靜脈溶栓橋接支架聯(lián)合抽吸取栓術(shù)在顱內(nèi)大血管急性閉塞中的療效

林國(guó)民

顱內(nèi)大血管急性閉塞可導(dǎo)致腦缺血的發(fā)生，對(duì)患者神經(jīng)損傷危害突出，是臨床中診治時(shí)效性要求極高的一類(lèi)疾病。臨床中對(duì)于本病的治療，主張?jiān)缙陂_(kāi)通閉塞血管，以改善腦缺血情況，從而改善預(yù)后[1-2]。神經(jīng)損傷發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中，神經(jīng)凋亡相關(guān)指標(biāo)的表達(dá)呈現(xiàn)失衡的狀態(tài)，且與疾病的變化轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，是療效評(píng)估的重要方面。既往臨床多采用常規(guī)支架取栓術(shù)治療本病，取得一定的效果，但其療效仍有一定提升空間。近年來(lái)臨床中靜脈溶栓橋接支架聯(lián)合抽吸取栓術(shù)治療本病的研究不斷增多，但是其對(duì)神經(jīng)凋亡等方面的影響研究不足[3-5]。因此本研究現(xiàn)探究靜脈溶栓橋接支架聯(lián)合抽吸取栓術(shù)在顱內(nèi)大血管急性閉塞中的療效及對(duì)神經(jīng)凋亡的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020 年1 月—2022 年10 月泉州德誠(chéng)醫(yī)院收治的80 例顱內(nèi)大血管急性閉塞患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組40 例和觀察組40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20 歲及以上；發(fā)病后4.5 h 內(nèi)入院，且于本院確診的顱內(nèi)大血管急性閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱內(nèi)血管畸形；既往肝腎功能不全或創(chuàng)傷；既往顱腦創(chuàng)傷或手術(shù)史；臨床資料不完整。所有家屬知情同意本研究。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均首先采用阿替普酶（生產(chǎn)廠家：Boehringer Ingelheim PharmaGmbH&Co.KG，批 準(zhǔn) 文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)S20160055，規(guī)格：50 mg）進(jìn)行溶栓，劑量按照0.9 mg/kg 的劑量進(jìn)行應(yīng)用，首先將總量的1/10 進(jìn)行靜推用藥，將9/10 加入生理鹽水中于1.0 h內(nèi)滴注完畢。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)支架取栓術(shù)治療，麻醉后以塞丁格技術(shù)置管，于股動(dòng)脈處穿刺，進(jìn)行檢查后，以8F 指引導(dǎo)管置于責(zé)任導(dǎo)管的近端，采用肝素鹽水進(jìn)行持續(xù)沖洗，以微導(dǎo)管置入，進(jìn)行細(xì)致觀察后，輸送支架，停留5 min，將其拉入導(dǎo)引導(dǎo)管，并進(jìn)行回收。觀察組則進(jìn)行靜脈溶栓橋接支架聯(lián)合抽吸取栓術(shù)治療，以5F Navien 導(dǎo)管置于血栓近端，必要者可采用Solitaire 支架輔助進(jìn)行，確保支架穩(wěn)定后，以注射器抽吸Navien 導(dǎo)管，并將支架及血栓拉入Navien 導(dǎo)管，根據(jù)情況可進(jìn)行重復(fù)操作。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的再通情況、取栓次數(shù)、再通時(shí)間（治療開(kāi)始至血管再通時(shí)間）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS 評(píng)分）、血清神經(jīng)損傷指標(biāo)[神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S-100 鈣結(jié)合蛋白β（S-100β）及腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）]及血清神經(jīng)凋亡指標(biāo)[可溶性凋亡相關(guān)因子（sFas）及sFas 配體（sFasL）]。（1）再通情況：采用mTICI分級(jí)對(duì)兩組患者的再通情況進(jìn)行評(píng)估，其分級(jí)范圍為0～3 級(jí)，0 級(jí)表示無(wú)血流；1 級(jí)表示通往閉塞處的前向血流，再灌注很少或緩慢；2a 級(jí)為部分再通，前向血流恢復(fù)，閉塞血管的缺血區(qū)域再灌注，但灌注不足一半；2b 級(jí)為部分再通，前向血流恢復(fù)，閉塞血管的缺血區(qū)域再灌注，灌注超過(guò)一半；3 級(jí)為完全恢復(fù)，前向血流恢復(fù)，閉塞血管的缺血區(qū)域再灌注，遠(yuǎn)端分支無(wú)可見(jiàn)的閉塞，再通率=（2b 級(jí)例數(shù)+3 級(jí)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）NIHSS 評(píng)分情況：于治療前及治療后48 h、14 d 分別采用NIHSS 評(píng)分評(píng)估兩組的神經(jīng)損傷情況，其包括11 個(gè)評(píng)估大項(xiàng)目，其評(píng)分范圍為0～42 分，其中≤4 分、5～15 分、16～20 分及21～42 分分別表示輕微、中度、中重度及重度損傷[6]。（3）血液指標(biāo)：于治療前及治療后48、72 h 分別采集兩組外周靜脈血，每次采集5.0 mL 離心（離心半徑15 cm，3 000 r/min 離心5 min）后取上清液進(jìn)行血清神經(jīng)損傷指標(biāo)（NSE、S-100β 及BDNF）及血清神經(jīng)凋亡指標(biāo)（sFas 及sFasL）的定量檢測(cè)，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富者采用每項(xiàng)指標(biāo)對(duì)應(yīng)的酶聯(lián)免疫法試劑盒進(jìn)行定量檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究中涉及的數(shù)據(jù)檢驗(yàn)方面選用的軟件為SPSS 23.0，研究中涉及的計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；等級(jí)資料以秩和檢驗(yàn)分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對(duì)照組男23 例，女17 例；年齡45～79 歲，平均（65.13±7.99）歲；閉塞部位分型：前循環(huán)閉塞21 例，后循環(huán)閉塞19 例。觀察組男22 例，女18 例；年齡44～79 歲，平均（65.19±8.03）歲；閉塞部位分型：前循環(huán)閉塞22 例，后循環(huán)閉塞18 例。兩組顱內(nèi)大血管急性閉塞患者的上述基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組再通情況比較

