肩關(guān)節(jié)鏡下Tightrope袢鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果*

夏明華 丁浩 吳軍 張文慶 謝水華

肩鎖關(guān)節(jié)是鎖骨外端肩峰關(guān)節(jié)面與肩峰鎖骨關(guān)節(jié)面組成的關(guān)節(jié)。肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部受外源性暴力，使鎖骨遠(yuǎn)端發(fā)生移位的常見(jiàn)損傷，好發(fā)于青壯年，且男性患者遠(yuǎn)多于女性[1]。以肩關(guān)節(jié)處出現(xiàn)局部腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛為主要臨床表現(xiàn)。RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，其關(guān)節(jié)囊、喙鎖韌帶完全斷裂，喙鎖間隙與正常值相比增大了1/4～1 倍[2]。肩鎖關(guān)節(jié)是運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)之一，損傷后對(duì)患者的生活和工作帶來(lái)的影響巨大。隨著現(xiàn)代醫(yī)療的飛速發(fā)展，針對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方案逐漸多樣化。鎖骨鉤鋼板固定在這類患者的臨床治療上應(yīng)用較多，但因需要二次手術(shù)取出鋼板，且并發(fā)癥較多，其使用尚存在一定爭(zhēng)議[3]。Tightrope 袢鋼板固定術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)脫位肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行彈性固定，符合現(xiàn)代生物力學(xué)理念，且不需要對(duì)固定物行二次手術(shù)移除，減少了患者的醫(yī)源性損傷[4-5]。本研究采用肩關(guān)節(jié)鏡下Tightrope 袢鋼板固定術(shù)治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，旨在探究其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月—2022 年7 月江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者70 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合外科學(xué)中肩鎖關(guān)節(jié)脫位（RockwoodⅢ型）的診斷[6]；（2）受傷時(shí)間＜2 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）損傷呈開(kāi)放性；（2）存在先天性肩關(guān)節(jié)畸形；（3）損傷深達(dá)血管神經(jīng)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=35）和觀察組（n=35）?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

兩組入院后均按常規(guī)對(duì)脫位的關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，并按肩鎖關(guān)節(jié)脫位常規(guī)進(jìn)行消腫、止痛等對(duì)癥處理，完善術(shù)前檢查（X 線片、CT、MRI、血常規(guī)、血生化、凝血等），采用全身或頸叢麻醉，取仰臥位進(jìn)行手術(shù)。

1.2.1 對(duì)照組 行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，固定物選擇鎖骨鉤鋼板。常規(guī)消毒后鋪設(shè)無(wú)菌巾，于鎖骨處切開(kāi)，切口長(zhǎng)度約9 cm，術(shù)中及時(shí)電刀止血，保證鎖骨表面和肩鎖關(guān)節(jié)處的良好手術(shù)視野。選擇大小型號(hào)與患者鎖骨尺寸相匹配的鋼板，經(jīng)手術(shù)醫(yī)師塑形后用于復(fù)位，使用螺釘進(jìn)行固定。結(jié)束后使用生理鹽水沖洗，逐層縫合后，使用無(wú)菌敷料進(jìn)行包扎。

1.2.2 觀察組 給予肩關(guān)節(jié)鏡下Tightrope 袢鋼板固定術(shù)治療。選用肩關(guān)節(jié)鏡、Tightrope 袢鋼板及其配套系統(tǒng)，按照常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾，在無(wú)菌操作下連接關(guān)節(jié)鏡頭。選擇肩關(guān)節(jié)后外側(cè)作橫形切口，長(zhǎng)度約0.8 cm，置入關(guān)節(jié)鏡，檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)是否存在合并傷。經(jīng)定位針打開(kāi)內(nèi)側(cè)入路后，使用刨刀對(duì)滑膜進(jìn)行清除，擴(kuò)大術(shù)野。再使用定位針打開(kāi)外側(cè)入路，置入射頻，將喙突的基底部暴露于視野中。術(shù)者以指尖探索肩鎖間隙，并于距此點(diǎn)內(nèi)1.5 cm 處作斜形切口長(zhǎng)度8～10 mm，牽開(kāi)鎖骨遠(yuǎn)端覆蓋的皮膚和軟組織，露出骨性邊緣。將導(dǎo)針從鎖骨遠(yuǎn)端置向喙突基底部。用鉆頭對(duì)導(dǎo)針處的骨道進(jìn)行擴(kuò)大，鉆頭直徑為4 mm。使用測(cè)深器對(duì)骨道深度進(jìn)行測(cè)定，選擇大小型號(hào)合適的Tightrope 袢鋼板，將2 根不可吸收線（美國(guó)強(qiáng)生，型號(hào)：5-0）于袢鋼板內(nèi)外側(cè)的兩孔處依次穿入，并在袢上預(yù)留1 根牽引縫線。把袢鋼板推至喙突下后，拉出縫線袢，由助手對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位。經(jīng)鏡下確認(rèn)復(fù)位妥當(dāng)后，妥善固定。清創(chuàng)縫合后使用無(wú)菌敷料進(jìn)行包扎。

