基于跨理論模型的護理干預(yù)對子宮頸癌根治術(shù)后患者盆底肌功能鍛煉的影響

吳彩娟 陶欣慧 陳雪清 劉玲

子宮頸癌發(fā)病率位居女性所有惡性腫瘤第7 位，60%～70%子宮頸癌患者就診時已經(jīng)處于晚期[1]，子宮頸癌根治術(shù)是最常用的治療方法之一，由于手術(shù)切斷了子宮周圍神經(jīng)及部分盆底肌肉組織，膀胱直腸位置發(fā)生變化，因此容易導(dǎo)致尿失禁等盆底功能障礙[2]。此外，為防止術(shù)后癌癥復(fù)發(fā)，患者需要經(jīng)過一段時間的化療，由于化療不良反應(yīng)及擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，導(dǎo)致患者盆底肌功能鍛煉自我效能和依從性降低，進一步加重盆底肌功能障礙。因此，如何采取科學(xué)有效的干預(yù)措施，提高患者盆底肌功能鍛煉自我效能和依從性，預(yù)防改善子宮頸癌根治術(shù)后盆底功能障礙，提高生活質(zhì)量，成了亟待解決的護理問題?？缋碚撃Ｐ褪且粋€有目的的行為改變模型，該模型根據(jù)患者改變的動機和時間，將整個行為變化過程分為5 個階段，對所處不同階段的個體采取不同的行為轉(zhuǎn)換策略，促使行為改變發(fā)生[3]。目前該模型在高血壓、心力衰竭等疾病中被廣泛使用，較少用于子宮頸癌。本研究旨在探究基于跨理論模型的護理干預(yù)對子宮頸癌根治術(shù)后患者盆底肌功能鍛煉的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月—2021 年12 月于福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院行子宮頸癌根治性術(shù)患者90 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷子宮頸癌；行子宮頸癌根治術(shù)治療；能積極配合治療；溝通無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往盆底功能障礙；有精神系統(tǒng)疾病如癡呆、癲癇等；泌尿及生殖系統(tǒng)活動性感染。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各45 例。該研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)護理及健康指導(dǎo)，包括：病情觀察，疾病相關(guān)知識普及，飲食指導(dǎo)，運動指導(dǎo)，引流管的護理，感染預(yù)防，及術(shù)前指導(dǎo)患者采用凱格爾訓(xùn)練法，具體為：囑患者取平臥位、雙腿屈膝，收縮臀部肌肉并向上提肛，保持5 s 后漸漸放松。如果一開始只能保持2 s，就保持2 s，再放松2 s，150～200 次/d，然后逐漸延長，呼氣時收縮，吸氣時放松。訓(xùn)練過程中保持順暢呼吸，放松身體其他部位，避免大腿內(nèi)側(cè)、臀部肌肉、腹肌收縮代償。以視頻形式進行教育指導(dǎo)，使患者能更直觀地掌握動作要領(lǐng)。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上，由接受過跨理論模型知識培訓(xùn)的3 名護士與醫(yī)生共同實施。在患者依從性比較低的幾個階段：術(shù)前1、7 d、術(shù)后1、3 個月對觀察組進行干預(yù)。每次干預(yù)前用《行為改變階段評估問卷》對患者意愿進行評估，根據(jù)其所處行為階段制訂個性化干預(yù)方案[4]。（1）前意向階段。此階段患者無動機。主要干預(yù)措施是宣傳手術(shù)相關(guān)知識，告知子宮頸癌根治術(shù)由于手術(shù)時間長、范圍廣、腹部切口造成的傷害比較大，術(shù)后容易導(dǎo)致盆底肌功能損害，引導(dǎo)患者意識到盆底肌功能損害的后果，并請能較好堅持盆底肌功能鍛煉的患者分享經(jīng)驗，為其行為改變奠定思想基礎(chǔ)。（2）意向階段。此階段患者有動機，但信念不強。引導(dǎo)患者對自我認(rèn)知行為進行評價，使其認(rèn)識到如果不進行盆底肌功能鍛煉，會產(chǎn)生壓力性尿失禁等不良后果，請患者想象尿失禁漏尿時的不良體驗，與患者探討行為改變帶來的益處，從而改變其思想行為。（3）準(zhǔn)備階段。此階段患者準(zhǔn)備采取行動。可以微信分享盆底肌功能鍛煉教學(xué)視頻，發(fā)放宣傳冊，探討過程中可能遇到的困難，幫助患者制訂個性化鍛煉計劃，要求每次記錄鍛煉情況，并階段性進行自我評價。指導(dǎo)患者保持與科研小組的聯(lián)系，有問題及時進行交流，醫(yī)護人員給予耐心的解答。（4）行動階段。此階段患者已經(jīng)在進行盆底肌功能訓(xùn)練。首先肯定患者行為，幫助其完善鍛煉計劃，然后通過交談了解其在訓(xùn)練過程中遇到的困難，幫助其解決問題。（5）維持階段。此階段主要是防止患者因各種原因放棄已養(yǎng)成的鍛煉行為。應(yīng)鼓勵其繼續(xù)保持，加強定期隨訪?？梢酝ㄟ^同伴支持、電話咨詢、微信群交流等手段督促患者鍛煉計劃，例如建議堅持每日訓(xùn)練打卡。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

