艾司氯胺酮在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用對產(chǎn)后抑郁的影響

劉衛(wèi)華 杜良琴 胡念慈 吳曉雯 李恒

剖宮產(chǎn)是目前產(chǎn)科常見的術(shù)式之一，是挽救母嬰生命健康，降低產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒死亡率的有效手段。但手術(shù)切口會給產(chǎn)婦帶來劇烈疼痛，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的術(shù)后康復(fù)，且產(chǎn)婦在術(shù)后康復(fù)過程中由于心理和生理的變化，極易產(chǎn)生焦慮和抑郁等不良情緒[1]。相關(guān)研究證實，產(chǎn)后疼痛程度與負(fù)性情緒存在密切聯(lián)系，兩者之間相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)[2]。目前臨床上多采用藥物治療的方式緩解產(chǎn)婦的疼痛程度和不良情緒，其中艾司氯胺酮作為氯胺酮的衍生品，具有親和力更好，效價強(qiáng)度更高，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低等特點，是臨床上近年來常用的鎮(zhèn)痛和抗抑郁藥物[3-4]。為研究艾司氯胺酮在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用對產(chǎn)后抑郁的影響，本研究進(jìn)行以下探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2022 年7 月—2023 年1 月于清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)的60 例產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《國際ERAS 協(xié)會剖宮產(chǎn)術(shù)后加速康復(fù)護(hù)理指南》中剖宮產(chǎn)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者[5]。（2）年齡28 ～38 歲。（3）孕齡37 ～40周。（4）單胎妊娠者。（5）均對本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)婦存在精神疾病者。（2）合并嚴(yán)重妊娠疾病者。（3）凝血功能障礙者。（4）對本研究涉及藥物存在無效實驗或過敏者。將選取的60 例產(chǎn)婦按照隨機(jī)抽簽法分為試驗組（n＝30）和對照組（n＝30）。試驗組產(chǎn)婦年齡28 ～36 歲，平均（33.15±2.07）歲；孕齡37 ～39 周，平 均（38.01±0.57）周；身體 質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）23.45 ～31.93 kg/m2， 平 均（27.04±1.06）kg/m2。對照組產(chǎn)婦年齡29 ～38 歲，平均（33.24±2.11）歲；孕齡37 ～40 周，平均（38.23±0.61）周；BMI 23.53 ～32.03 kg/m2，平 均（27.22±1.15）kg/m2。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后，行外周靜脈通路開放，對產(chǎn)婦的生命情況進(jìn)行監(jiān)測，如血壓、心電圖、血氧等，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，于L3～4或L2～3間隙行腰硬聯(lián)合穿刺，穿刺成功后，在蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5% 羅哌卡因（瑞典AstraZeneca AB，注冊證號H20140763，規(guī)格：10 mg ：0.1 g）麻醉，采用剖宮產(chǎn)手術(shù)將胎兒取出。其中對照組產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后給予枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL：50 μg）100 μg，用生理鹽水稀釋至100 mL 后行靜脈注射。試驗組產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后給予艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193336，規(guī)格：2 mL ：50 mg）0.5 mg/kg+50 μg 枸櫞酸舒芬太尼，用生理鹽水稀釋至100 mL 后靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo)

采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）和流調(diào)抑郁自評量表（center for epidemiologic studies depression scale，CES-D）比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后的抑郁情況。EPDS 有10 個條目，每個條目按照0 ～3 分4 級評分，其中0 分表示從未，1 分表示偶爾，2分表示經(jīng)常，3 分表示總是，總分范圍0 ～30 分，總分為12 ～13 分者表示可能患有不同程度的抑郁性疾病，總分相加＞13 分者，即可診斷為產(chǎn)后抑郁癥[6]。CES-D 量表一共有抑郁情緒、積極情緒、軀體癥狀以及人際關(guān)系4 個維度共20 個條目，其中抑郁情緒有8 個條目，積極情緒有4個條目，軀體癥狀有6 個條目，人際關(guān)系有2 個條目。每個條目按照過去1 周內(nèi)出現(xiàn)的相應(yīng)情況或感覺的頻度進(jìn)行評分，不足1 d 者為“基本沒有”，計為0 分；1 ～2 d 為“少有”，計為1 分；3 ～4 d 為“常有”，計為2 分；5 ～7 d 為“幾乎一直有”，計為3 分?？偡址秶? ～60 分，總分≤15 分為無抑郁癥狀，16 ～19 分為可能有抑郁癥狀，≥20 分為肯定有抑郁癥狀。

