上尿路結(jié)石伴糖尿病患者實施輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的效果分析

王加良 莊偉 陳家璧 李毅寧 穆鑫

上尿路結(jié)石在泌尿系統(tǒng)結(jié)石中較為常見，常見于中老年群體中，且近年來隨著人們生活水平發(fā)生相應(yīng)的變化，疾病發(fā)生率有所上升。伴隨醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，在上尿路結(jié)石治療方面，越來越多的微創(chuàng)技術(shù)被應(yīng)用于臨床，其中經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)、輸尿管軟鏡碎石手術(shù)以及體外沖擊波碎石手術(shù)等是臨床常用的治療方式[1]。但是在臨床上通常會出現(xiàn)上尿路結(jié)石伴糖尿病患者，對于該類患者而言，其一般有血管病變或是周圍神經(jīng)病變情況存在，一定程度上增加手術(shù)風(fēng)險[2]。目前，臨床在輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石伴糖尿病中的研究相對較少，一定程度上限制上尿路結(jié)石伴糖尿病患者合理選擇治療方式。為此，本研究對伴糖尿病的上尿路結(jié)石患者實施輸尿管鏡碎石手術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年8 月—2020 年8 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科收治的86 例上尿路結(jié)石伴糖尿病患者為研究樣本。采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分成常規(guī)組（43 例）與試驗組（43 例）。常規(guī)組女性15 例，男性28 例；平均年齡（55.98±4.87）歲；結(jié)石平均直徑（20.86±1.02）mm；試驗組女性14 例，男性29 例；平均年齡（56.07±4.92）歲；結(jié)石平均直徑（20.91±1.08）mm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全部患者在實施臨床檢查后均被確診為上尿路結(jié)石[3]。（2）所有患者結(jié)石均位于單側(cè)，并且結(jié)石直徑在1 ～3 cm。（3）患者及其家屬享有知情權(quán)，在全面了解研究內(nèi)容后表示予以通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在手術(shù)禁忌證，無法耐受手術(shù)者[4]。（2）伴有輸尿管扭曲或是狹窄情況者。（3）存在馬蹄腎急性或重復(fù)腎畸形情況者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

全部患者于手術(shù)前2 周常規(guī)放置雙J 管（青島東方衛(wèi)爾醫(yī)療科技有限公司，器械注準(zhǔn)20153463296，型號：F6型），針對血糖水平控制不佳者，可通過皮下注射胰島素方式合理控制血糖水平，確保患者空腹血糖水平可維持在6.7 ～10.0 mmol/L。對于存在尿路感染情況者，可在手術(shù)前實施抗感染治療，當(dāng)其尿路感染情況消失且尿常規(guī)檢查提示正常后開展手術(shù)治療。予以常規(guī)組患者體外沖擊波碎石術(shù)治療，經(jīng)B 超定位后，利用體外沖擊波碎石機(jī)（上海精誠醫(yī)療器械有限公司，型號：XYS.SUI-6X）開展碎石治療，沖擊頻次在1 500 ～1 800 次，電壓在11 ～12 kV。予以試驗組患者輸尿管軟鏡碎石手術(shù)治療，麻醉方式選擇全身麻醉，協(xié)助患者呈截石位。首先使用F8/9.8 輸尿管硬鏡（德國狼牌，型號：8705.402）對輸尿管情況實施檢查，之后利用超滑導(dǎo)絲進(jìn)行引導(dǎo)，放置F12/14 輸尿管軟鏡輸送鞘（美國庫克，型號：FUS-095013），沿著輸送鞘置入F8 輸尿管軟鏡（德國史托斯，型號：11278AK1）。利用軟鏡進(jìn)行探查，在發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，將導(dǎo)絲拔出，放置200 μm 鈥激光光纖，治療功率設(shè)置為0.8 ～1.0 J/10 ～20 Hz，利用逐步蠶食碎石方式進(jìn)行連續(xù)脈沖激發(fā)，直到結(jié)石直徑低于4 mm 時，明確無結(jié)石殘留后將輸尿管軟鏡和軟鏡鞘取出，置入F6 輸尿管雙J 管和導(dǎo)尿管。在手術(shù)后1 個月開展腹部平片和B 超檢查，觀察碎石效果，對于存在結(jié)石殘留者，可依據(jù)實際情況考慮進(jìn)行2 次手術(shù)或體外沖擊波碎石治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比術(shù)前以及術(shù)后1 d 兩組患者C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平：分別在術(shù)前以及術(shù)后1 d抽取患者空腹靜脈血液3 mL，經(jīng)離心處理后取上清液進(jìn)行檢測，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗。（2）比較兩組結(jié)石一次性清除率。碎石成功判斷依據(jù)：手術(shù)后無結(jié)石殘留，或是殘留結(jié)石直徑低于4 mm，同時無臨床表現(xiàn)[5]。（3）對比兩組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。包括出血、膿毒癥、發(fā)熱、疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前及術(shù)后1 d CRP 水平比較

