三級綜合性醫(yī)院護士對《成人腸內營養(yǎng)支持的護理》團體標準執(zhí)行情況調查

鄧建玉 陳亞丹

腸內營養(yǎng)是指經消化道提供全面的營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。有研究顯示，高達60%住院患者接受營養(yǎng)支持治療，早期腸內營養(yǎng)可提高患者胃腸黏膜屏障及功能的完整，有助于胃腸道蠕動恢復，使血液供應充足，從而獲得較高的抵抗力和免疫力，預防繼發(fā)感染，有助于患者康復[1-2]。腸內營養(yǎng)支持是否有效實施，做好系統(tǒng)、規(guī)范化、符合流程的質量管理非常關鍵。臨床護士是腸內營養(yǎng)支持治療的執(zhí)行者，在安全有效規(guī)范地實施腸內營養(yǎng)支持治療中發(fā)揮著至關重要的作用。為了規(guī)范、有效地做好腸內營養(yǎng)支持的護理，2021 年中華護理學會發(fā)布《成人腸內營養(yǎng)支持的護理》團體標準[3]，為了解團體標準執(zhí)行現(xiàn)狀，為今后團體標準的進一步推進實施提供參考，特開展此調查。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利抽取2023 年2—3 月廈門市5 家三級綜合性醫(yī)院的胸外科、ICU、胃腸外科、神經內外科、普外科、腫瘤內科這7 個進行腸內營養(yǎng)治療較多的科室的護理人員。納入標準：（1）臨床一線護理人員。（2）在臨床護理工作中進行過腸內營養(yǎng)支持治療的護理。（3）知情同意，自愿參加本調查。排除標準：（1）臨床非一線護理人員。（2）在臨床工作中未接觸過腸內營養(yǎng)支持治療的護理。（3）不愿意參加本調查。該調查得到醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 調查工具

根據中華護理學會發(fā)布的《成人腸內營養(yǎng)支持的護理》團體標準，自行設計《成人腸內營養(yǎng)支持的護理》團體標準執(zhí)行情況調查問卷，問卷包括2 個部分，第一部分為一般資料，包括調查對象所在科室、年齡、性別、職稱、工作年限、學歷、職務、接受成人腸內營養(yǎng)支持相關知識情況、獲得途徑等。第二部分為《成人腸內營養(yǎng)支持的護理》團體標準執(zhí)行情況調查問卷，包括成人腸內營養(yǎng)支持的實施前評估要點、腸內營養(yǎng)制劑的管理、實施要點、喂養(yǎng)管的維護及沖管方法等，共包括55 個條目，每個條目采用Likert 5 級評分法，5 分表示總是，4 分表示經常，3 分表示有時，2 分代表偶爾，1 分代表從不，調查表總分＝各條目之和/ 條目數(shù)×20，得分越高，表示執(zhí)行情況越好，問卷的專家內容效度為0.90，克隆巴哈系數(shù)為0.95，問卷信效度良好。

1.3 調查方法

將調查問卷內容錄入問卷星，由調查對象的科室護士長通過微信平臺在科室工作群中進行推送，問卷第一頁說明問卷采用匿名方式填寫，且該結果僅用于科研分析，不納入個人工作考核，征得研究對象知情同意后，進行問卷調查，每個選項設為必答題，數(shù)據收集完成后，通過問卷星下載原始數(shù)據，雙人核對，剔除無效問卷，共收取526份有效問卷。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，對一般資料、調查問卷各條目得分、總分進行統(tǒng)計描述。計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗或方差分析。采用線性回歸分析影響護理人員腸內營養(yǎng)護理團體標準執(zhí)行情況的因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 護理人員一般資料

本調查共納入護理人員526 名，均來自三級綜合性醫(yī)院，年齡21 ～59 歲，平均（33.86±7.07）歲；其中171名（32.51%）來自內科，225 名（42.78%）來自外科，130名（24.71%）來自ICU；515 名（97.91%）護理過留置經鼻胃養(yǎng)管的患者，388 名（73.76%）護理過空腸造瘺管的患者，341 名（64.83%）護理過胃造瘺的患者；在腸內營養(yǎng)支持的并發(fā)癥方面，182 名（34.6%）表示經?；蚩偸前l(fā)生腹瀉，151 名（28.8%）表示經常或總是發(fā)生胃潴留，138 名（26.3%）表示經?；蚩偸前l(fā)生惡心嘔吐，132 名（25.10%）表示經?；蚩偸前l(fā)生營養(yǎng)管堵塞，112 名（21.3%）表示經?；蚩偸前l(fā)生誤吸。見表1。

