復(fù)雜膝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后實(shí)施CPM康復(fù)器輔助干預(yù)的效果

王蓮花 樂敏珍

現(xiàn)如今，交通、工業(yè)越來(lái)越發(fā)達(dá)，各種事故也越來(lái)越多，創(chuàng)傷性骨折的發(fā)病率也呈逐年上升態(tài)勢(shì)[1]。作為臨床上較為常見的骨科創(chuàng)傷之一的復(fù)雜膝關(guān)節(jié)骨折，是包括股骨髁間粉碎骨折、脛骨平臺(tái)粉碎骨折等在內(nèi)的一類較嚴(yán)重骨折，該類患者通常需要進(jìn)行手術(shù)治療[2]。膝部術(shù)后為了患者膝關(guān)節(jié)較快恢復(fù)正常功能，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者提供相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練[3]。但因膝關(guān)節(jié)具有獨(dú)特的生理構(gòu)造，與機(jī)體其他部位關(guān)節(jié)相比術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉更易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)局部疼痛，周圍組織腫脹而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，由于患者無(wú)法忍受疼痛而極少能做到積極的治療與運(yùn)動(dòng)，致使膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的進(jìn)程難以順利進(jìn)行[4]。如何高效地進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉是骨科臨床工作者所要關(guān)注的重點(diǎn)。持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（continuous passive motion，CPM）康復(fù)器輔助干預(yù)是指患者受損肢體在器械電動(dòng)活動(dòng)裝置輔助下，可連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)的干預(yù)方式，對(duì)有效減輕患者疼痛、預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、增加其關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍具有良好干預(yù)效果[5]?；诖?，本研究選取2020 年12 月—2022 年12 月于南平市第一醫(yī)院行復(fù)雜膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的70 例患者作為研究對(duì)象，探討CPM 康復(fù)器輔助干預(yù)的實(shí)施效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年12 月—2022 年12 月于南平市第一醫(yī)院行復(fù)雜膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的70 例患者作為研究對(duì)象，按照入院前后順序分為對(duì)照組與輔助組，各35 例。對(duì)照組男性24 例，女性11 例；年齡20 ～64 歲，平均（43.24±5.28）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1 ～12 d，平均（3.51±1.48）d；學(xué)歷：初中及以下15 例，高中12 例，?？萍耙陨? 例；骨折部位：左側(cè)16 例，右側(cè)19 例；輔助組男性23 例，女性12 例；年齡21 ～65 歲，平均（43.84±5.36）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1 ～13 d，平均（3.72±1.61）d；學(xué)歷：初中及以下14 例，高中11 例，專科及以上10 例；骨折部位：左側(cè)16 例，右側(cè)19 例。兩組年齡、性別、受傷至手術(shù)時(shí)間、學(xué)歷、骨折部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南平市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有參與本研究的患者均知曉并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合復(fù)雜膝關(guān)節(jié)骨折診斷[6]。（2）年齡16 ～75 歲。（3）單側(cè)骨折。（4）骨折前膝關(guān)節(jié)可活動(dòng)范圍正常。（5）未合并其他部位骨折。（6）本研究遵循《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。（2）患有精神科診療疾病，認(rèn)知功能異常。（3）患有惡性腫瘤者。（4）患有嚴(yán)重心腦血管疾病。（5）孕期或哺乳期者。（6）臨床資料不全或因其他原因于研究中途退出。

