延續(xù)性管理聯(lián)合肢體功能鍛煉對(duì)腦卒中患者平衡水平的影響

胡小雨 吳文靜

腦卒中可發(fā)生在任何年齡段人群中，是由多種原因造成的大腦細(xì)胞和組織壞死的一種疾病，呈明顯的季節(jié)性[1]。腦卒中病因復(fù)雜，普遍認(rèn)為與高血壓、心房顫動(dòng)、糖尿病、不良生活習(xí)慣、超重肥胖及頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄等有關(guān)，臨床多表現(xiàn)為肢體無(wú)力、患側(cè)麻木、口角歪斜及意識(shí)障礙等[2-3]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腦卒中患者病死率呈下降趨勢(shì)，但是存活患者中亦伴有不同程度后遺癥，再加上大部分患者康復(fù)過(guò)程中自我管理能力較差，缺乏科學(xué)的康復(fù)計(jì)劃，極易影響平衡水平，降低治療效果的同時(shí)，增加疾病致殘率和病死率[4-5]。肢體功能鍛煉能針對(duì)疾病特點(diǎn)，根據(jù)患者肢體情況實(shí)施相應(yīng)的鍛煉，有助于提高上肢肌群功能，提升其活動(dòng)度[6]。延續(xù)性管理則能保障患者出院后護(hù)理服務(wù)的延續(xù)性，通過(guò)APP 共享患者延續(xù)康復(fù)方案、病例資料，能為患者出院后康復(fù)提供可靠、系統(tǒng)、快捷的信息鏈[7]。因此，本研究回顧性選取2020 年1 月—2021 年12 月廣州市第一人民醫(yī)院60 例腦卒中患者，分析延續(xù)性管理聯(lián)合肢體功能鍛煉對(duì)腦卒中患者平衡水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020 年1 月—2021 年12 月廣州市第一人民醫(yī)院治療的60 例腦卒中患者進(jìn)行分組研究，各30 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT 或核磁共振檢查確診[8]。（2）病情處于康復(fù)期，患者首次發(fā)病，意識(shí)清楚。（3）下肢布氏分期（Brunnstrom stage，Brunnstrom）≤Ⅲ期，不伴有嚴(yán)重下肢痙攣，健側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）戴有起搏器、顱內(nèi)存在金屬植入物及其他金屬植入物者。（2）嚴(yán)重肝腎功能異常、嚴(yán)重全身性疾病難以參與研究者。（3）中途放棄診療或轉(zhuǎn)院就診者。

表1 觀察組與對(duì)照組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 一般方法治療

兩組采用常規(guī)措施干預(yù)，均接受內(nèi)科藥物治療，如改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及血壓控制等；常規(guī)給予抗血小板聚集[氫氯吡格雷（南京正大天晴制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203269，規(guī)格：75 mg）75 mg 或阿司匹林腸溶片（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153035，規(guī)格：100 mg）100 mg/d]、穩(wěn)定斑塊及降血脂[阿托伐他?。ㄟ|寧鑫善源藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213068，規(guī)格：20 mg（按C33H35FN2O5計(jì)）20 mg/d]、降血壓，血糖根據(jù)患者情況確定[9-10]。

1.2.2 對(duì)照組

采用肢體功能鍛煉。分別從肢體擺放、被動(dòng)活動(dòng)、患肢鍛煉及主動(dòng)活動(dòng)鍛煉4 個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)。（1）肢體擺放。腦卒中病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的肢體制動(dòng)，容易引起肌肉松弛，部分患者伴有不同程度水腫。因此，肢體功能鍛煉過(guò)程中，加強(qiáng)肢體擺放，可選擇健側(cè)臥位姿勢(shì)，每小時(shí)翻身1 次，盡可能減少患肢受壓；翻身過(guò)程中強(qiáng)化患側(cè)關(guān)節(jié)功能位、肩內(nèi)旋、外展等活動(dòng)。（2）被動(dòng)活動(dòng)。對(duì)于意識(shí)障礙不清患者，可加強(qiáng)患者被動(dòng)活動(dòng)。常規(guī)按摩頭部，并以拇指揉捏上肢5 ～10 次，肌腱部位彈指法完成2 次按摩，配合關(guān)節(jié)活動(dòng)，1 ～2 次/d，15 ～30 min/次。（3）患肢鍛煉。待腦卒中患者病情穩(wěn)定后，可指導(dǎo)患者以循序漸進(jìn)的方式鍛煉，肢體康復(fù)鍛煉時(shí)嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)的原則。肌力達(dá)到Ⅱ級(jí)者方可坐位鍛煉，5 min/次為宜；肌力達(dá)到Ⅲ級(jí)者方可站立位鍛煉，1 min/ 次；肌力達(dá)到Ⅳ級(jí)或徒手站立＞30 min 者方可步行鍛煉，可根據(jù)患者耐受延長(zhǎng)鍛煉時(shí)間。（4）主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。正確引導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，并從手指開(kāi)始，逐漸提高肌力，對(duì)于恢復(fù)良好者可實(shí)施外展平衡訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等，30 ～45 min/次，1 次/d，5 次/周，連續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。