術(shù)前，兩組CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，試驗組CRP 水平低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表1。

表1 試驗組與常規(guī)組術(shù)前及術(shù)后1 d CRP 水平比較（mg/L，±s）

表1 試驗組與常規(guī)組術(shù)前及術(shù)后1 d CRP 水平比較（mg/L，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d常規(guī)組 43 2.88±0.37 34.26±7.09試驗組 43 2.91±0.45 27.98±6.17 t 值 - 0.338 4.381 P 值 - 0.736 0.001

2.2 兩組患者結(jié)石一次性清除率比較

常規(guī)組有33 例（76.74%）結(jié)石一次性清除成功；試驗組有40 例（93.02%）結(jié)石一次性清除成功，試驗組結(jié)石一次性清除率高于常規(guī)組（χ2＝4.440，P＜0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 試驗組與常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

上尿路結(jié)石是臨床比較常見的疾病，發(fā)病后患者因受到病情影響可能會出現(xiàn)間斷性腰腹部疼痛癥狀，嚴(yán)重影響到患者的正常生活與工作，也會給患者的生活質(zhì)量帶來較大影響。尿液內(nèi)形成結(jié)石晶體的鹽類出現(xiàn)超飽和狀態(tài)、尿液中阻礙晶體形成物質(zhì)不足以及核基質(zhì)存在是導(dǎo)致結(jié)石發(fā)生的主要原因[6]。另外，飲食中精制糖增多、動物蛋白多、纖維素少是導(dǎo)致上尿路結(jié)石形成的重要原因。對于上尿路結(jié)石伴糖尿病的患者而言，高血糖狀態(tài)會對機(jī)體腎臟代謝產(chǎn)生影響，而胰島素抵抗則會使尿酸排泄降低，受到酸性環(huán)境影響，尿酸會大量析出結(jié)晶，進(jìn)而出現(xiàn)結(jié)石情況。伴有糖尿病會加重患者上尿路結(jié)石病情，因此對于該類患者需合理選擇治療方式。從上尿路結(jié)石患者的治療上看，包括手術(shù)治療與非手術(shù)治療，其中非手術(shù)治療主要有中醫(yī)治療方法、運(yùn)動治療方法、大量飲水治療方法等，將其應(yīng)用于結(jié)石直徑比較小或單發(fā)結(jié)石患者中能獲得良好的治療效果。如果患者接受非手術(shù)治療后無效，則應(yīng)該要選擇手術(shù)治療，常規(guī)手術(shù)治療措施通常為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，但是術(shù)中創(chuàng)傷比較大，術(shù)后也會出現(xiàn)尿路損傷、結(jié)石移位等并發(fā)癥，使患者的治療效果受到較大限制。輸尿管軟鏡碎石術(shù)的應(yīng)用則能克服傳統(tǒng)手術(shù)方法的缺陷，治療效果更好。

體外沖擊波治療完全在體外，無需插管，定位準(zhǔn)確，患者無痛苦，不損傷臟器，安全性良好。但是其極易受到結(jié)石數(shù)量、成分和患者體型等影響，并且在手術(shù)后也會存在一定感染風(fēng)險。本研究中，在術(shù)后1 d CRP 水平方面，試驗組低于常規(guī)組（P＜0.05）。分析結(jié)果可知，對于不符合保守治療的上尿路結(jié)石選擇輸尿管軟鏡碎石手術(shù)干預(yù)，其通過人體自然腔道進(jìn)行治療，可避免對機(jī)體造成較大損傷，對機(jī)體刺激??；另外輸尿管上段結(jié)石多出現(xiàn)在輸尿管狹窄部位，輸尿管軟鏡管徑細(xì)，末端能夠多方向運(yùn)動彎曲，碎石角度靈活不易出現(xiàn)輸尿管管壁損傷，因此患者在術(shù)后1 d 機(jī)體炎癥情況相對較輕微[7]。在葉長曉等[8]研究中，其發(fā)現(xiàn)糖尿病上尿路結(jié)石患者開展輸尿管軟鏡碎石手術(shù)治療，結(jié)石清除率是89.50%，尿酸結(jié)石占比是31.50%，相較于無糖尿病的上尿路結(jié)石患者而言，不會顯著增加并發(fā)癥。因此其認(rèn)為對糖尿病上尿路結(jié)石患者實施輸尿管鏡碎石手術(shù)治療安全有效。本研究中，試驗組結(jié)石一次性清除率高于常規(guī)組（P＜0.05）。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。分析結(jié)果可知，糖尿病屬于慢性全身性疾病，其極易引起機(jī)體免疫功能降低，進(jìn)而誘發(fā)和加重感染，在開展輸尿管軟鏡碎石手術(shù)治療時，由于操作孔直徑相對較小，極易引起腎盂內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致感染擴(kuò)散，手術(shù)后嚴(yán)重感染是臨床主要擔(dān)憂的并發(fā)癥。通過分析研究結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者在開展碎石手術(shù)治療后，未出現(xiàn)明顯感染情況，提示糖尿病不會增加上尿路結(jié)石患者術(shù)后嚴(yán)重感染風(fēng)險，因此安全性較高。CRP 是炎癥標(biāo)志物，目前被廣泛應(yīng)用于臨床感染性炎癥這一疾病的病情判斷以及檢測當(dāng)中，通過對這一指標(biāo)進(jìn)行分析，有助于及時了解患者術(shù)后這項指標(biāo)變化情況，也能將其作為膿毒癥發(fā)病的評估指標(biāo)，通過這一指標(biāo)變化情況分析術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險，提示泌尿系結(jié)石伴糖尿病患者接受輸尿管軟鏡治療并不會明顯增加嚴(yán)重感染風(fēng)險。

