健康教育對乳腺癌手術(shù)患者淋巴水腫預(yù)防行為及生活質(zhì)量的影響

高碧麗 蘇永輝 賴春秀

乳腺癌相關(guān)淋巴水腫（breast cancer related lymphoedema，BCRL）是指由于手術(shù)、放療等因素，導(dǎo)致含有高蛋白的淋巴液回流受阻，在軟組織中不正常集聚而引起的腫脹，常影響患側(cè)上肢及腋窩周圍區(qū)域，是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[1]。有報道顯示，BCRL 發(fā)生率為5%～50%[2]。BCRL 可引起疼痛、上肢腫脹及功能障礙等不良反應(yīng)，使患者產(chǎn)生焦慮、憂郁、緊張、悲傷等心理問題，影響患者的身心健康、社會功能和生活質(zhì)量[3-4]。目前，BCRL 尚無有效的治療方法，一旦發(fā)生很難逆轉(zhuǎn)，將成為長期困擾患者的健康問題。健康教育是指有目的、有組織、有計劃的教育活動，可提高患者的知識水平、改變其態(tài)度和行為，從而改善其健康狀況，提高生存質(zhì)量[5]。研究顯示，健康教育的質(zhì)量可影響疾病的治療效果和預(yù)后[6]。健康教育是臨床護理工作的重要組成部分；因此，醫(yī)院管理者應(yīng)該采取措施提高全體護理人員的健康教育水平，有目標(biāo)、有組織、有計劃地進行系統(tǒng)的健康教育，提高乳腺癌患者預(yù)防淋巴水腫的意識和知識，引導(dǎo)其采取正確的預(yù)防措施和行為，改善疾病預(yù)后，提高生活質(zhì)量。通過查閱文獻結(jié)合廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科臨床實際，采取一些措施，取得了一定的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年5—7 月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科行乳腺癌改良根治術(shù)的60 例患者為對照組，2021 年8—10 月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科行乳腺癌改良根治術(shù)的60 例患者為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)或穿刺病理學(xué)確診為乳腺癌；女性患者；單側(cè)病變；患者術(shù)前雙上肢周徑無明顯差異，活動功能正常無水腫；知情同意且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：男性乳腺癌患者；存在認知、溝通障礙；既往有精神病史；合并有腎性、心源性等可能誘發(fā)上肢肢體水腫的疾??；有明顯遠處轉(zhuǎn)移且預(yù)計生存期＜1年的患者。對照組年齡36 ～70 歲，平均（46.64±3.68）歲；教育程度：初中及以下14 例，高中（或中專）29 例，大學(xué)及以上17 例；腋窩淋巴結(jié)清掃級別Ⅰ級16 例、Ⅱ級37例、Ⅲ級7 例。干預(yù)組年齡32 ～69 歲，平均（47.34±2.75）歲；教育程度：初中及以下15 例，高中（或中專）28 例，大學(xué)及以上17 例；腋窩淋巴結(jié)清掃級別Ⅰ級15 例、Ⅱ級39 例、Ⅲ級6 例。兩組研究對象的年齡、學(xué)歷、腋窩淋巴結(jié)清掃級別等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組乳腺癌患者手術(shù)前責(zé)任護士給予術(shù)前健康宣教，術(shù)后告知預(yù)防淋巴水腫的目的和方法，分發(fā)紙質(zhì)版的健康教育資料和康復(fù)輔助球，通過出院后回訪和來院復(fù)診時再次確認患者相關(guān)知識的知曉和預(yù)防行為執(zhí)行情況，查漏補缺。干預(yù)組采用系統(tǒng)的健康教育方式，具體操作如下。

1.2.1 加強全科護理人員理論知識與溝通技巧的培訓(xùn)