1.3 方法

對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下。（1）足踝運(yùn)動(dòng)：手術(shù)后第2 天，為促進(jìn)下肢血液循環(huán)及預(yù)防下肢靜脈血栓形成，協(xié)助患者處于仰臥位，引導(dǎo)其主動(dòng)進(jìn)行足踝背伸和股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)，將患肢抬高到心臟水平之上，15 ～20 次/d，3 min/次。（2）于手術(shù)后第3 天，引導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動(dòng)，患者以仰臥位狀態(tài)將患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，以合適的高度將下肢抬離床面，并保持10 ～15 s，并逐次延長(zhǎng)保持時(shí)間，為了提高股四頭肌肌力、降低關(guān)節(jié)面的壓力和磨損程度，亦可適當(dāng)在抬腿過(guò)程中增加一定的阻力，頻率為150 次/d。（3）于手術(shù)后第4 天，協(xié)助患者進(jìn)行伸膝運(yùn)動(dòng)，將軟枕墊在患者踝關(guān)節(jié)處，懸足跟于空中，首先協(xié)助其患肢做被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，逐步引導(dǎo)其做主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，以患者屈伸膝關(guān)節(jié)碰到床墊為止，患者亦可選擇坐在床邊或高凳子上，讓患側(cè)小腿呈自然下垂?fàn)顟B(tài)，指導(dǎo)其以150 次/d 的頻率做膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。（4）手術(shù)后第5 天開始，引導(dǎo)患者以120 次/d 的頻率做膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，期間使用手部或沙袋對(duì)患者患側(cè)小腿遠(yuǎn)端施以適當(dāng)?shù)淖枇?。?）行走訓(xùn)練：手術(shù)后第6 天，家屬陪同患者借助雙拐下床以緩慢行走的方式進(jìn)行鍛煉，手術(shù)后第14 天，以坐位起立的方式實(shí)施屈膝活動(dòng)，在扶住外物情況下逐漸行蹲下站立的屈膝活動(dòng)。（6）康復(fù)過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切注意患者安全，合理飲食，引導(dǎo)患者合理用藥。（7）維持病房溫度在20 ～22℃，每日定時(shí)為病房通風(fēng)，忌對(duì)流風(fēng)，1 周至少消毒4 次，為患者提供一個(gè)良好、舒適的康復(fù)環(huán)境。

輔助組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用CPM 康復(fù)器輔助干預(yù)，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方面與對(duì)照組相同，在此基礎(chǔ)上施加CPM 康復(fù)器輔助干預(yù)，具體步驟如下。（1）對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，讓其認(rèn)識(shí)到康復(fù)鍛煉的重要性，了解CPM 的原理與優(yōu)點(diǎn)。（2）輔助患者取仰臥位、患肢置于CPM 康復(fù)器及固定，接通電源，調(diào)整CPM 機(jī)角度，一開始要確保機(jī)器操作以緩慢速度運(yùn)轉(zhuǎn)，隨后逐步加快速度，從15°的角度開始輔助治療，連續(xù)運(yùn)動(dòng)0.5 h/次、2 次/d，再以患者可接受的痛苦范圍為標(biāo)準(zhǔn)，逐漸加大角度，直到屈膝90°以上。（3）患者在CPM 輔助鍛煉過(guò)程中若發(fā)生切口處滲血，應(yīng)及時(shí)停止鍛煉，給予有效處理，并尋找其引發(fā)原因。（4）詳細(xì)記錄每個(gè)患者進(jìn)行CPM 的鍛煉結(jié)果、時(shí)間，并采用鼓勵(lì)的話語(yǔ)幫助其加強(qiáng)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉信心。

兩組患者康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間為術(shù)后第2 ～15 天，期間若患者發(fā)生并發(fā)癥導(dǎo)致病情加重，應(yīng)立即協(xié)助患者轉(zhuǎn)入ICU，若需多學(xué)科會(huì)診，科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極參與。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度評(píng)分：依據(jù)視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）對(duì)兩組患者術(shù)后第2、15 天疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，無(wú)疼痛為0 分，輕度疼痛為1 ～3 分，中度疼痛為4 ～7 分，重度疼痛為8 ～10 分，評(píng)分越高疼痛程度越重[7]。

（2）膝關(guān)節(jié)功能：采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)兩組患者術(shù)后第2、15 天膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，該表以關(guān)節(jié)疼痛度、不安定度、腫脹度、閉鎖感、跛行情況、蹲姿、爬樓梯情況、支具使用情況等8 個(gè)維度對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，總分為0 ～100 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能越好[8]。

