關于患者安全的衛(wèi)生經濟學研究現(xiàn)狀及啟示

■ 劉 彤 鄭雙江 黃歡歡 趙慶華 肖明朝

患者安全是實現(xiàn)全民健康的關鍵環(huán)節(jié)，也是全球性的公共衛(wèi)生問題和醫(yī)療衛(wèi)生領域的嚴峻挑戰(zhàn)[1-2]?！度蚧颊甙踩袆佑媱?021-2030》[3]中指出，患者安全是衛(wèi)生保健領域中一項有組織的行動框架，通過創(chuàng)建患者安全文化、過程、程序、行為、技能和環(huán)境，堅持可持續(xù)地降低安全風險，從而減少可避免傷害發(fā)生，降低錯誤發(fā)生的可能性，并在錯誤確實發(fā)生時減少其影響。一直以來，營造患者安全文化的成效微弱，在世界衛(wèi)生組織（WHO）的大力推動下，患者安全研究已經從構建患者安全文化到重視患者安全經濟學問題，逐步向“價值導向”理念轉變，以此倒逼管理者加強預防、監(jiān)督、管理及改革[4]。許多發(fā)達國家已率先開展了有關患者安全的衛(wèi)生經濟學研究，涉及門診、急診、社區(qū)、長期護理等多個場景，調查了不同醫(yī)療場景下患者安全事件所造成的經濟負擔，分析了患者安全舉措的成本效益，引起了公眾對于患者安全事件的重視，增強了對患者安全事件的預防。2018年，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布了《關于進一步加強患者安全管理工作的通知》[5]，提出要大力推進患者安全管理工作，提高醫(yī)療機構患者安全管理水平，減少醫(yī)療服務中可避免的不良事件。然而，我國在患者安全經濟學的研究鮮見報道。因此，本文對患者安全相關的衛(wèi)生經濟學研究進行評述，并提出現(xiàn)有研究的不足和啟示，為有關部門降低患者安全事件、優(yōu)化醫(yī)療資源配置提供管理決策參考。

1 患者安全事件

患者安全事件指可能或已經導致患者發(fā)生不必要的人身損害事件[6]，包括傷害事件(incident)、近似錯誤(near miss)、安全隱患(unsafe condition)[7]。一般認為，只要接受醫(yī)療保健，患者就有遭受患者安全事件的風險[8]。據報道，全球每年約有數(shù)百萬患者因不安全的衛(wèi)生保健而受到傷害或死亡，但患者安全事件中約一半是可預防事件[3]。Fernández EV等[9]通過改革預防藥物不良事件的患者安全舉措為436名患者節(jié)省了94832～138914美元不等。由此可見，患者安全事件的預防和管理越來越重要，對患者安全事件的疾病經濟負擔、患者安全事件管理的投入與成本效益分析等研究亟待加強。

2 患者安全的衛(wèi)生經濟學研究

患者安全經濟學是一門新興學科，是基于衛(wèi)生經濟學的原理及方法，開展經濟負擔和經濟學評價的研究，用貨幣價值去量化患者安全事件帶來的經濟負擔和評價預防措施的成本投入與健康產出的關系，目的是減少患者安全事件的發(fā)生，促進衛(wèi)生資源的合理籌集和配置[10-11]。多年來，世界經濟合作及發(fā)展組織（Organization for Economic Co-operation and Development，OECD）一直與WHO和其他致力改善全球患者安全的國際機構合作，主動鼓勵和引導各國合作，共同制定和促進支持跨國分享和學習患者安全的戰(zhàn)略，并已在患者安全指標、醫(yī)院環(huán)境、初級保健和門診醫(yī)療照護機構等多個領域開展了工作。2017年，在德國舉行的全球患者安全部級峰會上，OECD發(fā)表了報告《患者安全經濟學：加強基于價值的方法，在國家層面減少患者傷害》[12]，提出患者安全經濟學是減少傷害和提高患者安全的有效方法，吸引了全球對患者安全經濟學的關注。