兩組患者術(shù)后均使用支具將患側(cè)上肢固定于中立位，應(yīng)當(dāng)避免患肢過(guò)早負(fù)重。術(shù)后進(jìn)行規(guī)律、循序漸進(jìn)的功能鍛煉，術(shù)后3 個(gè)月可逐漸恢復(fù)到正常生活狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效：術(shù)后3 個(gè)月，采用Karlsson 療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組患者的臨床療效。顯效：肌力正常，不痛且肩關(guān)節(jié)能夠隨意活動(dòng)，經(jīng)X 線檢查關(guān)節(jié)復(fù)位良好；有效：肌力中度，微痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度輕度受限，經(jīng)X 線檢查，肩鎖關(guān)節(jié)間隙（ACD）＞8 mm；無(wú)效：肌力不佳，疼痛明顯，在夜間有加劇趨勢(shì)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度嚴(yán)重受限，X 線下，關(guān)節(jié)脫位仍未改善。總有效=顯效+有效。（2）關(guān)節(jié)間隙：術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月，采用數(shù)字化X 射線成像系統(tǒng)對(duì)兩組患者的喙鎖關(guān)節(jié)間隙（CCD）、ACD 進(jìn)行測(cè)量。CCD 正常范圍為10～13 mm，ACD 正常范圍為3～8 mm。（3）肩關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月，采用Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分和美國(guó)肩肘外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分（ASES）評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能。二者評(píng)分最高分均為100 分，得分越高，表示肩關(guān)節(jié)功能越好。（4）并發(fā)癥：術(shù)后3 個(gè)月對(duì)兩組內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究選擇SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料（性別、致傷因素等）用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（年齡、CCD、ACD）用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比

對(duì)照組男25 例（71.43%），女10 例（28.57%）；年 齡30～60 歲， 平 均（48.36±8.31） 歲； 致傷 因 素： 交 通 傷18 例（51.43%）， 摔 傷10 例（28.57%），運(yùn)動(dòng)傷7 例（20.00%）。觀察組男24 例（68.57%）， 女11 例（31.43%）； 年 齡30～59 歲，平均（47.64±8.38）歲；致傷因素：交通傷20 例（57.14%）， 摔 傷8 例（22.86%）， 運(yùn) 動(dòng) 傷7 例（20.00%）。上述年齡、性別、致傷因素等一般資料兩組對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果對(duì)比

觀察組總有效率（94.29%）高于對(duì)照組（77.14%）（χ2=4.200，P=0.040），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組CCD、ACD 對(duì)比

術(shù)前，兩組CCD、ACD 對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，觀察組CCD、ACD均長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組CCD、ACD對(duì)比[mm，（±s）]

表2 兩組CCD、ACD對(duì)比[mm，（±s）]

組別 CCD ACD術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月觀察組（n=35） 20.21±2.61 11.46±1.62 13.64±1.28 4.36±0.62對(duì)照組（n=35） 20.42±2.18 9.34±1.35 13.71±1.84 3.14±0.51 t 值 0.365 5.948 0.185 8.990 P 值 0.716 ＜0.001 0.854 ＜0.001

2.4 兩組CMS、ASES 評(píng)分對(duì)比

術(shù)前，兩組CMS、ASES 評(píng)分對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組CMS、ASES 評(píng)分均較治療前提高，且觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組CMS、ASES評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

表3 兩組CMS、ASES評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 CMS ASES術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月觀察組（n=35） 24.62±4.23 75.61±5.74* 22.64±6.41 78.36±6.10*對(duì)照組（n=35） 24.36±4.61 70.51±5.68* 22.62±6.54 71.54±6.24*t 值 0.246 3.736 0.013 4.624 P 值 0.807 ＜0.001 0.990 ＜0.001