（3）生活質(zhì)量：采用簡(jiǎn)明健康狀況量表（short‐form‐36 health survey，SF-36）對(duì)兩組患者術(shù)后第2、15 天生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，從生理職能、情感職能、精力、生理功能、心理功能、軀體疼痛、社會(huì)功能、總體健康8 個(gè)維度對(duì)兩組患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，總分為100 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS 評(píng)分比較

術(shù)后第2 天，兩組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第15 天，兩組VAS 評(píng)分均低于術(shù)后第2天，且與對(duì)照組VAS 評(píng)分比較，輔助組VAS 評(píng)分偏低（P＜0.05）。見表1。

表1 輔助組與對(duì)照組患者VAS 評(píng)分比較（分， ±s）

表1 輔助組與對(duì)照組患者VAS 評(píng)分比較（分， ±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后第2 天 術(shù)后第15 天 t 值 P 值輔助組 35 6.54±0.87 3.45±0.51 18.127 ＜0.001對(duì)照組 35 6.36±0.79 3.96±0.62 14.080 ＜0.001 t 值 - 0.906 3.758 - -P 值 - 0.368 ＜0.001 - -

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后第2 天，兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第15 天，兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于術(shù)后第2 天，且與對(duì)照組Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，輔助組Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分偏高（P＜0.05）。見表2。

表2 輔助組與對(duì)照組患者Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（分， ±s）

表2 輔助組與對(duì)照組患者Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（分， ±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后第2 天 術(shù)后第15 天 t 值 P 值輔助組 35 49.84±5.67 78.59±7.52 18.060 ＜0.001對(duì)照組 35 49.75±5.83 67.48±6.91 11.602 ＜0.001 t 值 - 0.065 6.436 - -P 值 - 0.948 ＜0.001 - -

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

術(shù)后第2 天，兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第15 天，兩組生活質(zhì)量評(píng)分均高于術(shù)后第2 天，且與對(duì)照組生活質(zhì)量評(píng)分比較，輔助組生活質(zhì)量評(píng)分偏高（P＜0.05）。見表3。

表3 輔助組與對(duì)照組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分， ±s）

表3 輔助組與對(duì)照組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分， ±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后第2 天 術(shù)后第15 天 t 值 P 值輔助組 35 41.26±5.47 85.49±5.13 34.893 ＜0.001對(duì)照組 35 41.37±5.54 67.75±5.71 19.617 ＜0.001 t 值 - 0.084 13.673 - -P 值 - 0.934 ＜0.001 - -

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)最重要的組成部分之一，但也易受到外部傷害，其中以膝關(guān)節(jié)骨折最為常見[10]。膝關(guān)節(jié)骨折危害多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙等，嚴(yán)重者甚至可造成關(guān)節(jié)功能喪失。隨著我國(guó)醫(yī)療水平的逐步提高，在發(fā)生復(fù)雜膝關(guān)節(jié)骨折后，手術(shù)治療成為該類患者的最佳選擇。但由于復(fù)雜膝關(guān)節(jié)手術(shù)后不可避免會(huì)導(dǎo)致患者患肢活動(dòng)受限，如果患肢在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)得不到有效功能鍛煉，易引發(fā)患者出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等一系列不良事件，對(duì)其恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常功能造成嚴(yán)重影響[11]。因此在復(fù)雜膝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后，給予其有效的康復(fù)干預(yù)顯得十分重要。常規(guī)康復(fù)干預(yù)因其方式單一，存在較大局限性，不夠全面，難以達(dá)到理想訓(xùn)練效果，有必要探索一種有效的輔助干預(yù)方式，以解決上述問(wèn)題。