觀察組再通率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.275，P=0.012），見(jiàn)表1。

表1 兩組再通情況比較[例（%）]

2.3 兩組取栓次數(shù)及再通時(shí)間比較

觀察組取栓次數(shù)顯著少于對(duì)照組，再通時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組取栓次數(shù)及再通時(shí)間比較（±s）

表2 兩組取栓次數(shù)及再通時(shí)間比較（±s）

組別 取栓次數(shù)（次） 再通時(shí)間（min）對(duì)照組（n=40） 2.29±0.39 63.93±10.21觀察組（n=40） 1.86±0.26 57.92±9.93 t 值 5.802 5.333 P 值 0.000 0.000

2.4 兩組NIHSS 評(píng)分情況比較

治療前，兩組NIHSS 評(píng)分情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后48 h 及14 d，觀察組NIHSS 評(píng)分情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組NIHSS評(píng)分情況比較[例（%）]

2.5 兩組血清神經(jīng)損傷指標(biāo)比較

治療前，兩組血清神經(jīng)損傷指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后48 h 及72 h，觀察組的血清BDNF 均顯著高于對(duì)照組，其他血清神經(jīng)損傷指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組血清神經(jīng)損傷指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組血清神經(jīng)損傷指標(biāo)比較（±s）

組別 NSE（ng/mL）S-100β（μg/L）BDNF（ng/mL）治療前 治療后48 h 治療后72 h 治療前 治療后48 h 治療后72 h 治療前 治療后48 h 治療后72 h對(duì)照組（n=40） 38.36±5.69 35.10±5.01 28.60±3.76 0.50±0.08 0.46±0.07 0.36±0.06 3.90±0.51 4.63±0.53 5.01±0.56觀察組（n=40） 38.51±5.75 31.72±4.36 25.15±3.36 0.51±0.09 0.41±0.07 0.32±0.05 3.89±0.53 5.02±0.59 5.36±0.61 t 值 0.117 3.218 3.072 0.525 3.194 3.239 0.082 3.110 2.673 P 值 0.906 0.001 0.002 0.600 0.002 0.001 0.931 0.002 0.009

2.6 兩組血清神經(jīng)凋亡指標(biāo)比較

治療前，兩組血清神經(jīng)凋亡指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后48 h 及72 h，觀察組的血清神經(jīng)凋亡指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組血清神經(jīng)凋亡指標(biāo)比較[ng/L，（±s）]