于干預(yù)前、干預(yù)3 個月后對兩組盆底肌鍛煉依從性及自我效能、尿失禁程度進行評價。（1）盆底肌鍛煉依從性。使用盆底肌鍛煉依從性調(diào)查問卷，由國內(nèi)學(xué)者楊支蘭等[5]設(shè)計，本研究中用于評估子宮頸癌術(shù)后患者盆底功能鍛煉依從性。該問卷共包含3 個問題：每天進行盆底肌肉運動的平均時間；每天盆底肌肉運動的重復(fù)組數(shù)；練習(xí)盆底功能鍛煉的方法是否按所教技巧進行?？偡譃?～20 分，總分＜6 分表示依從性較差，6～13 分表示依從性一般，≥14 分表示個體具有良好依從性。該問卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.80。（2）盆底肌肉鍛煉自我效能。使用盆底肌肉鍛煉自我效能量表（BPMSES），共23 個條目，包含預(yù)期自我效能、預(yù)期結(jié)果兩個維度。分值0～230 分?？偡郑?0 分為自我效能良好，50～70 分為自我效能一般，＜50 分為自我效能較差。分值越低，表示患者盆底肌鍛煉自我效能水平越低，鍛煉自信心越小[6]。BPMSES 量表及自我效能和預(yù)期結(jié)果維度的Cronbach'α 系數(shù)分別為0.912、0.845、0.941，重測信度分別為0.910、0.841 和0.935。（3）尿失禁程度。使用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF），量表內(nèi)容包括漏尿頻率（0～5 分）、漏尿量（0～6 分）、何時發(fā)生漏尿及對日常生活的影響程度（0～10 分）4 個項目。相加得到總分（0～21 分），分值越高，說明尿失禁程度越嚴(yán)重。此量表Cronbach'α 系數(shù)為0.81[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，進行χ2檢驗。計量資料以（±s）表示，滿足正態(tài)分布和方差齊性，采用t 檢驗，等級資料的比較采用Wileoxon 秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組年齡19～60 歲，對照組年齡22～62 歲。兩組年齡、文化程度、家庭月收入、宗教信仰、治療方式等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組盆底肌鍛煉依從性調(diào)查問卷評分比較

干預(yù)前，兩組盆底肌鍛煉依從性調(diào)查問卷評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 個月后，觀察組評分較對照組高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組盆底肌鍛煉依從性調(diào)查問卷評分比較[分，（±s）]

表2 兩組盆底肌鍛煉依從性調(diào)查問卷評分比較[分，（±s）]

組別 干預(yù)前 干預(yù)3 個月后觀察組（n=45） 6.534±3.645 13.321±5.739對照組（n=45） 6.018±2.421 9.178±2.591 t 值 0.791 4.414 P 值 0.431 0.001

2.3 兩組BPMSES 評分比較

干預(yù)前，兩組BPMSES 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 個月后，觀察組評分較對照組高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組BPMSES評分比較[分，（±s）]

表3 兩組BPMSES評分比較[分，（±s）]

