學(xué)，通過對患者的錯(cuò)誤認(rèn)知進(jìn)行改變達(dá)到改善其行為的目的，最終幫助患者形成正確的疾病認(rèn)知，促進(jìn)其健康行為，預(yù)防跌倒不良事件發(fā)生[9]。既往有研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠有效降低血液透析患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，但心理干預(yù)對跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響目前尚未有明確報(bào)道[10]。本研究中，針對血液透析患者的認(rèn)知行為干預(yù)，筆者通過查閱大量文獻(xiàn)，咨詢專家，頭腦風(fēng)暴等方法制訂詳細(xì)計(jì)劃，可總結(jié)為下列15 條內(nèi)容：（1）透析時(shí)向患者/家屬介紹科室環(huán)境以及安全設(shè)施，指導(dǎo)患者及家屬使用呼叫器[11]。（2）簽訂防跌倒/墜床告知書。（3）告知患者/家屬/陪護(hù)跌倒、墜床的影響因素、危害以及預(yù)防跌倒/ 墜床的方法及注意事項(xiàng)。（4）床頭懸掛“防跌倒”“防墜床”警示標(biāo)示。（5）透析過程中上床欄，指導(dǎo)患者勿跨越床欄下床[12]。（6）患者無法自理時(shí)留陪人照看患者。（7）透析過程中告知患者勿隨意活動(dòng)，“防脫針”“防脫管”。（8）常用的生活物品/助行器放在患者容易取用的位置。（9）步態(tài)不穩(wěn)患者透析結(jié)束后須在護(hù)士或家屬陪同下方能下床離開[13]。（10）透析過程中確保病床輪子鎖住，防止床移動(dòng)導(dǎo)致患者跌倒，或牽拉透析管路。（11）指導(dǎo)患者穿合適的衣褲，衣服褲子要合身，褲子不能太長拖地，鞋子要合腳不能太大，要防滑。（12）確保室內(nèi)燈光明亮及地板干燥。（13）協(xié)助患者生活護(hù)理，加強(qiáng)巡視。（14）必要時(shí)經(jīng)患者或家屬同意使用約束帶。（15）透析結(jié)束后休息20 min 無不適方可離開，透析過程中發(fā)生低血壓、低血糖、肌肉痙攣患者待血壓血糖恢復(fù)正常，無頭暈乏力、無肌肉痙攣等自覺癥狀方可離開[14]。

結(jié)果顯示，在應(yīng)用上述認(rèn)知行為干預(yù)措施后，所有研究對象的跌倒風(fēng)險(xiǎn)均有明顯降低，且實(shí)際跌倒不良事件的發(fā)生率也更低。提示認(rèn)知行為干預(yù)能夠減少跌倒現(xiàn)象的發(fā)生，幫助提升護(hù)理質(zhì)量。此外，筆者還發(fā)現(xiàn)，無論是在干預(yù)前還是干預(yù)后，院外發(fā)生跌倒事件的概率要遠(yuǎn)高于院內(nèi)，這是由于專業(yè)的護(hù)理人員接受過正規(guī)防跌倒培訓(xùn)，且對預(yù)防患者跌倒具有較高的意識，在院內(nèi)防跌倒措施采取及時(shí)到位。而在院外，缺少專業(yè)護(hù)理人員指導(dǎo)和保護(hù)后，血透患者及家屬對跌倒的認(rèn)知不夠，導(dǎo)致增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的行為被放大，最終增加跌倒事件發(fā)生率。針對上述原因，通過防跌倒的認(rèn)知干預(yù)，對高危跌倒患者及其家屬進(jìn)行防跌倒知識強(qiáng)化培訓(xùn)，上門隨訪進(jìn)行家居環(huán)境安全改造指導(dǎo)，如在家里的走道、洗手間、床邊加設(shè)扶手，起居室、浴室采用防滑地板等，這些針對性措施同樣對預(yù)防血透患者跌倒具有重要價(jià)值[15]。限于病例數(shù)量限制，本研究并未根據(jù)一般資料情況對所有發(fā)生跌倒的患者進(jìn)行分層分析，這有待于進(jìn)一步多中心大樣本量的研究來闡述認(rèn)知行為干預(yù)對不同一般資料患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)影響。

綜上所述，認(rèn)知行為干預(yù)能夠有效提升血液透析患者對跌倒風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識，進(jìn)而改善行為，有效規(guī)避潛在的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，避免因跌倒產(chǎn)生的不良事件，對患者預(yù)后具有積極意義。此文的研究結(jié)果為血液透析患者跌倒防護(hù)的后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。