1.2.3 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合延續(xù)性管理。成立延續(xù)性管理小組。由廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)牽頭（擔(dān)任組長(zhǎng)），各神經(jīng)科護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，以自愿方式招募組員，對(duì)全組成員進(jìn)行理論相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)于考核合格后方可參與護(hù)理；檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集相關(guān)資料，制訂延續(xù)性管理方案，并從評(píng)估、診斷、計(jì)劃、執(zhí)行等不同角度進(jìn)行干預(yù)。（1）評(píng)估?；趯?duì)照組干預(yù)方法，延續(xù)性管理前收集患者相關(guān)資料，幫助患者建立健康方案，了解患者當(dāng)前健康狀況、用藥情況、社會(huì)支持等；同時(shí)，結(jié)合患者年齡、文化背景，了解患者身體狀態(tài)，為患者后續(xù)計(jì)劃的制訂和執(zhí)行提供依據(jù)。（2）診斷。腦卒中患者出院后恢復(fù)效果受到影響的因素較多，護(hù)士應(yīng)歸納并整理患者相關(guān)信息，明確出院后平衡水平可能的影響因素，進(jìn)一步明確護(hù)理目標(biāo)。（3）計(jì)劃。為了保證延續(xù)性管理的順利實(shí)施，出院前常規(guī)發(fā)放相關(guān)健康宣傳教育手冊(cè)，加強(qiáng)患者一對(duì)一健康宣教和康復(fù)指導(dǎo)，制訂出院后康復(fù)的護(hù)理目標(biāo)單；出院后可借助微信群、醫(yī)院APP 等平臺(tái)發(fā)送相關(guān)知識(shí)，每周隨訪2 次，連續(xù)完成4 周宣教，出院后3個(gè)月加強(qiáng)患者門診隨訪；了解患者出院后恢復(fù)情況，并針對(duì)存在的問(wèn)題集中處理；積極邀請(qǐng)患者家屬參與其中，給予患者更多的關(guān)心和照顧，加強(qiáng)患者出院后藥物監(jiān)督，保證患者按時(shí)用藥。（4）執(zhí)行。出院前建立微信群，并從出院1 周后開(kāi)始微信授課，了解患者出院后狀態(tài)，針對(duì)其存在的問(wèn)題進(jìn)行集中講解；加強(qiáng)患者門診、上門隨訪，幫助患者樹(shù)立意識(shí)，提高管理能力，管理3 個(gè)月后評(píng)價(jià)患者效果。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組肢體功能、平衡水平、肌張力[Lovett-Edwards分級(jí)法（Lovett-Edwards，Lovett）、肢體Sheikh 控制量表（Sheikh control scale，SCS）]、滿意度及依從性。（1）肢體功能及平衡水平。采用Fugl-Meyer 評(píng)定法（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)ugl-Meyer）評(píng)估患者肢體功能，總分100 分，得分越高，肢體功能越佳[11]。采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）評(píng)估患者平衡水平，總分56 分，得分越高，平衡水平越高[12]。（2）肌張力。采用Lovett 評(píng)分（總分5 分，得分越高，效果越佳）及SCS 評(píng)分（總分100 分，得分越高，肌張力越佳）評(píng)估患者肌張力[13]。（3）滿意度及依從性。采用通用調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估患者滿意度（康復(fù)方法、服務(wù)態(tài)度及康復(fù)效果）和依從性（定期復(fù)查、遵醫(yī)囑鍛煉及按時(shí)隨訪），每項(xiàng)100 分，≥90 分為滿意/依從[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肢體功能及平衡水平比較

干預(yù)前，兩組Fugl-Meyer、BBS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組Fugl-Meyer、BBS 評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組Fugl-Meyer、BBS 評(píng)分比較（分， ±s）

表2 觀察組與對(duì)照組Fugl-Meyer、BBS 評(píng)分比較（分， ±s）

組別 例數(shù) Fugl-Meyer 評(píng)分 t 值 P 值 BBS t 值 P 值干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 30 63.29±6.36 83.61±8.93 9.435 ＜0.001 25.69±5.45 48.53±7.43 8.434 ＜0.001對(duì)照組 30 63.32±6.38 75.23±7.39 7.029 ＜0.001 25.71±5.46 34.39±6.51 5.319 ＜0.001 t 值 - 0.084 6.323 - - 0.612 7.772 - -P 值 - 0.781 ＜0.001 - - 0.526 ＜0.001 - -

2.2 兩組肌張力比較

干預(yù)前，兩組肌張力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組Lovett 評(píng)分和SCS 評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 觀察組與對(duì)照組肌張力比較（分， ±s）