組別 干預(yù)前 干預(yù)3 個月后觀察組（n=45） 60.714±6.645 98.758±17.389對照組（n=45） 59.655±10.354 79.166±14.552 t 值 0.577 5.796 P 值 0.565 0.001

2.4 兩組ICI-Q-SF 評分比較

干預(yù)前，兩組ICI-Q-SF 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組評分較對照組低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組ICI-Q-SF評分比較[分，（±s）]

表4 兩組ICI-Q-SF評分比較[分，（±s）]

組別 干預(yù)前 干預(yù)3 個月后觀察組（n=45） 14.441±3.283 7.474±2.653對照組（n=45） 13.761±4.521 10.475±2.345 t 值 0.816 5.685 P 值 0.416 0.001

3 討論

3.1 子宮頸癌根治術(shù)后堅持盆底功能鍛煉的必要性。

子宮頸癌發(fā)病率居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之首[8]，發(fā)病率逐年上升且漸趨年輕化。感染高危型人乳頭瘤病毒、多個性伴侶、不潔性行為等均是子宮頸癌的高危因素[9]。廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)為子宮頸癌根治術(shù)，是治療子宮頸癌的常用手段。但該術(shù)式切除組織范圍大，不可避免地出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，其中最主要表現(xiàn)是盆底功能障礙，嚴(yán)重影響病人術(shù)后生活質(zhì)量[10]。壓力性尿失禁是子宮頸癌根治術(shù)后最常見的盆底功能障礙類型[11]，文獻[12-13]也證實了這個結(jié)論。文獻[14-16]表明，早期預(yù)防和針對性的護理干預(yù)能有效降低術(shù)后盆底肌障礙發(fā)生率，促進術(shù)后功能的恢復(fù)，有利于增強預(yù)后。盆底肌功能鍛煉是預(yù)防或治療盆底功能障礙最簡單、易行、無痛苦且最有效的方法。

3.2 基于跨理論模型的護理干預(yù)措施較常規(guī)護理措施的優(yōu)勢。

有效的盆底功能鍛煉需要至少堅持3 個月[17]。鍛煉主要依靠患者自覺行為，單調(diào)的動作，乏味的過程使患者很難堅持，因此提高患者盆底肌功能鍛煉的依從性是重要的環(huán)節(jié)?？缋碚撃Ｐ蛯λ幉煌A段的個體應(yīng)采取不同的行為轉(zhuǎn)換策略，促使其向行動和維持階段轉(zhuǎn)換[18]。前意向階段強調(diào)盆底功能障礙的嚴(yán)重性及進行盆底肌功能鍛煉的優(yōu)益性，使患者從思想上引起重視；意向階段主要引導(dǎo)患者從認(rèn)知到行為的轉(zhuǎn)變，促進患者鍛煉盆底功能行為的產(chǎn)生；準(zhǔn)備階段用多種形式的教育方法指導(dǎo)患者進行盆底功能鍛煉，幫助其制定鍛煉計劃；行動階段干預(yù)重點是完善患者鍛煉計劃，幫助解決患者過程中遇到的困難；維持階段為避免患者退回之前行為階段，鼓勵、肯定患者的行為，促進患者行為鞏固，引導(dǎo)患者堅持進行盆底鍛煉。相比常規(guī)健康教育，此方法更具針對性，抓住患者的心理特點，改善其行為問題，做到因人而異干預(yù)指導(dǎo)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，在實施以跨理論模型為理論基礎(chǔ)的護理干預(yù)3 個月后，觀察組盆底肌鍛煉依從性、盆底肌肉鍛煉自我效能、尿失禁程度較對照組均改善明顯（P＜0.05）。這與也充分說明依據(jù)跨理論模型的干預(yù)方案對于改善患者盆底肌功能鍛煉行為效果顯著，能提高患者盆底肌鍛煉依從性和盆底肌肉鍛煉自我效能，幫助患者改善不健康的生活方式，促進術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，基于跨理論模型的護理干預(yù)方法能有效提高子宮頸癌根治術(shù)后患者盆底肌功能鍛煉依從性和盆底肌肉鍛煉自我效能，減輕尿失禁程度。