（1）認真落實全科護士的培訓(xùn)和再培訓(xùn)。至少每月1次的科室集體培訓(xùn)，由經(jīng)驗豐富的資深責(zé)任護士、責(zé)任組長和醫(yī)生進行講解。課后護士長利用每日晨會時間進行相關(guān)知識的講解和提問。提高全科護士的專業(yè)知識水平和健康教育水平。（2）培訓(xùn)內(nèi)容包括乳腺癌的疾病相關(guān)知識以及癌癥患者的心理特征和應(yīng)對方法；預(yù)防淋巴水腫相關(guān)知識；乳腺癌康復(fù)方法和功能鍛煉時機等。（3）加強床邊考核。護士長和責(zé)任組長不定期床邊考核臨床護士的健康教育質(zhì)量。（4）教學(xué)方式靈活多樣。采用線上和線下教學(xué)相結(jié)合，不僅有統(tǒng)一的系統(tǒng)的知識培訓(xùn)，也有責(zé)任組長一對一對責(zé)任護士進行培訓(xùn)和考核。（5）全科護士的淋巴水腫預(yù)防操需經(jīng)護士長和責(zé)任組長考核合格后才能在患者身上實施和健康宣教。（6）要求責(zé)任護士與患者溝通時首先評估患者的病情、心理狀態(tài)和需求，多注重語氣、語速、溝通環(huán)境及患者的個性特征，溝通后及時自我評價，以提高溝通效果。經(jīng)培訓(xùn)后，國際淋巴水腫治療師對全科所有護士進行淋巴水腫預(yù)防知識及患肢撫觸手法、淋巴引流手法進行考核，考核結(jié)果全部合格。

1.2.2 統(tǒng)一規(guī)范健康宣教的方法和流程，保證健康宣教的同質(zhì)性

（1）護理質(zhì)控組督導(dǎo)責(zé)任護士健康宣教工作流程的落實和質(zhì)量。（2）病區(qū)加強培訓(xùn)，提高護士的評判性思維能力。（3）責(zé)任護士全程管理患者，根據(jù)患者病情給予相應(yīng)的健康宣教。包括術(shù)前的心理疏導(dǎo)、營養(yǎng)支持；術(shù)后飲食、用藥指導(dǎo)；病情觀察，傷口引流管的觀察和護理，患肢的保護；預(yù)防感染和出血等并發(fā)癥；預(yù)防跌倒及下肢靜脈血栓等；患肢功能鍛煉的時機和方法、注意事項等；胸帶松緊適宜，保證患者的舒適。（4）患肢撫觸示范，責(zé)任護士現(xiàn)場評價患者掌握程度并根據(jù)情況再次宣教查漏補缺。（5）患者的就診手冊。手冊內(nèi)容包括患者的一般資料、手術(shù)名稱和病理類型，以往進行的和正在進行的治療和護理等，還包括責(zé)任護士從術(shù)前到術(shù)后評估患者患肢的功能情況，患肢功能鍛煉的時機和方法；患肢保護的方法和注意事項；出院后的注意事項；隨訪時間和方法；下次換藥時間和聯(lián)系人等將相關(guān)資料，并將個體化的健康教育資料整理成冊，分發(fā)給患者。

1.2.3 抓住健康教育時機，及時評價健康教育效果

（1）病區(qū)開展質(zhì)量培訓(xùn)，提高每位護理人員的質(zhì)量意識。（2）有效落實健康宣教計劃。乳腺癌手術(shù)后當(dāng)天全麻清醒，責(zé)任護士評估患者的接受能力，護士床旁講解術(shù)后注意事項及功能鍛煉和患肢淋巴水腫的相關(guān)知識。術(shù)后第2 天，護士再次全面講解健康教育知識、示范淋巴水腫預(yù)防的方法，分發(fā)紙質(zhì)版的資料和康復(fù)球，同時讓患者和家屬復(fù)述和演示，及時查漏補缺。（3）責(zé)任護士利用交接班、輸液、功能鍛煉等操作時機再次確認健康教育的效果，讓患者和（或）家屬演示淋巴水腫監(jiān)測方法和撫觸方法，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾錯。責(zé)任組長嚴格把關(guān)，在患者出院當(dāng)日再次檢查患者淋巴水腫預(yù)防知識的情況，查漏補缺。（4）出院隨訪時檢查、監(jiān)督患者患肢淋巴水腫預(yù)防措施落實情況，根據(jù)患者的掌握情況再次查漏補缺?；颊叱鲈汉笥蓪Ｈ穗S訪，一般出院后3 d、1、2 周各隨訪1 次，隨訪內(nèi)容包括患者的心理狀態(tài)、飲食和康復(fù)指導(dǎo)、引流管的護理、患者患肢淋巴水腫預(yù)防措施的落實情況等?？赏ㄟ^電話指導(dǎo)和微信群、科室公眾號、線上直播等方式進行相關(guān)健康教育。（5）要求每位護士都以PDCA 模式及時評價自己的健康宣教工作，做好自我整改和持續(xù)質(zhì)量改進，提高健康教育質(zhì)量。（6）護士長監(jiān)督科室護士按標(biāo)準(zhǔn)化程序執(zhí)行健康宣教。將健康教育質(zhì)量考核結(jié)果納入科室績效考核中。