盡管輸尿管軟鏡碎石術(shù)有比較多的優(yōu)勢，但是由于這一手術(shù)方案主要目的在于碎石，并非取石，因此術(shù)后排石過程比較漫長，這也是這一手術(shù)方案的最大弊端[9-10]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)當(dāng)中存在“粉末化碎石”這一概念，主要目的在于希望結(jié)石清除率能達(dá)到100%，因此需要盡量將結(jié)石粉末化，減少術(shù)后形成石街的可能性，進(jìn)一步提升排石率[11-12]。常規(guī)對于術(shù)后直徑小于0.4 cm 非感染殘余結(jié)石定義為無意義結(jié)石。如今輸尿管軟鏡碎石術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石患者的臨床治療中，通過輸尿管軟鏡碎石術(shù)能獲得良好的治療效果，且并發(fā)癥發(fā)生率低，已經(jīng)逐漸促使這一技術(shù)成為上尿路小結(jié)石治療的可靠方式。但是這一手術(shù)方案對于大結(jié)石以及腎下盞結(jié)石治療仍然存在一定局限性，且后者是影響治療效果的獨(dú)立危險因素，因此臨床在應(yīng)用時應(yīng)該要引起重視。

通過研究得出以下幾點(diǎn)經(jīng)驗：（1）對于伴有糖尿病的患者，在手術(shù)前需積極控制其血糖水平，盡可能降低血糖對手術(shù)效果的影響。（2）對于手術(shù)前存在尿路感染的患者，需合理控制其感染水平，當(dāng)感染情況消失后才可開展碎石手術(shù)。（3）手術(shù)過程中合理控制腎盂內(nèi)壓力，可選擇50 mL 注射器，以手推方式注水，減少灌注液輸入量，降低腎盂內(nèi)壓力。（4）手術(shù)后使用直徑較粗的雙J 管進(jìn)行引流，可提升引流效果。輸尿管軟鏡碎石術(shù)也存在一定局限性，主要在于：（1）軟鏡由于本身彎曲度有限，同時置入套石網(wǎng)籃或使用鈥激光光纖可能會進(jìn)一步限制其彎曲程度，導(dǎo)致對腎下盞結(jié)石進(jìn)行處理后殘石率比較高。（2）結(jié)石硬度比較高、體積比較大的情況下碎石時間會隨之延長，可能會導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重者甚至?xí)颊叩纳踩斐蓢?yán)重威脅。（3）由于沖水速度與壓力都不能過高，手術(shù)期間如果出現(xiàn)出血等情況可能會對術(shù)野產(chǎn)生不良影響，從而降低結(jié)石清除率。（4）設(shè)備購買以及維修費(fèi)用都比較昂貴。術(shù)前需要使用CT 等檢查方式對結(jié)石大小、CT 值以及位置等進(jìn)行評估，還要使用預(yù)防性抗菌藥物，手術(shù)期間嚴(yán)格遵照軟鏡使用說明進(jìn)行操作，保持低壓灌洗，手術(shù)之后的殘石應(yīng)該要結(jié)合體外物理振動排石等方式，軟鏡在清洗過程中也要由專人負(fù)責(zé)，通過上述措施盡量提升患者的結(jié)石清除率，降低軟鏡不必要的損耗。

綜上所述，上尿路結(jié)石伴糖尿病患者實施輸尿管軟鏡碎石手術(shù)治療可獲得良好的治療效果，同時不會顯著增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，安全性良好。