自由體位分娩聯(lián)合孕晚期控感操訓(xùn)練對(duì)初產(chǎn)婦分娩控制感、產(chǎn)痛及母嬰結(jié)局的影響

何三

近年來(lái)剖宮產(chǎn)率居高不下，已成為國(guó)際公共衛(wèi)生問(wèn)題。剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦出現(xiàn)靜脈栓塞、大出血及感染率明顯高于陰道分娩，且導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的風(fēng)險(xiǎn)是自然分娩的2～11 倍[1]。初產(chǎn)婦缺乏分娩控制感，其疼痛感更為劇烈。同時(shí)初產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中容易產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒，可引起機(jī)體腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等激素水平的異常波動(dòng)，最終出現(xiàn)害怕-緊張-疼痛綜合征，最終影響分娩結(jié)局[2]。合適的分娩體位能有效降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生率，改善母嬰結(jié)局。目前臨床產(chǎn)科對(duì)于自然分娩孕婦通常采用坐式分娩，能增加胎兒對(duì)子宮頸的壓力，提高宮縮，縮短產(chǎn)程。但有研究表明，坐式分娩會(huì)增加宮縮間歇期的宮腔內(nèi)壓力，從而增加會(huì)陰水腫和子宮頸水腫的發(fā)生率，且一定程度損傷產(chǎn)婦的盆底肌功能，對(duì)產(chǎn)后恢復(fù)存在不利影響[3]。自由體位分娩是近年來(lái)產(chǎn)婦接受度較高的分娩方式，能提高產(chǎn)婦的舒適度，改善負(fù)性情緒，減輕產(chǎn)痛，促進(jìn)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張，從而縮短產(chǎn)程[4]。孕晚期控感操訓(xùn)練由凱格爾運(yùn)動(dòng)改編，能有效改善產(chǎn)婦盆底肌功能，增強(qiáng)其對(duì)分娩的控制感。為了進(jìn)一步提高初產(chǎn)婦的分娩控制感、減輕其產(chǎn)痛，改善母嬰結(jié)局，本研究將自由體位分娩與孕晚期控感操訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月—2022 年6 月新余市婦幼保健院產(chǎn)科住院待分娩的70 例初產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次分娩且身體狀況正常；（2）孕周37～42 周，正常胎位，單胎妊娠；（3）陰道分娩；（4）溝通能力正常，可獨(dú)立填寫(xiě)問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并妊娠并發(fā)癥；（2）合并嚴(yán)重臟器性疾??；（3）合并精神疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各35 例。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用坐式分娩，分娩全程由1 名經(jīng)驗(yàn)豐富的助產(chǎn)士陪同，待宮口開(kāi)大3 cm 后，助產(chǎn)士協(xié)助產(chǎn)婦上坐式產(chǎn)床；待宮口全開(kāi)后，將產(chǎn)婦的腳放至踏板，并結(jié)合其腿部情況調(diào)整腳架及產(chǎn)床的傾斜度，保持胎兒縱軸與產(chǎn)軸一致，分娩期間助產(chǎn)士積極指導(dǎo)產(chǎn)婦增加腹壓，直到分娩出胎兒。研究組采用自由體位分娩聯(lián)合孕晚期控感操訓(xùn)練，（1）產(chǎn)婦于孕晚期接受控感操訓(xùn)練，仰臥平躺，彎曲雙膝，緩慢呼氣，收緊及提起臀部，使大腿與身體呈直線；提臀時(shí)收緊陰道肛門(mén)，在最高處停留3～5 s，緩慢吸氣，回落身體。每組8～10 次，每天進(jìn)行3 組訓(xùn)練。（2）自由體位分娩，產(chǎn)婦分娩前，助產(chǎn)士為產(chǎn)婦講解自由體位分娩的原理、方法及注意事項(xiàng)，并給予心理疏導(dǎo)，減輕其負(fù)性情緒，第一產(chǎn)程由產(chǎn)婦自主選擇體位，如跪（分開(kāi)雙腳，跪在床上，左右擺動(dòng)臀部或抬高臀部），趴（趴在軟椅上或雙手抱棉被），坐（產(chǎn)婦坐在產(chǎn)床中段，扶著支架，腳踩在踏板上，靠背傾斜度調(diào)整至50°～70°）、蹲（產(chǎn)婦雙手扶著支架，蹲在地上，雙腳分開(kāi)），直立（站立姿勢(shì)，背靠墻，雙手扶著支架）；第二產(chǎn)程，囑咐產(chǎn)婦將膀胱排空，待宮口全開(kāi)后，將產(chǎn)婦推入產(chǎn)房，而后產(chǎn)婦采取自由體位，期間助產(chǎn)士密切觀察產(chǎn)婦宮縮、胎兒胎心及胎頭下降位置等，在助產(chǎn)士的指導(dǎo)下，產(chǎn)婦有節(jié)律呼吸，宮縮時(shí)向下屏氣，使腹壓增加，直至胎頭分娩，并及時(shí)清理胎兒口鼻異物，防止發(fā)生胎兒窒息，調(diào)整胎肩，保證胎兒順利分娩。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）分娩控制感。評(píng)估工具為分娩控制感量 表（LAS），條 目 共29 個(gè)，每 項(xiàng)1～7 分，分值29～203 分，分值越高，表明分娩控制感越好[5]。（2）疼痛評(píng)分。評(píng)估工具為視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[6]。由數(shù)字0～10 表示疼痛強(qiáng)度，0 表示無(wú)痛，1～3 表示輕度，4～6 表示中度，7～10 表示重度，每個(gè)產(chǎn)程結(jié)束進(jìn)行評(píng)分，由護(hù)士使用分為10 等份的尺子，參照VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)讓產(chǎn)婦說(shuō)出自己處于的刻度。（3）母嬰結(jié)局。出生1 min 新生兒Apgar 評(píng)分、會(huì)陰側(cè)切及產(chǎn)后2 h 出血量。新生兒Apgar 評(píng)分共有5 個(gè)維度，包括呼吸、心搏速率、皮膚顏色、運(yùn)動(dòng)反射及肌張力，分?jǐn)?shù)范圍0～10 分，分?jǐn)?shù)＜4 分為重度窒息，4～7 分為輕度窒息，8～10 分為正常，分值越高，新生兒越健康[7]；產(chǎn)后2 h 出血量，測(cè)量方法為稱重法，由醫(yī)務(wù)人員放置標(biāo)準(zhǔn)無(wú)菌衛(wèi)生墊于產(chǎn)婦臀部下方，稱重時(shí)間為產(chǎn)后2 h，記錄無(wú)菌衛(wèi)生墊增加的重量，并按照公式：1.05 g=1 mL 血液換算為出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料都采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料記為均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s），組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料記為率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對(duì) 照 組 年 齡20～36 歲，平 均（26.84±2.52）歲；體 重53～76 kg，平 均（65.38±2.12）kg；孕周37～41 周，平均（39.26±3.36）周。研究組年齡21～37 歲，平 均（26.92±2.60）歲；體 重52～75 kg，平均（65.04±2.08）kg；孕周37～41 周，平均（39.39±3.27）周。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組母嬰結(jié)局的比較