1.2.4 提高患者及家屬的執(zhí)行力

（1）與患者及家屬一起，根據(jù)患者情況制訂個性化健康教育計劃。（2）向患者及家屬說明患肢保護和正確鍛煉對疾病恢復(fù)的重要性。（3）盡量使用通俗化而非醫(yī)學(xué)術(shù)語的語言，利于患者和家屬的理解。宣教形式多樣化。包括口頭宣教、書面健康教育資料、團體課、還包括科室微信群醫(yī)護患隨時溝通和科室微信公眾號的健康知識推送、線上直播等互聯(lián)網(wǎng)的利用。（4）制訂乳腺癌患者康復(fù)手冊，包括飲食營養(yǎng)、用藥、引流管的護理、注意事項等。（5）制訂乳腺癌患肢功能鍛煉健康教育手冊，包括居家自我監(jiān)測臂圍、肢體功能鍛煉流程圖、淋巴引流手法流程圖、康復(fù)操等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 水腫預(yù)防知識知曉率

利用自行設(shè)計的調(diào)查問卷對乳腺癌術(shù)后患者淋巴水腫預(yù)防知識知曉率進行統(tǒng)計，問卷內(nèi)容包括淋巴水腫的相關(guān)知識、日常監(jiān)測、患肢保護、生活習(xí)慣調(diào)試等內(nèi)容，總分100 分，≥80 分以上為知曉、＜80 分為不知曉。知曉率＝知曉例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 生活質(zhì)量

采用癌癥治療功能評估表- 乳腺癌（functional assessment of cancer therapy-breast cancer，F(xiàn)ACT-B）測評，包括生理狀況（條目7 個）、社會/家庭狀況（條目7 個）、功能狀況（條目7 個）、情感狀況（條目6 個）以及乳腺癌特異性條目（條目9 個）5 個領(lǐng)域，共計36 個條目，采用5 級評分法，為0 ～4 分，分值越高表明生活質(zhì)量越好[7]。量表經(jīng)檢驗內(nèi)部一致性良好，Cronbach's α ＝0.90 以上。該量表廣泛應(yīng)用于乳腺癌患者各個治療階段的生活質(zhì)量測評，測評結(jié)果能幫助醫(yī)護人員提供針對性的治療和護理，以達到減輕不適、促進康復(fù)、提高生活質(zhì)量的目標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組乳腺癌術(shù)后患者淋巴水腫預(yù)防知識知曉率比較

對照組60 例患者乳腺癌術(shù)者淋巴水腫預(yù)防知識考核80 分以上為29 例，知曉率為48%。而干預(yù)組60 例患者淋巴水腫預(yù)防知識考核80 分以上為51 例，知曉率提高到85%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝15.404，P＜0.01）。

2.2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。通過系統(tǒng)的健康教育，干預(yù)組患者在生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況以及乳腺癌特異性條目方面評分均高于對照組，生活質(zhì)量總得分也明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預(yù)組與對照組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

表1 干預(yù)組與對照組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

組別 生理狀況 社會/家庭狀況 情感狀況干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組（n ＝60） 15.65±2.58 17.67±2.33 14.98±3.52 15.98±2.23 12.07±2.75 14.36±3.25干預(yù)組（n ＝60） 14.72±2.83 18.73±3.12 15.37±4.11 16.77±2.11 11.57±3.28 15.56±3.28 t 值 1.888 2.109 0.558 1.993 0.905 2.013 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 功能狀況 乳腺癌特異性條目 總分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組（n ＝60） 12.12±3.53 16.12±3.34 17.68±2.84 19.69±2.48 72.05±11.56 84.82±11.30干預(yù)組（n ＝60） 13.23±3.32 17.77±3.56 18.08±3.12 20.78±3.21 72.97±13.04 89.61±12.08 t 值 1.774 2.618 0.734 2.081 0.409 2.243 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