表1 護理人員一般資料（n ＝526）

2.2 護理人員對《成人腸內營養(yǎng)支持的護理》團體標準執(zhí)行情況得分

526 名護理人員在《成人腸內營養(yǎng)支持的護理》團體標準執(zhí)行情況總體得分為（91.98±8.91）分，處于較高水平，得分較高和得分較低的條目見表2、表3。

表2 護理人員對《成人腸內營養(yǎng)支持的護理》團體標準執(zhí)行情況得分最高的10 個條目（分，±s）

表2 護理人員對《成人腸內營養(yǎng)支持的護理》團體標準執(zhí)行情況得分最高的10 個條目（分，±s）

條目 得分采用彈性膠布固定經鼻喂養(yǎng)管 4.87±0.48給予腸內營養(yǎng)前評估喂養(yǎng)管路通暢情況 4.87±0.43使用溫開水沖洗腸內營養(yǎng)管 4.85±0.45在以下時機沖洗腸內營養(yǎng)管：給藥后 4.85±0.52在以下時機沖洗腸內營養(yǎng)管：喂養(yǎng)后（間歇重力滴注或分次推注） 4.84±0.55每天檢查喂養(yǎng)管固定處皮膚和黏膜受壓情況 4.83±0.47腸內營養(yǎng)制劑與其他藥物分開存放 4.83±0.54在以下時機沖洗腸內營養(yǎng)管：給藥前 4.81±0.58對于無特殊體位禁忌的患者，在給予腸內營養(yǎng)時會將床頭抬高30°～45° 4.81±0.49給予腸內營養(yǎng)前評估喂養(yǎng)管位置 4.81±0.49

表3 護理人員對《成人腸內營養(yǎng)支持的護理》團體標準執(zhí)行情況得分最低的10 個條目（分，±s）

表3 護理人員對《成人腸內營養(yǎng)支持的護理》團體標準執(zhí)行情況得分最低的10 個條目（分，±s）

條目 得分使用床旁超聲儀評估患者的胃殘留量 3.23±1.70免疫功能受損或危重患者選用滅菌注射用水沖洗腸內營養(yǎng)管 3.93±1.47堵管情況下會選擇5%碳酸氫鈉沖洗腸內營養(yǎng)管 3.94±1.37給予腸內營養(yǎng)時會將營養(yǎng)液加熱 4.06±1.30加熱腸內營養(yǎng)液至37 ～40℃ 4.07±1.31持續(xù)輸注營養(yǎng)液時，會使用腸內營養(yǎng)輸液器專用加溫器 4.08±1.35胃造瘺/空腸造瘺管置管后48 h，每日輕柔旋轉導管90°，逐步旋轉增加至180°～360°，再回位 4.13±1.43使用腸內營養(yǎng)耐受評分表評估患者腸內營養(yǎng)耐受情況 4.33±1.22對于預計常溫保存時間超過4 h 的腸內營養(yǎng)制劑會放置于冰箱冷藏 4.34±1.21持續(xù)經泵輸注腸內營養(yǎng)的患者，每隔4 ～6 h 檢查胃殘留量 4.38±1.07

2.3 護理人員對《成人腸內營養(yǎng)支持的護理》團體標準執(zhí)行情況影響因素分析

采用t檢驗及方差分析分析護理人員一般資料對其《成人腸內營養(yǎng)支持團體標準》執(zhí)行情況的影響，結果顯示，是否接受醫(yī)院或科室培訓（t＝4.09，P＜0.01），是否接受?？谱o士培訓（t＝5.43，P＜0.01），是否通過文獻學習相關知識（t＝3.73，P＜0.01），是否通過學術會議學習相關知識（t＝3.59，P＜0.01），是否護理過經鼻喂養(yǎng)管患者（t＝2.92，P＝0.04），是否護理過胃造瘺管患者（t＝2.60，P＜0.01），對團體標準的了解程度（F＝3.87，P＜0.01），您目前的職務（F＝20.59，P＜0.01），工作年限（F＝3.44，P＝0.03）影響護理人員《成人腸內營養(yǎng)支持的護理》團體標準執(zhí)行情況。將這些單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的項目作為自變量，以《成人腸內營養(yǎng)支持的護理》團體標準執(zhí)行情況為因變量，進行回歸分析，分析影響護理人員《成人腸內營養(yǎng)支持的護理》團體標準執(zhí)行情況的因素，方程共解釋變量的16.6%。見表4。