2.5 兩組并發(fā)癥對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（8.57%）低于對(duì)照組（28.57%）（χ2=4.629，P=0.031），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥對(duì)比[例（%）]

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是暴力擠壓下引起鎖骨產(chǎn)生內(nèi)下方的移位[7]。RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位者，其喙鎖韌帶完全斷裂。該韌帶是保持肩胛骨正常功能位的主要結(jié)構(gòu)，斷裂后上肢在重力作用使肩胛骨下垂，導(dǎo)致患者的鎖骨結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性降低，使肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙，對(duì)患者的日常生活產(chǎn)生極大影響[8-9]。手術(shù)治療現(xiàn)已作為改善受損肩鎖關(guān)節(jié)功能的重要途徑。這類患者主要治療目的為恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)對(duì)位及肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，緩解疼痛，預(yù)防并發(fā)癥。鎖骨鉤鋼板固定在臨床認(rèn)可度較高，但也存在手術(shù)切口大，需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，并發(fā)癥較多的缺點(diǎn)[10-11]。近年來(lái)，為探尋治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的最佳方式，手術(shù)方式和器械不斷推陳出新。Tightrope 袢鋼板固定術(shù)使用縫線連接以模擬喙鎖韌帶，從而使肩鎖關(guān)節(jié)得以重建的治療方式，具有切口小、美觀性強(qiáng)、傷害小的優(yōu)點(diǎn)[12-13]。本研究采用肩關(guān)節(jié)鏡下Tightrope 袢鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，以期達(dá)到提高臨床治療有效率，使關(guān)節(jié)間隙更接近正常，改善肩關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的效果。

本研究顯示，觀察組總有效率（94.29%）高于對(duì)照組（77.14%）（P＜0.05）。說(shuō)明了將觀察組治療方案能夠提高臨床治療有效率?？赡苁且?yàn)椴捎肨ightrope 袢鋼板固定進(jìn)行治療，其手術(shù)切口小，不需要二次切開(kāi)手術(shù)取出內(nèi)固定物，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，以此提高了臨床治療有效率。這與徐希斌等[14]的研究結(jié)果類似。

本研究顯示，術(shù)后3 個(gè)月，觀察組CCD、ACD均長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明了觀察組治療方案能夠使關(guān)節(jié)間隙更接近正常范圍。這與陳兵等[15]的研究結(jié)果類似?？赡苁且?yàn)樾蠺ightrope 袢鋼板固定治療的患者其骨道深度是經(jīng)過(guò)精確測(cè)量的，在后期的固定時(shí)也能更貼近患者的正常生理值，避免了矯枉過(guò)正的出現(xiàn)。

本研究顯示，術(shù)后3 個(gè)月，兩組CMS、ASES評(píng)分均較治療前高，且觀察組CMS、ASES 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明了觀察組治療方案能夠改善肩關(guān)節(jié)功能。這與文獻(xiàn)[16-18]的研究結(jié)果類似。可能是因?yàn)門ightrope 袢鋼板內(nèi)固定切口小，恢復(fù)快，采用彈性固定，其固定強(qiáng)度較為可靠，與肩鎖關(guān)節(jié)特有的生物力學(xué)特性上更加貼合，在解剖學(xué)上也更接近喙鎖韌帶的結(jié)構(gòu)特性，有利于患者進(jìn)行早期的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

本研究顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（8.57%）低于對(duì)照組（28.57%）（P＜0.05）。說(shuō)明了觀察組治療方案能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。這與文獻(xiàn)[19-21]的研究結(jié)果類似?？赡苁且?yàn)殒i骨鉤鋼板固定術(shù)其作用原理是通過(guò)鋼板鉤對(duì)鎖骨向上的力向肩峰進(jìn)行傳遞，對(duì)脫位的關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位時(shí)，需給上翹的鎖骨一個(gè)向下的壓力，壓力越大時(shí)，傳遞到肩峰的力越大，對(duì)肩峰及肩袖的磨損也越大，越有可能產(chǎn)生持續(xù)疼痛，導(dǎo)致患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)量不足，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬。

綜上所述，采用肩關(guān)節(jié)鏡下Tightrope 袢鋼板固定術(shù)治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位可以提高臨床治療有效率，使關(guān)節(jié)間隙更接近正常，改善肩關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥。