經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后血小板減少發(fā)生規(guī)律及相關(guān)因素分析

劉松濤 蔡新勇 邵靚 劉員員 黃笑 朱虹岷 洪浪 詹宇亮

主動(dòng)脈瓣疾病是老年人群常見的心臟疾病，隨著年齡增長其發(fā)病率逐漸升高。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）可通過組裝完整的人工主動(dòng)脈瓣經(jīng)導(dǎo)管置入到病變的主動(dòng)脈瓣處，在功能上完成主動(dòng)脈瓣的置換。自2002年首例TAVR手術(shù)成功報(bào)道以來［1］，TAVR已成為老年主動(dòng)脈瓣疾病患者的一線治療手段［2］，且適用人群也從老年高風(fēng)險(xiǎn)患者逐步擴(kuò)展到中、低風(fēng)險(xiǎn)及較年輕患者［3-4］。盡管在患者和瓣膜類型選擇、技術(shù)以及臨床管理等方面不斷改進(jìn)，TAVR術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥并不少見，其中血小板減少癥是TAVR術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。目前，TAVR術(shù)后血小板減少的機(jī)制尚未明確，但相關(guān)研究表明其可顯著增加TAVR患者的不良預(yù)后［5-8］。此外，TAVR患者術(shù)后通常需要抗栓治療，血小板減少使得圍術(shù)期抗栓藥物的使用復(fù)雜化。因此，了解TAVR術(shù)后血小板減少發(fā)生規(guī)律及影響因素，對(duì)選擇治療方案有指導(dǎo)作用。本研究通過回顧性分析111例TAVR患者臨床資料，分析TAVR術(shù)后血小板減少發(fā)生規(guī)律及其影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1月至2022年12月在江西省人民醫(yī)院行TAVR患者，對(duì)所有患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄行TAVR術(shù)；（2）術(shù)前及術(shù)后均完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)心尖主動(dòng)脈瓣置入或手術(shù)期間緊急中轉(zhuǎn)體外循環(huán)并開展主動(dòng)脈瓣置入手術(shù)的患者；（2）外科術(shù)后生物瓣衰敗而行TAVR；（3）術(shù)后缺少相應(yīng)檢查資料；（4）術(shù)前存在感染、血液系統(tǒng)疾病、肝硬化、脾大等；（5）預(yù)期生存期小于1年。

1.2 研究方法

納入患者在入院后均在江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科行TAVR治療。根據(jù)術(shù)前麻醉醫(yī)師對(duì)患者評(píng)估，選擇全身麻醉或局部麻醉的方式。置入臨時(shí)起搏導(dǎo)管，經(jīng)股動(dòng)脈置入豬尾導(dǎo)管，并到達(dá)主動(dòng)脈根部，開展主動(dòng)脈根部造影。隨后，放置跨瓣導(dǎo)絲，交換豬尾導(dǎo)管，連接壓力傳感器測左心室壓力，計(jì)算跨瓣壓差并記錄（主動(dòng)脈瓣狹窄）；置入加硬導(dǎo)絲，經(jīng)股動(dòng)脈路徑將已預(yù)沖洗人工主動(dòng)脈瓣輸送至自體主動(dòng)脈瓣區(qū)域，在快速心室起搏下釋放瓣膜并固定，使其替代原有主動(dòng)脈瓣功能。瓣膜完全釋放后，撤出輸送系統(tǒng)，保留超硬導(dǎo)絲，交換豬尾導(dǎo)管至左心室進(jìn)行測壓，測量跨瓣壓差并記錄（主動(dòng)脈瓣狹窄）。其后豬尾導(dǎo)管置于主動(dòng)脈瓣上造影，確認(rèn)是否存在瓣周漏及冠狀動(dòng)脈顯影情況［9］。

收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、既往史、術(shù)前及術(shù)后常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，置入瓣膜類型、瓣膜尺寸、是否行預(yù)擴(kuò)張及后擴(kuò)張、手術(shù)時(shí)間。依據(jù)術(shù)后血小板減少較基線值下降≥30%為術(shù)后血小板減少組及術(shù)后血小板減少較基線值下降＜30%為術(shù)后血小板正常組［6］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［例（%）］形式表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。經(jīng)二元Logistic回歸方程分析相關(guān)影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

納入2021年1月至2022年12月在江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科行TAVR患者115例，排除4例患者，其中1例經(jīng)心尖TAVR、3例患者因術(shù)中死亡而缺少術(shù)后檢查資料。

2.1 TAVR術(shù)后血小板變化（總體變化）

T A V R 術(shù)前， 患者基線血小板計(jì)數(shù)（171.23±64.82）×109/L；術(shù)后第1天血小板計(jì)數(shù)降至（120.91±46.24）×109/L，較術(shù)前顯著減少（P＜0.001）；大約第4天，血小板計(jì)數(shù)降低至最低值，此后逐漸回升；術(shù)后第7天，血小板計(jì)數(shù)上升至（156.06±65.24）×109/L，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，圖1）。TAVR術(shù)后72例（64.9%，術(shù)后血小板減少組）患者出現(xiàn)血小板較基線值下降≥30%，其中80.5%患者在術(shù)后第2～4天血小板計(jì)數(shù)降低至最低值，94.4%患者出院前血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)基線水平；術(shù)后血小板正常組39例（35.1%）。

圖1 TAVR 圍術(shù)期血小板變化Figure 1 Changes in platelet count after TAVR

2.2 兩組患者一般情況比較

111患者年齡（69.41±6.98）歲，男66例（59.5%），高血壓病40例（36.0%），糖尿病12例（10.8%），慢性阻塞性肺病11例（9.9%），冠心病20例（18.0%），腦卒中8例（7.2%）。兩組患者性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、慢性阻塞性肺病史、冠心病史、腦卒中史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of Baseline characteristics between two groups

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查比較

111例患者術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)（5.99±1.67）×109/L，術(shù)前血紅蛋白（12 4.01±17.14）g/L，術(shù)前血小板計(jì)數(shù)（171.23±64.82）×109/L，術(shù)前中性粒細(xì)胞百分比（64.47±10.07）%，術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)（11.75±3.86）×109/L，術(shù)后血紅蛋白（99.5±19.0）g/L，術(shù)后血小板計(jì)數(shù)（126.91±46.24）×109/L，術(shù)后中性粒細(xì)胞百分比（84.73±9.15）%，術(shù)后C反應(yīng)蛋白（26.94±34.72）mg/L，術(shù)后降鈣素原（1.25±3.32）ngml，肌酐（100.19±130.17）μmol/L，左心室射血分?jǐn)?shù)（53.86±10.21）%，二葉式主動(dòng)脈瓣40例（36.0%）。術(shù)后血小板減少組與術(shù)后血小板正常組患者中術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)［（12.69±3.74）×109/L比（10.00±3.48）×109/L，P＜0.001］、術(shù)后中性粒細(xì)胞百分比［（87.51±6.52）%比（79.60±11.01）%，P＜0.001］、術(shù)后血紅蛋白［（94.50±18.30）g/L比（108.80±17.50）g/L，P＜0.001］、術(shù)后血小板計(jì)數(shù)［（8 9.3 8±4 2.2 6）×1 09/L 比（144.21±40.04）×109/L，P＜0.001］、術(shù)后C反應(yīng)蛋白［（34.84±40.25）mg/L比（12.59±10.94）mg/L，P=0.048］、術(shù)后降鈣素原［（1.55±3.81）ng/ml比（0.24±0.24）ng/ml，P=0.020］比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查比較Table 2 Comparison of laboratory values between two groups

2.4 兩組患者術(shù)中資料比較

111例患者使用瓣膜類型分別Vita-Flow 71例（64.0%），Venus-A 37例（33.3%），Sapien 2例（1.8%），Taurus 1例（0.9%）。瓣膜尺寸≥27 mm 39例（35.1%），球囊預(yù)擴(kuò)張83例（74.8%），球囊后擴(kuò)張13例（11.7%），手術(shù)時(shí)間（126.35±22.60）min。術(shù)后血小板減少組與術(shù)后血小板正常組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（132.85±25.05）min比（115.13±10.48）min，P＜0.001］，而瓣膜類型、瓣膜尺寸、是否行預(yù)擴(kuò)張及后擴(kuò)張比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表3）。

表3 兩組患者術(shù)中資料比較Table 3 Comparison of procedural characteristics between two groups

2.5 TAVR術(shù)后發(fā)生血小板減少的影響因素分析

經(jīng)二元Logistic單因素回歸方程分析，手術(shù)時(shí)間是TAVR術(shù)后血小板減少的影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR1.062，95%CI1.028～1.098，P＜0.001，表4）。

表4 TAVR 術(shù)后發(fā)生血小板減少單因素Logistic 回歸分析Table 4 Analysis of factors associated with Thrombocytopenia after TAVR