表4 護理人員《成人腸內營養(yǎng)支持的護理》團體標準執(zhí)行情況影響因素分析

3 討論

3.1 護理人員團體標準執(zhí)行情況較好

本調查的護理人員對《成人腸內營養(yǎng)支持的護理》團體標準執(zhí)行得分平均為（91.98±8.91）分，得分情況較好。其中“采用彈性膠布固定經鼻喂養(yǎng)管”“給予腸內營養(yǎng)前評估喂養(yǎng)管路通暢情況”“使用溫開水沖洗腸內營養(yǎng)管”“在給藥后和喂養(yǎng)后沖洗腸內營養(yǎng)管”都是執(zhí)行較好的條目。這些條目與以往基礎護理操作中的要求相一致。鼻胃管的護理作為衛(wèi)健委50 項基礎操作之一，在我國護理教育中從護生開始教授，并在臨床的繼續(xù)教育中不斷地考核，護理人員對這部分的執(zhí)行情況較好[4]。此外，作為一項臨床的基本操作，《成人腸內營養(yǎng)支持的護理》團體標準執(zhí)行一經發(fā)布，也受到臨床的廣泛關注。從表1一般資料可以看出，被調查的526 名護士中共有511 名（97.15%）護士都掌握或熟悉或知曉團體標準，477 名（90.68%）接受過醫(yī)院或科室培訓，213 名（40.49%）在?？谱o士培訓中了解過該項團體標準，190 名（36.12%）在學術會議學習過該項團體標準，可見團體標準在臨床的普及性較好，同時本次團體標準的內容建立于臨床實踐的基礎上，便于推廣。

3.2 加強腸內營養(yǎng)耐受性的評估，減少并發(fā)癥的發(fā)生

本研究結果顯示，臨床護理人員在腸內營養(yǎng)耐受評分表評估腸內營養(yǎng)支持耐受性方面有待進一步地提高。早期腸內營養(yǎng)是近年營養(yǎng)治療的發(fā)展趨勢，在重癥患者的救治和支持中起到重要的作用；但是，腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥常見。在本研究中的調查中，約1/3 的臨床護理人員表示在腸內營養(yǎng)支持過程中常發(fā)生腹瀉、腹脹、惡心嘔吐等并發(fā)癥。在腸內營養(yǎng)支持過程中，如何盡早啟動腸內營養(yǎng)，最大程度減少引起不耐受的高危因素，達到支持的目標，是目前研究的方向[5]。腸內營養(yǎng)耐受性評分表通過腸內營養(yǎng)支持患者消化道癥狀的表現(xiàn)予以評分，并調整喂養(yǎng)策略，能夠減少腸內營養(yǎng)不良反應的發(fā)生[6]。但是也有學者指出，因為腸內營養(yǎng)耐受性評分表使用的表達無客觀標準，影響評估結果，根據臨床觀察，對評分標準加進行修訂，進一步支持臨床腸內營養(yǎng)方案的實施[7]。在團體標準推行的過程中，應提高護理人員對腸內營養(yǎng)耐受性評估的認識，在實踐中加強耐受性的評估并不斷地優(yōu)化評估方案，以進一步減少腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥的發(fā)生，達到最佳的營養(yǎng)支持目標。