CPM 機(jī)是針對(duì)患者康復(fù)需求而開展功能性輔助治療并融合多領(lǐng)域知識(shí)研發(fā)而成的下肢功能鍛煉器械，其輔助干預(yù)原理是通過(guò)對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)的模擬，利用機(jī)械刺激作用促進(jìn)下肢肌群功能恢復(fù)，使受損部位可實(shí)現(xiàn)較快康復(fù)[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第15 天，輔助組VAS 評(píng)分較對(duì)照組偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明CPM 康復(fù)器輔助干預(yù)可減輕復(fù)雜膝關(guān)節(jié)骨折患者疼痛程度，分析其原因在于復(fù)雜膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后患者由于其關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)角度限制，在早期僅于床上做簡(jiǎn)單的肢體活動(dòng)，之后方可根據(jù)骨折愈合狀況逐步增加其他訓(xùn)練內(nèi)容和訓(xùn)練量，在此方面，常規(guī)康復(fù)干預(yù)雖有一定效果，但部分患者出于對(duì)疼痛的懼怕而不愿配合主動(dòng)鍛煉，致使膝關(guān)節(jié)無(wú)法得到有效鍛煉，而CPM 康復(fù)器輔助干預(yù)能較為全面地調(diào)節(jié)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)周圍肌肉伸縮，加速創(chuàng)口周圍血液循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)供給和代謝產(chǎn)物排出，對(duì)關(guān)節(jié)疼痛的降低具有促進(jìn)作用；另外，在CPM 康復(fù)器輔助下的鍛煉也能給創(chuàng)口以適當(dāng)刺激，加速創(chuàng)口附近組織愈合，提高膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑液的分泌水平以減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，從而緩解患者關(guān)節(jié)的疼痛感，這與王美英[13]的研究結(jié)果一致。

一項(xiàng)研究表明，實(shí)施CPM 輔助干預(yù)聯(lián)合綜合康復(fù)治療可明顯改善膝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能，且安全有效[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第15 天，輔助組Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分較對(duì)照組偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明對(duì)復(fù)雜膝關(guān)節(jié)骨折患者采用CPM 干預(yù)可改善其膝關(guān)節(jié)功能，究其原因是：（1）常規(guī)康復(fù)干預(yù)下，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及施加力度難以做到精準(zhǔn)掌握，對(duì)其預(yù)后可產(chǎn)生一定負(fù)影響，而CPM 康復(fù)器輔助干預(yù)下，醫(yī)護(hù)可根據(jù)患者實(shí)際情況，通過(guò)調(diào)節(jié)CPM 康復(fù)器支架長(zhǎng)度、角度等，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、活動(dòng)幅度可起到精確控制作用，在提高舒適度的同時(shí)，亦增強(qiáng)了患者對(duì)早期運(yùn)動(dòng)的耐受程度。（2）CPM 干預(yù)還可促進(jìn)擁有雙重分化能力的細(xì)胞向患肢關(guān)節(jié)軟骨的轉(zhuǎn)化。（3）CPM 輔助結(jié)合患者直腿抬高、下床行走等主動(dòng)活動(dòng)，效果疊加作用下，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)幅度的增加、松解粘連更為有利；另外，與主動(dòng)功能鍛煉容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)不足的狀態(tài)下相比，CPM 可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)持續(xù)、平穩(wěn)地對(duì)患者患肢進(jìn)行被動(dòng)鍛煉，在以上作用協(xié)同下，可進(jìn)一步改善膝關(guān)節(jié)功能。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第15 天，輔助組患者生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組。說(shuō)明CPM 康復(fù)器輔助干預(yù)對(duì)復(fù)雜膝關(guān)節(jié)骨折患者生活質(zhì)量的提高具有促進(jìn)作用，其原因可能是，通過(guò)CPM 康復(fù)器輔助干預(yù)，患者疼痛程度得到了極大緩解，加之對(duì)患者進(jìn)行CPM 的健康宣教，鼓勵(lì)堅(jiān)持鍛煉，減輕其緊張、恐懼情緒，提高其心理功能、情感職能，充沛其精力，減輕軀體疼痛；另外，患者膝關(guān)節(jié)功能的較快恢復(fù)使其生理功能得以增強(qiáng)，其社會(huì)功能、總體健康亦隨之逐步提高，上述均可對(duì)復(fù)雜膝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高起到積極影響。

綜上所述，實(shí)施CPM 康復(fù)器輔助干預(yù)，可有效緩解復(fù)雜膝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后疼痛程度，改善膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。此文的研究結(jié)果為復(fù)雜膝關(guān)節(jié)骨折后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。