目前，外科手術(shù)仍為乳腺癌最常見和最重要的治療方法之一，乳腺癌根治術(shù)后患者上肢淋巴水腫發(fā)生率可達6%～60%，且術(shù)后很長時間仍有復(fù)發(fā)的可能[8-9]。發(fā)生的原因主要是乳腺癌根治手術(shù)對患肢淋巴網(wǎng)的破壞，導(dǎo)致含有高蛋白的組織液回流受阻進而引起水腫，嚴重者可造成患肢功能障礙[10]。由此可見，患肢淋巴水腫給乳腺癌術(shù)后患者的生理和心理均造成損害，給患者的身心健康造成消極的作用，且發(fā)生淋巴水腫程度越嚴重，對患肢功能和心理健康影響越大，生活質(zhì)量越低[11-12]。健康教育在傳播健康知識的同時影響和干預(yù)人群的不良行為，幫助人們形成科學(xué)、正確的疾病觀和健康觀，強化疾病的自我管理，最終達到預(yù)防疾病、促進健康的目的。乳腺癌患者的疾病相關(guān)知識知曉率較低，了解不夠，知識缺乏導(dǎo)致很多患者依從性低，無法得到及時有效的治療和護理[13]。研究顯示，給予乳腺癌術(shù)后患者科學(xué)的心理護理及康復(fù)指導(dǎo)可有效緩解不良情緒，幫助患者以積極、樂觀的態(tài)度對待疾病和生活，主動配合治療，促進術(shù)后患肢功能康復(fù)和心理康復(fù)，改善預(yù)后[14-15]。科學(xué)的認知是產(chǎn)生正確信念及積極態(tài)度的基礎(chǔ)，認知水平的提高可促使其態(tài)度和行為的改變[16]。知信行理論模式認為人們行為的改變分為知識獲取、產(chǎn)生信念及改變行為3 個過程。所以，知識是行動的基礎(chǔ)，對知識由了解、掌握并將新知識轉(zhuǎn)變成信念就能改變?nèi)说男袨椤Ｈ橄侔┗颊吡馨退[相關(guān)知識掌握越多、越全面，其自我護理能力和自我調(diào)節(jié)能力則越強。健康教育作為一項最經(jīng)濟、最基礎(chǔ)、最便捷的護理措施，對于改善患者疾病認知水平、促進其養(yǎng)成健康行為方式的效果值得肯定[17]。責(zé)任護士在臨床工作中要及時、準(zhǔn)確評估乳腺癌患者淋巴水腫知識掌握程度，通過系統(tǒng)健康教育增加患者淋巴水腫知識，幫助患者識別和改變不良的生活方式，從而提高疾病認知和患肢功能鍛煉的依從性，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，促進疾病康復(fù)。另一方面，責(zé)任護士的知識水平、臨床經(jīng)驗、溝通能力等方面存在個體差異，因此，通過系統(tǒng)培訓(xùn)，提高全體護理人員的知識水平和溝通技巧，統(tǒng)一規(guī)范健康宣教的方法和流程，保證健康教育的同質(zhì)性，采用科學(xué)化、多樣化、全程化的健康教育手段，提高乳腺癌患者的疾病認知，避免不良情緒和錯誤的疾病觀，樹立良好的健康意識，自覺采取健康的生活方式，積極主動地配合治療和康復(fù)。主動讓患者及家屬參與個性化康復(fù)計劃的制訂和實施，有利于充分利用患者的社會支持系統(tǒng)，進而提升患者的健康促進行為，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；通過系統(tǒng)的健康教育，干預(yù)組乳腺癌手術(shù)患者淋巴水腫預(yù)防知識知曉率高于對照組，由48%提高到85%。且干預(yù)組患者的生活質(zhì)量評分也明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。文章體現(xiàn)了《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2021 年版）》[18]的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，系統(tǒng)的健康教育能提高乳腺?？谱o理人員的專業(yè)知識水平和健康指導(dǎo)能力，進而全方位提高乳腺癌患者的疾病相關(guān)知識和康復(fù)知識知曉率，降低患者的焦慮和恐懼，積極主動采取預(yù)防行為，配合治療和功能鍛煉，促進疾病康復(fù)，進而提高其生活質(zhì)量。