2.1 患者安全事件相關經濟負擔研究

患者安全經濟學始于患者安全事件的傷害測量研究，指患者安全事件的疾病經濟負擔，通常包括直接經濟負擔、間接經濟負擔及無形經濟負擔。2016年，歐盟對患者安全事件的成本開展了系統(tǒng)、詳細的研究[13]，首先通過文獻數(shù)據庫查找不良事件、其發(fā)生率和成本的數(shù)據，再進行證據分級，對數(shù)據提取和分析，最終研究出成本計算方法為不良事件平均成本×患病率（每位住院患者的費用）×特定國家/地區(qū)的住院人數(shù)×國家特定價格水平調整。該研究結果顯示，每例急性護理不良事件/手術相關不良事件的成本為3016～43414歐元不等，醫(yī)療保健相關感染的成本為645～36141歐元不等，藥物不良事件/藥物錯誤的成本為294～5689歐元不等[13]。由于很難量化不安全事件死亡人數(shù)的價格，該研究沒有包含間接成本、無形成本，因此總體患者安全事件的經濟負擔實際高于該結果。在我國，大多采用院內不良事件報告系統(tǒng)進行測量分析。蘇飛月[14]、高艷[15]等使用決策樹模型、傾向指數(shù)匹配法對院內跌倒、感染兩類特定不良事件開展了疾病經濟負擔研究，結果表明不良事件會對公眾健康造成沉重的疾病負擔，其中290例發(fā)生院內跌倒患者的直接醫(yī)療經濟負擔為682180.32元，醫(yī)?；鹳r付比例達74.74%；372例醫(yī)院感染患者的經濟負擔為平均每例31735.45元，平均1例職工醫(yī)?；颊邠p失醫(yī)保資金17573.81元，平均1例居民醫(yī)?；颊邠p失醫(yī)保資金3595.33元，醫(yī)院因減少收治1例患者而減少收入1004.60元。他們的研究為醫(yī)院管理決策、臨床決策、醫(yī)?；饹Q策提供了證據支持。

此外，對患者傷害事件的測量研究并不局限于醫(yī)療機構，學者也從門診、急診、社區(qū)、長期護理等不同環(huán)境下開展了經濟負擔研究[16-17]。研究發(fā)現(xiàn)，越來越多的慢性病和多病共存的居民更傾向于選擇長期護理(long term care，LTC)機構而不是醫(yī)院；預計到2030年，可避免的住院總成本將上升到約220億美元，因此預防LTC機構中的患者安全事件顯得尤為重要。研究表明，在LTC中發(fā)生的傷害超過一半可以預防，超過40%的LTC入院可以避免[17]。此外，新冠疫情的大流行再次引起了人們對衛(wèi)生工作者職業(yè)危害的關注。有學者進行了衛(wèi)生工作者的職業(yè)傷害導致的負擔研究，發(fā)現(xiàn)經歷過嚴重患者安全不良事件的衛(wèi)生工作者更有可能離職，從而給醫(yī)院和其他醫(yī)療機構造成較高的人員流動成本[18]。

2.2 患者安全事件管理的投入與成本效益研究

患者安全事件管理的投入與成本效益研究包括投資患者安全的經濟案例有什么、哪些患者安全干預措施最具成本效益、不同患者安全干預措施的優(yōu)先順序、如何對患者安全干預措施進一步評估等。2017年，OECD研究了應該優(yōu)先考慮的干預措施名單，包括患者安全職業(yè)教育與培訓、電子健康記錄系統(tǒng)、醫(yī)務人員和患者參與、特定安全主題的國家干預、與鑒定認證有關的安全標準、臨床安全管理系統(tǒng)和框架、患者安全指標的公開報告、無過錯醫(yī)療過失立法[12,19]。歐洲一項使用仿真模型的研究評估了歐盟成員國選定的患者安全干預措施的成本、效果、成本效益比以及節(jié)省成本[13]。其研究步驟：第一步，計算每位入院患者的干預總成本，根據通貨膨脹和國家衛(wèi)生計劃調整成本數(shù)字，并乘以整個歐盟國家的住院人數(shù)；第二步，計算該干預措施的成本效益比；第三步，確定干預措施帶來的節(jié)省成本，再將預防不良事件成本的價格預估值與預防樣本量相乘。最終，對3項患者安全事件干預措施項目的計算表明，減少醫(yī)院獲得性感染的項目每年可以為歐盟節(jié)省約3億歐元，減少壓瘡的項目可以節(jié)省約20億歐元，實施一個電子藥物訂購系統(tǒng)可以節(jié)省約60億歐元[13]。這項研究為此后許多研究提供了研究思路。此外，有學者開發(fā)決策分析模型評估了減少壓瘡的干預措施的成本效益[20]，結果顯示該措施可以降低50%的壓瘡發(fā)生率，將使歐盟的衛(wèi)生支出減少15.15億歐元，并挽救303500條生命。我國學者苗雅楠等[21]借鑒了歐洲的研究方法，基于文獻證據構建決策樹模型，比較在重癥監(jiān)護室中使用全密閉式和半開放式輸液系統(tǒng)的成本效益，結果表明避免1例中央導管相關血流感染的成本是988.24元，而治療的費用高達15.68萬元。