研究組新生兒出生1 min Apgar 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組產(chǎn)后2 h 出血量少于對(duì)照組，會(huì)陰側(cè)切率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組母嬰結(jié)局比較

2.3 兩組LAS 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組LAS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組LAS 評(píng)分均較干預(yù)前升高，且研究組LAS 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組LAS評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組LAS評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值研究組（n=35） 56.52±2.65 175.27±16.49 44.968 0.000對(duì)照組（n=35） 57.14±2.83 116.84±13.07 28.234 0.000 t 值 1.011 17.563 P 值 0.315 0.000

2.4 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較

第一、二產(chǎn)程，研究組時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組第三產(chǎn)程對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較[min，（±s）]

表3 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較[min，（±s）]

組別 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程研究組（n=35） 473.58±54.13 42.15±5.12 5.47±1.05對(duì)照組（n=35） 509.71±66.38 53.47±5.63 5.72±1.13 t 值 2.668 9.408 1.025 P 值 0.009 0.000 0.309

2.5 兩組VAS 評(píng)分比較

第一、二、三產(chǎn)程，研究組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組VAS評(píng)分比較[分，（±s）]

表4 兩組VAS評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程研究組（n=35） 5.81±1.04 4.84±0.95 4.06±0.83對(duì)照組（n=35） 7.65±1.17 7.47±1.08 5.94±0.87 t 值 7.434 11.564 9.889 P 值 0.000 0.000 0.000

3 討論

初產(chǎn)婦在分娩期間容易產(chǎn)生焦慮、緊張等情緒，可降低疼痛閾，難耐疼痛，對(duì)疼痛反應(yīng)極為敏感。此外初產(chǎn)婦過(guò)度焦慮會(huì)引起神經(jīng)內(nèi)分泌異常，興奮交感神經(jīng)，促進(jìn)兒茶酚釋放，升高血壓，進(jìn)而引起胎兒缺氧，造成胎兒窘迫癥[8]。因此越來(lái)越多產(chǎn)婦會(huì)選擇剖宮產(chǎn)，隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)地提升，剖宮術(shù)的安全性也有所提高，但對(duì)產(chǎn)婦及嬰兒仍存在潛在危險(xiǎn)。相關(guān)研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染、羊水栓塞、產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于自然分娩。相較于剖宮產(chǎn)，自然分娩的產(chǎn)婦康復(fù)時(shí)間短，且能避免多種術(shù)后并發(fā)癥[9-10]。但自然分娩的產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)，產(chǎn)婦因劇烈的宮縮而引發(fā)疼痛，因此采取合適的助產(chǎn)手段對(duì)促進(jìn)初產(chǎn)婦自然分娩顯得尤為重要。