采用McGill 疼痛問卷簡表（short-form of McGill pain questionnaire，SF-MPQ）評估兩組產(chǎn)婦術(shù)后1、6和12 h 的疼痛情況，SF-MPQ 分為3 個分量表，其中疼痛分級指數(shù)（pain rating index，PRI）由15 個描述詞組成，所有描述詞均采用0 分表示“無痛”，1 分表示“輕度痛”，2 分表示“中度痛”，3 分表示“重度痛”，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越重[7]。目測類比定級法（visual analogu scale，VAS）為一條100 mm 長的直線，兩端為無痛以及劇痛，總分為0 ～10 分，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正比?，F(xiàn)有疼痛強(qiáng)度（present pain intensity，PPI）共有無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦6 個等級，分別以0、1、2、3、4、5 分表示，分?jǐn)?shù)越高表示程度越高。

比較兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生率，主要觀察兩組產(chǎn)婦頭暈、嗜睡、惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.10 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦抑郁情況比較

試驗組產(chǎn)婦EPDS、抑郁情緒、積極情緒、軀體癥狀以及人際關(guān)系得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 試驗組與對照組抑郁情況比較（分， ±s）

表1 試驗組與對照組抑郁情況比較（分， ±s）

組別 例數(shù) EPDS CES-D抑郁情緒 積極情緒 軀體癥狀 人際關(guān)系試驗組 30 12.17±2.34 17.14±2.35 8.11±1.76 12.19±2.04 3.85±0.93對照組 30 14.06±2.21 18.97±2.41 9.39±1.88 13.78±2.12 4.64±1.25 t 值 - 3.216 2.977 2.722 2.960 2.777 P 值 - 0.002 0.004 0.008 0.004 0.007

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時間點SF-MPQ 評分比較

術(shù)后1 h 時，試驗組和對照組PRI、VAS 和PPI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 h 時，兩組產(chǎn)婦PRI、VAS 和PPI 評分均較術(shù)后1 h 顯著下降（P＜0.05），且試驗組低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后12 h 時，兩組產(chǎn)婦PRI、VAS 和PPI 評分均較術(shù)后6 h 顯著下降（P＜0.05），且試驗組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 試驗組與對照組產(chǎn)婦術(shù)后不同時間點SF-MPQ 評分比較（分， ±s）

表2 試驗組與對照組產(chǎn)婦術(shù)后不同時間點SF-MPQ 評分比較（分， ±s）

注：與術(shù)后1 h比較，*P ＜0.05；與術(shù)后6 h比較，#P ＜0.001。術(shù)后6 h與術(shù)后1 h比較，試驗組PRI、VAS、PPI的t ＝4.750、5.958、4.667，P ＜0.001；術(shù)后12 h 與術(shù)后1 h 比較，試驗組PRI、VAS、PPI 的t ＝15.191、11.289、10.241，P ＜0.001；術(shù)后12 h 與術(shù)后6 h 比較，試驗組PRI、VAS、PPI 的t ＝3.621、5.956、7.033，P ＜0.001。術(shù)后6 h 與術(shù)后1 h 比較，對照組PRI、VAS、PPI 的t ＝3.069、2.805、3.064，P ＝0.003、0.006、0.003；術(shù)后12 h 與術(shù)后1 h 比較，對照組PRI、VAS、PPI 的t ＝17.605、9.447、8.943，P ＜0.001；術(shù)后12 h 與術(shù)后6 h 比較，對照組PRI、VAS、PPI 的t ＝5.978、6.225、7.192，P ＜0.001。

組別 例數(shù) 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h PRI VAS PPI PRI VAS PPI試驗組 30 2.11±0.33 7.15±1.17 4.03±0.89 1.47±0.66* 5.78±1.24* 3.12±0.59*對照組 30 2.18±0.29 7.33±1.06 4.14±0.86 1.88±0.45* 6.54±1.12* 3.55±0.61*t 值 - 0.872 0.624 0.486 2.811 2.491 2.775 P 值 - 0.386 0.534 0.628 0.006 0.015 0.007組別 例數(shù) 術(shù)后12 h PRI VAS PPI試驗組 30 1.01±0.22*# 4.12±0.89*# 2.19±0.42*#對照組 30 1.23±0.39*# 4.84±0.98*# 2.57±0.43*#t 值 - 2.691 2.978 3.462 P 值 - 0.009 0.004 0.001