3.3 加強管路維護規(guī)范及并發(fā)癥的處理，減少堵管等并發(fā)癥的發(fā)生

本調查結果顯示，有25.10%的研究對象表示經常或總是發(fā)生營養(yǎng)管堵塞。既往的研究也表明，腸內營養(yǎng)堵管的發(fā)生率為3%～20%，是導致非計劃拔管的重要原因，影響患者的治療計劃，同時也增加患者的痛苦及經濟負擔[8-10]。其中營養(yǎng)液黏稠、喂養(yǎng)管管徑較小、輸注速度緩慢、管道扭曲打折、藥物與營養(yǎng)液混合凝結成塊等是導致堵管的原因[11-12]。在堵管的預防和處理上，團體標準規(guī)范了沖管的時機和方法，并指出“免疫功能受損或危重患者選用滅菌注射用水沖洗腸內營養(yǎng)管”在堵管的情況下使用5%碳酸氫鈉沖洗腸內營養(yǎng)管。但是這兩項的執(zhí)行率均較低，碳酸氫鈉溶液屬于堿性液體，營養(yǎng)液偏酸性，堵管時使用碳酸氫鈉溶液再通，可以溶解附著在喂養(yǎng)管管壁上的酸性凝塊，有利于堵管后的再通[13]。多項研究表明，堿化的溶液能有效清除管道堵塞[14-15]。這提示管理者需進一步結合目前臨床操作中的薄弱環(huán)節(jié)，加強團體標準的培訓與指導。另外目前的循證醫(yī)學也表明，使用胰酶加碳酸氫鈉的效果更好[16-17]。

3.4 腸內營養(yǎng)加溫

從表3 可以看出，臨床護理人員在腸內營養(yǎng)加溫方面的執(zhí)行率較低。這可能與目前對于腸內營養(yǎng)是否需要加溫有不同的爭議有關。國外的指南指出腸內營養(yǎng)無需加溫，但是國內各類共識依然支持腸內營養(yǎng)加溫[18-21]。Meta 分析結果顯示，腸內營養(yǎng)液加溫輸注可降低腹脹、便秘、胃潴留的發(fā)生率，但對腹瀉、嘔吐發(fā)生率無明顯影響[22]；而在腸內營養(yǎng)堵管的預防措施的證據中，也提到腸內營養(yǎng)加溫[16]；國內外對腸內營養(yǎng)是否加溫的不同意見，也有可能與在腸內營養(yǎng)加溫的實施上，加溫并不容易實現(xiàn)。有研究指出，在室溫條件下低速輸注腸內營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)末端的溫度并不受加溫的影響[23]。由此可見，雖然此次團體標準的發(fā)布進一步支持了腸內營養(yǎng)加溫，并對腸內營養(yǎng)加溫，目標溫度，加溫方法提出了建議，但是在臨床實踐過程中，需進一步探討腸內營養(yǎng)的方法及其效果，形成更精細的支持策略。

3.5 加強專科培訓，規(guī)范腸內營養(yǎng)治療

從表4 可以看出，接受?？谱o士培訓、對團體標準了解程度較高及有護理經鼻腸內營養(yǎng)患者的經驗，成人腸內營養(yǎng)支持團體標準的執(zhí)行情況較好。因此醫(yī)院管理人員應注意培訓的專業(yè)化和科學化，開展多形式的培訓，提高護理人員對團體標準相關要求的掌握情況，并在臨床護理實踐過程中不斷地督導反饋，進一步規(guī)范臨床中腸內營養(yǎng)支持的護理操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生，協(xié)助患者達到理想的營養(yǎng)狀態(tài)改善預后。

綜上所述，本研究通過對5 家三級醫(yī)院526 名護理人員對《成人腸內營養(yǎng)支持的護理》的執(zhí)行情況進行調查，雖然研究結果顯示，護理人員對腸內營養(yǎng)治療執(zhí)行較樂觀，但是在對喂養(yǎng)管的維護和沖管、堵管等并發(fā)癥的處理、腸內營養(yǎng)加溫及耐受性評估等方面的落實率有待進一步提高。護理管理人員需要加強團體標準執(zhí)行過程中的薄弱環(huán)節(jié)分析，采取多種形式加強團體標準規(guī)范化培訓和推廣，提高專科護理知識水平，規(guī)范腸內營養(yǎng)支持。另外本研究也存在不足之處，首先研究主要在5 家三級醫(yī)院，且集中在腸內營養(yǎng)治療較多的7 個科室進行，可能存在一定的人群選擇偏移；此外采用的調查方法為自評法，可能與實際執(zhí)行情況仍存在一定的偏差。下一步建議擴大樣本來源，同時采用現(xiàn)場行為調查的方法了解實際執(zhí)行情況，探討國內團體標準的實施現(xiàn)狀及阻礙因素，提出解決對策，也可以探討不同的培訓方式，共同促進團體標準的開展，規(guī)范腸內營養(yǎng)治療規(guī)范，提升護理質量，提高患者治療效果。另外，對于腸內營養(yǎng)耐受性評分表的使用及其腸內營養(yǎng)加溫等方面，建議在臨床推廣過程中，也可以進一步探討及優(yōu)化腸內營養(yǎng)支持方案。