3 我國患者安全的衛(wèi)生經濟學研究現(xiàn)狀及啟示

在我國衛(wèi)生與健康管理部門的指導下、醫(yī)療機構和衛(wèi)生工作者的不懈努力下，醫(yī)療質量和患者安全水平明顯得到了提升。但與國際水平相比較，我國患者安全在衛(wèi)生經濟學方面的研究工作還有些許欠缺。

3.1 管理者需重視患者安全相關的衛(wèi)生經濟學研究

通過文獻分析發(fā)現(xiàn)，患者安全事件會給患者及家庭、社會帶來巨大的經濟負擔。而患者安全事件的成本評估需要依賴國家報告和不良事件上報系統(tǒng)，才能更好地了解經濟負擔的實際情況和影響因素，進行更深一步的研究[13]。目前，我國欠缺權威醫(yī)療機構發(fā)布全國性的醫(yī)療不良事件發(fā)生率，導致對患者安全事件的成本估算欠科學方法，管理者對干預決策的選擇缺乏合理依據，不利于政府的投入預算和相關政策的制定。因此，管理者應該重視患者安全經濟學相關研究，對全國醫(yī)療機構的不良事件上報系統(tǒng)進行數(shù)據管理與分析，借鑒國外成功案例，探索符合中國國情的研究范式，及早構建一套全面、科學、完整的患者安全經濟學研究體系。

3.2 研究者需全面考慮疾病經濟負擔的影響

由于測算思路、數(shù)據來源、調查方法存在差異，加上難以對無形成本進行量化，現(xiàn)有研究中涉及到間接及無形經濟負擔的調查較少，未來研究中需要重視間接及無形經濟負擔的影響，全面估算疾病經濟負擔。研究者在調查分析時，需要綜合考慮不同來源的測算數(shù)據，注重數(shù)據的代表性；在疾病經濟負擔的比較研究中應充分考慮可比性問題。間接及無形經濟負擔的估算可以使用失能調整壽命年與人力資本法、支付意愿法、磨合成本法相結合的辦法[22-23]，未來也需要開發(fā)更加切合實際應用、便于估算的研究工具。

3.3 側重患者安全干預措施的開發(fā)及其成本效益分析

患者安全經濟學研究追求高效地分配稀缺資源，以實現(xiàn)提高患者的安全性并減少危害的目標[12]。患者安全干預措施是成本效益分析的基礎，因此鼓勵我國醫(yī)務人員基于循證的方法，積極探索解決患者安全事件的方法，并對這些患者安全干預措施進行成本效益分析，幫助管理者選擇最優(yōu)決策，實現(xiàn)效益最大化。關于成本效益分析的研究工具，國外開發(fā)了仿真模型、決策樹模型、馬爾可夫模型等進行成本效益分析，通過匯總所有投資于患者安全事件干預措施的成本，使用摩擦成本法計算效益，最終選擇能給醫(yī)療機構、患者及社會經濟帶來巨大價值的患者安全計劃。我國學者也采用模型方法在藥物經濟學和臨床治療上進行了研究，但在患者安全事件領域的推廣應用不足，因此可參照衛(wèi)生經濟學和藥物經濟學的研究方法對患者安全干預措施進行成本效益分析。

4 結語

患者安全是醫(yī)療質量的基石，是醫(yī)療服務最基本的出發(fā)點和終極目標，也是健康中國建設的重要基礎[24]。患者安全事件在全球范圍內發(fā)生率高、死亡率高、預防率低，影響深遠，會帶來沉重的疾病負擔和資源浪費，是亟需引起國家和醫(yī)療機構重視的關鍵性問題。通過現(xiàn)有的患者安全經濟學研究可以發(fā)現(xiàn)，基于價值的方法即成本效益分析，選擇干預措施的優(yōu)先順序，是科學有效的，也是目前亟待解決的問題。