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組產(chǎn)婦頭暈、嗜睡、惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；且兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 試驗組與對照組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

產(chǎn)后抑郁主要發(fā)生在分娩后的10 d 內(nèi)，我國報道的產(chǎn)后抑郁癥患病率為1.1% ～52.1%，其主要臨床癥狀為情緒低落、無精打采、精神疲乏并伴有軀體癥狀和思維行為的改變，對產(chǎn)婦的身心健康造成嚴(yán)重影響[8]。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛是產(chǎn)后抑郁的重要促進(jìn)因素，術(shù)后疼痛可引發(fā)機(jī)體釋放化學(xué)物質(zhì)和酶類，導(dǎo)致機(jī)體免疫紊亂，影響機(jī)體的呼吸系統(tǒng)和胃腸系統(tǒng)，對產(chǎn)后恢復(fù)造成不利影響[9]。因此，對行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，減少產(chǎn)婦的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有助于緩解產(chǎn)婦的負(fù)性情緒，以減少產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。艾司氯胺酮作為N- 甲基-D- 天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受體的拮抗藥，可通過多種機(jī)制發(fā)揮快速且持久的抗抑郁作用。本研究結(jié)果顯示，試驗組產(chǎn)婦的EPDS、抑郁情緒、積極情緒、軀體癥狀以及人際關(guān)系得分均低于對照組。這說明艾司氯胺酮可有效緩解產(chǎn)婦的負(fù)性情緒，究其原因：（1）艾司氯胺酮可通過增加突觸間隙內(nèi)谷氨酸含量，通過谷氨酸與NMDA 受體的相結(jié)合，以減少NMDA 受體的作用，使血清組織α-氨基-3 羥基-5 甲基-4 異惡唑受體激動增加引起細(xì)胞內(nèi)一系列的生物化學(xué)反應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生抗抑郁的作用[10]。（2）艾司氯胺酮還可通過多種信號通路介導(dǎo)促進(jìn)多巴胺神經(jīng)元結(jié)構(gòu)重塑，調(diào)節(jié)多巴胺的表達(dá)，以達(dá)到抗抑郁的作用[11]。

艾司氯胺酮是從氯胺酮中分離提純所得的右旋體，通過阻滯NMDA 受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，其主要作用機(jī)制為減少突觸前膜谷氨酸鹽的釋放，使突觸后膜鎂離子濃度上升，形成濃度差，致使NMDA 受體通道關(guān)閉，從而使機(jī)體痛覺敏感度減少，在臨床上常用于麻醉和鎮(zhèn)痛。研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 h 時，兩組產(chǎn)婦PRI、VAS 和PPI 評分均較術(shù)后1 h顯著下降，且試驗組低于對照組；術(shù)后12 h 時兩組產(chǎn)婦PRI、VAS 和PPI 評分均較術(shù)后6 h 顯著下降，且試驗組低于對照組。這說明艾司氯胺酮可有效緩解產(chǎn)婦的疼痛程度，分析其原因：（1）艾司氯胺酮的主要作用機(jī)制是通過非競爭性結(jié)合NMDA 受體的苯環(huán)己哌啶點，抑制谷氨酸對該受體的激活，從而使神經(jīng)元活動減弱，產(chǎn)生麻醉和鎮(zhèn)痛的效果[12]。（2）艾司氯胺酮不僅可減少NMDA受體介導(dǎo)的繼發(fā)性疼痛現(xiàn)象，而且還與阿片類藥物具有協(xié)同作用，可增加櫞酸舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果，能更有效地起到鎮(zhèn)痛作用[13]。除此之外，本研究還顯示，兩組產(chǎn)婦頭暈、嗜睡、惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；且兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與周敏[14]研究結(jié)果相似，其研究結(jié)果顯示兩組產(chǎn)婦圍產(chǎn)期不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這說明艾司氯胺酮并不會引起過多不良反應(yīng)的發(fā)生，具有一定的安全性，由此可見，艾司氯胺酮可在臨床上廣泛應(yīng)用。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦應(yīng)用艾司氯胺酮可有效緩解其不良情緒的發(fā)生，還可起到鎮(zhèn)痛作用，且安全有效。