表3 觀察組與對(duì)照組肌張力比較（分， ±s）

組別 例數(shù) Lovett 評(píng)分 t 值 P 值 SCS 評(píng)分 t 值 P 值干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 30 0.95±0.13 3.43±0.71 6.332 ＜0.001 41.29±5.63 85.63±8.49 15.383 ＜0.001對(duì)照組 30 0.93±0.11 2.06±0.45 5.094 ＜0.001 41.32±5.64 71.29±7.34 12.294 ＜0.001 t 值 - 1.092 3.591 - - 0.073 6.334 - -P 值 - 0.693 ＜0.001 - - 0.823 ＜0.001 - -

2.3 兩組滿意度及依從性比較

干預(yù)后，觀察組各滿意度及依從性均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 觀察組與對(duì)照組滿意度及依從性比較[例（%）]

3 討論

腦卒中發(fā)病率較高，且伴隨著人口老齡化的深入，使該疾病患病率上升。同時(shí)，腦卒中病因復(fù)雜，隨著病程的延長(zhǎng)，將會(huì)造成中樞系統(tǒng)、反饋機(jī)制受損，引起患者肢體功能異常，造成肌肉力量減弱[15-16]。因此，對(duì)于確診的腦卒中病例，應(yīng)加強(qiáng)其康復(fù)干預(yù)，以獲得良好的預(yù)后[17]。本研究中，觀察組干預(yù)后Fugl-Meyer、BBS、Lovett 和SCS 評(píng)分高于對(duì)照組。說(shuō)明延續(xù)性管理聯(lián)合肢體功能鍛煉能提高腦卒中患者肢體功能和平衡水平，有助于提升患肢肌力水平，利于患者恢復(fù)。分析原因，肢體康復(fù)鍛煉是腦卒中患者首選康復(fù)干預(yù)方法，能削弱肌肉張力、增強(qiáng)上肢肌群功能，有助于減少肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，利于患肢血液循環(huán)、改善上肢功能障礙。同時(shí)，腦卒中患者根據(jù)恢復(fù)情況，能幫助患者重建大腦皮質(zhì)的神經(jīng)反射，實(shí)現(xiàn)腦部功能及結(jié)構(gòu)的重塑，從而能提升患肢功能，有助于鞏固臨床治療效果[18]。

黃坤等[19]研究表明，腦卒中患者康復(fù)干預(yù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，早期運(yùn)動(dòng)有助于促進(jìn)腦卒中偏癱患者康復(fù)，在改善神經(jīng)功能的同時(shí)，提升患肢肢體運(yùn)動(dòng)功能。為了保證患者出院后能獲得持續(xù)的康復(fù)鍛煉，在肢體康復(fù)鍛煉基礎(chǔ)上引入延續(xù)性管理，該干預(yù)模式能將護(hù)士與患者的護(hù)理活動(dòng)有機(jī)結(jié)合，形成主動(dòng)參與型的護(hù)患關(guān)系，有意識(shí)地為患者提供雙向互動(dòng)情境，并圍繞腦卒中康復(fù)目標(biāo)，與患者共同抵抗疾病，充分發(fā)揮患者主動(dòng)參與護(hù)理活動(dòng)的意識(shí)，達(dá)到良好的康復(fù)目的。本研究中，干預(yù)后，觀察組各滿意度及依從性均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明延續(xù)性管理聯(lián)合肢體功能鍛煉能提高腦卒中患者依從性和滿意度。分析原因，延續(xù)性管理的實(shí)施通過(guò)評(píng)估-診斷-計(jì)劃-執(zhí)行等循環(huán)干預(yù)模式，能完成患者相關(guān)信息的收集，引導(dǎo)患者參與護(hù)理方案的設(shè)計(jì)，有助于護(hù)患共同參與護(hù)理措施的制訂。同時(shí)，延續(xù)性管理的實(shí)施，能增強(qiáng)患者的自我健康管理水平，進(jìn)一步提升患者康復(fù)訓(xùn)練的參與性；康復(fù)鍛煉過(guò)程中配合肢體功能鍛煉，能發(fā)揮不同干預(yù)方法優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)患者康復(fù)，能鞏固患者治療效果，多數(shù)患者可從中獲益[20]。但是，由于腦卒中病因復(fù)雜，不同患者病情嚴(yán)重程度存在差異，康復(fù)過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整方法和頻次，以鞏固臨床治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)。文章中體現(xiàn)了《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[21]的臨床參考，此文的研究結(jié)果為《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[21]后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。

綜上所述，延續(xù)性管理聯(lián)合肢體功能鍛煉用于腦卒中患者康復(fù)中，有助于改善患者肢體功能及平衡水平，能提升患肢肌張力，可獲得較高的滿意度及依從性。