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，大部分TAVR術(shù)后患者（64.9%）出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)下降，其中80.5%患者在術(shù)后第2～4天血小板計(jì)數(shù)降低至最低，并且94.4%患者血小板計(jì)數(shù)在出院前恢復(fù)基線水平。這一結(jié)果與既往結(jié)果相似。早在2013年，Gallet等［10］發(fā)現(xiàn)TAVR術(shù)后血小板下降平均值達(dá)到34%。隨后，Dvir等［5］對(duì)488例TAVR患者進(jìn)行研究分析發(fā)現(xiàn)，TAVR術(shù)后第2天，36.1%患者出現(xiàn)血小板減少。在出院前，90.2%患者恢復(fù)正常。Sexton等［11］發(fā)現(xiàn)TAVR術(shù)后87%的患者出現(xiàn)血小板減少，48～72 h降至最低點(diǎn)，大約在96 h后開始恢復(fù)。血小板減少的現(xiàn)象在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、外科換瓣以及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后都可出現(xiàn)［12-14］，但TAVR術(shù)后血小板減少發(fā)生的概率似乎更高。TAVR術(shù)后血小板減少通常為自限性，絕大部分患者在出院前能恢復(fù)至正常水平。盡管如此，術(shù)后血小板減少組的術(shù)后血紅蛋白水平較術(shù)后血小板正常組顯著下降［（94.50±18.30）比（108.80±17.50），P＜0.001］，而兩組患者術(shù)前血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)后血小板的下降可能帶來更高的出血風(fēng)險(xiǎn)。

在本次研究中，TAVR術(shù)后血小板減少與術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)后中性粒細(xì)胞百分比、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白相關(guān)，表明炎癥反應(yīng)可能是TAVR術(shù)后血小板減少的潛在機(jī)制之一。Sexton等［11］發(fā)現(xiàn)血小板的下降與炎性標(biāo)志物升高（白細(xì)胞介素-6及S100A8/A0蛋白）顯著相關(guān)，隨后血小板開始恢復(fù)，炎性指標(biāo)下降。同樣的，Krumsdorf等［15］發(fā)現(xiàn)TAVR術(shù)后C反應(yīng)蛋白明顯升高，在術(shù)后的第3天達(dá)到高峰，證實(shí)術(shù)后炎癥反應(yīng)機(jī)制參與TAVR術(shù)后血小板減少的發(fā)生。炎性反應(yīng)導(dǎo)致血小板減少的機(jī)制目前還未明確，其可能原因是瓣膜置入術(shù)后炎性反應(yīng)影響血小板功能從而導(dǎo)致血小板沉積于瓣膜表面或從血液循環(huán)中清除。

經(jīng)二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間是TAVR術(shù)后血小板減少的影響因素。隨著手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)后血小板減少的發(fā)生率升高。這一結(jié)果與此前研究結(jié)果一致［10，16］。介入手術(shù)本身對(duì)血小板具有直接激活或消耗作用。手術(shù)時(shí)間的長短可以反應(yīng)病變的復(fù)雜程度。本研究發(fā)現(xiàn)瓣膜的類型與TAVR術(shù)后血小板減少無明顯相關(guān)。這一結(jié)果與Sexton等［11］一致。然而，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)與使用自膨脹式瓣膜相比，使用球囊擴(kuò)張瓣膜術(shù)后血小板減少的發(fā)生率顯著升高［17］。Dvir等［5］發(fā)現(xiàn)，與接受Edwards Sapien的患者相比，接受Core valve的患者術(shù)后發(fā)生血小板減少的概率更高。研究發(fā)現(xiàn)Lotus瓣膜是TAVR術(shù)后血小板減少的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［16］。人工瓣膜表面可通過一系列復(fù)雜的過程（包括蛋白質(zhì)吸附，血小板、白細(xì)胞和紅細(xì)胞黏附凝血酶的產(chǎn)生及激活等）促進(jìn)凝血，從而導(dǎo)致血小板減少。不同瓣膜之間存在血小板減少差異，其機(jī)制可能與瓣膜的材質(zhì)、保存液、瓣膜膨脹方式相關(guān)。本中心所采用瓣膜多數(shù)為Vita-flow、Venus-A，兩種瓣膜均屬于自膨脹式瓣膜，瓣膜的材質(zhì)及浸泡液一致，所以兩者相比術(shù)后血小板減少的發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜述所述，TAVR術(shù)后血小板減少是一種常見的現(xiàn)象，且具有自限性，大部分患者在出院前血小板能恢復(fù)至正常水平。炎癥反應(yīng)可能是TAVR術(shù)后血小板減少潛在機(jī)制。較長的手術(shù)時(shí)間是術(shù)后血小板減少的危險(xiǎn)因素。考慮到本研究所納入樣本量及瓣膜類型少，且未對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪明確血小板減少與預(yù)后的關(guān)系，存在一定的局限性。未來需要更多長期隨訪的臨床研究來明確TAVR術(shù)后血小板減少發(fā)生的相關(guān)影響因素及預(yù)后分析，為疾病的診療提供幫助。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突