表5 兩組血清神經(jīng)凋亡指標(biāo)比較[ng/L，（±s）]

組別 sFas sFasL治療前 治療后48 h 治療后72 h 治療前 治療后48 h 治療后72 h對(duì)照組（n=40） 6.16±1.35 5.56±0.93 4.31±0.79 3.93±0.72 2.76±0.63 1.75±0.51觀察組（n=40） 6.11±1.29 5.03±0.86 3.93±0.65 3.96±0.76 2.39±0.56 1.52±0.39 t 值 0.169 2.646 2.349 0.181 2.776 2.265 P 值 0.865 0.009 0.021 0.866 0.006 0.026

3 討論

顱內(nèi)大血管急性閉塞可導(dǎo)致腦缺血，進(jìn)而引起神經(jīng)損傷等情況，嚴(yán)重者危及患者的生命安全。臨床中與顱內(nèi)大血管急性閉塞相關(guān)的診治研究中，有效溶栓及取栓是預(yù)后改善的重要前提與基礎(chǔ)[7-8]。既往臨床中多采用常規(guī)支架取栓術(shù)治療顱內(nèi)大血管急性閉塞，其采用直接支架取栓的方式對(duì)患者進(jìn)行治療，效果值得肯定的同時(shí)，其療效仍有較大的提升空間。近年來(lái)臨床中采用靜脈溶栓橋接支架聯(lián)合抽吸取栓術(shù)治療本病的研究不斷增多，較多研究認(rèn)為本類(lèi)治療方式可起到更好的治療效果，且其在血栓移位風(fēng)險(xiǎn)方面的控制效果較好，對(duì)于控制血栓逃逸等有積極的作用，但是其在本類(lèi)患者中的全面細(xì)致研究不足[9-10]。另外，與顱內(nèi)大血管急性閉塞相關(guān)的研究顯示，本病除表現(xiàn)出神經(jīng)損傷及相關(guān)血液指標(biāo)的異常外，神經(jīng)凋亡相關(guān)指標(biāo)也在血液中呈現(xiàn)表達(dá)失衡的狀態(tài)，而sFas 及sFasL 等作為與神經(jīng)細(xì)胞凋亡相關(guān)的指標(biāo)，其在本類(lèi)患者中多呈現(xiàn)高表達(dá)的狀態(tài)，在本病患者中其表達(dá)的變化，有助于了解疾病的治療效果及變化轉(zhuǎn)歸，可作為治療措施的參考依據(jù)[11-15]。

本研究結(jié)果顯示，靜脈溶栓橋接支架聯(lián)合抽吸取栓術(shù)治療的效果顯著優(yōu)于常規(guī)支架取栓術(shù)治療效果，表現(xiàn)為再通率相對(duì)更高，取栓次數(shù)相對(duì)更少，再通時(shí)間相對(duì)更短，同時(shí)治療后的NIHSS 評(píng)分、血清神經(jīng)損傷指標(biāo)及神經(jīng)凋亡指標(biāo)改善幅度相對(duì)更大（P＜0.05）。因此認(rèn)為靜脈溶栓橋接支架聯(lián)合抽吸取栓術(shù)在本類(lèi)患者中的應(yīng)用效果相對(duì)更好，更有助于改善神經(jīng)損傷的情況，在有效降低取栓次數(shù)及縮短取栓時(shí)間的基礎(chǔ)上，大大提升了再通率，患者的腦缺血改善更快，神經(jīng)受損的情況控制更好，而這也是其神經(jīng)損傷指標(biāo)及神經(jīng)凋亡指標(biāo)改善的重要基礎(chǔ)與前提[16-17]。分析原因，可能與靜脈溶栓橋接支架聯(lián)合抽吸取栓術(shù)有效控制了血栓逃逸及支架所致的血管損傷等有關(guān)，其支架變化相對(duì)較小，也是其取栓效果相對(duì)更好的基礎(chǔ)條件，因此綜合應(yīng)用優(yōu)勢(shì)突出[18-20]。

綜上所述，靜脈溶栓橋接支架聯(lián)合抽吸取栓術(shù)在顱內(nèi)大血管急性閉塞中的療效較好，且可有效控制神經(jīng)凋亡。