凱格爾運(yùn)動(dòng)是通過(guò)重復(fù)縮放局部的骨盆肌肉，提高盆底肌肉的肌力及收縮，喚醒盆底肌本體感覺(jué)，實(shí)現(xiàn)改善盆底功能的目的[11]。目前凱格爾運(yùn)動(dòng)被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)后盆底器官脫垂、女性尿失禁等婦科疾病的治療。孕晚期控感操由凱格爾運(yùn)動(dòng)改編，能加強(qiáng)恥骨尾骨和大腿內(nèi)側(cè)肌群的協(xié)調(diào)性，提高關(guān)節(jié)及韌帶彈力，此外還能明顯增強(qiáng)產(chǎn)婦的體能，減少盆底肌肉痙攣，使產(chǎn)道阻力下降，防止分娩期間出現(xiàn)會(huì)陰部肌肉撕裂，提高產(chǎn)婦的分娩控制感[12-13]。自由體位分娩是指在助產(chǎn)士的協(xié)助下產(chǎn)婦可自由選擇體位進(jìn)行生產(chǎn)，如趴位、蹲位、跪位、站位等，可緩解產(chǎn)婦焦慮及緊張等情緒，還能糾正胎頭位置，降低胎頭。朱紅芹等[14]指出自由體位分娩能明顯降低產(chǎn)后出血量及產(chǎn)婦生殖道的損傷程度，保障新生兒健康。

分娩控制感是指初產(chǎn)婦在分娩期間對(duì)宮縮、自身行為以及對(duì)助產(chǎn)士的行為控制。由于初產(chǎn)婦的情緒不定，生產(chǎn)過(guò)程中其分娩控制感較低[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組的LAS 評(píng)分更高，說(shuō)明自由體位助產(chǎn)聯(lián)合孕晚期控感操能明顯改善初產(chǎn)婦的分娩控制感。原因在于孕晚期控感操能通過(guò)增強(qiáng)盆底肌力，自由體位分娩能使產(chǎn)軸與胎兒縱軸保持一致，共同減少產(chǎn)道阻力，促使初產(chǎn)婦掌握分娩過(guò)程。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組三個(gè)產(chǎn)程的VAS 評(píng)分均更低，原因在于產(chǎn)婦經(jīng)過(guò)孕晚期控感操訓(xùn)練后其盆底肌力明顯增強(qiáng)，有利于盆腔打開(kāi)，且在分娩過(guò)程中子宮收縮力度更強(qiáng)，可減輕初產(chǎn)婦的痛苦。自由體位分娩可由產(chǎn)婦自主采取舒適的生產(chǎn)姿勢(shì)，避免傳統(tǒng)的坐式分娩引起的腰背部受力過(guò)大，減輕腰背部疼痛[17]；此外自由體位分娩時(shí)初產(chǎn)婦能自主調(diào)整呼吸，使其注意力集中于呼吸控制上，從而減輕產(chǎn)痛[18]。產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，子宮不斷收縮，可能引起胎兒缺氧、產(chǎn)后出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組的第一及第二產(chǎn)程時(shí)間更短，與張丹等[20]研究結(jié)果相似，說(shuō)明自由體位分娩聯(lián)合孕晚期控感操能明顯縮短初產(chǎn)婦產(chǎn)程，這可能與初產(chǎn)婦的疼痛感較低及對(duì)分娩控制感較強(qiáng)有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，研究組新生兒出生1 min Apgar 評(píng)分更高，研究組產(chǎn)后2 h 出血量少于對(duì)照組，會(huì)陰側(cè)切率低于對(duì)照組，說(shuō)明兩種方法聯(lián)合干預(yù)能有效改善初產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局。原因在于晚期控感操及自由體位分娩能轉(zhuǎn)移初產(chǎn)婦的疼痛，調(diào)動(dòng)產(chǎn)婦的主觀能動(dòng)性，提高其分娩信心，主動(dòng)參與分娩過(guò)程，從而加快產(chǎn)程，順利產(chǎn)出嬰兒，保障胎兒的健康。此外孕晚期控感操能有提高會(huì)陰彈力，自由體位分娩有助于糾正胎頭位置，從而減少會(huì)陰側(cè)切率及產(chǎn)后出血量。

綜上所述，自由體位分娩聯(lián)合孕晚期控感操能明顯提升初產(chǎn)婦的分娩控制感，減輕產(chǎn)痛，縮短產(chǎn)程，改善母嬰結(jié)局。