DRG支付方式下分級診療現狀與策略研究

■ 陳 勇 賈曉倩 牛雨婷 張兆陽 趙允伍 王 珩

2015年國務院辦公廳印發(fā)《關于推動分級診療制度建設的指導意見》明確指出要逐步建立符合我國國情的分級診療制度[1]，旨在合理分流患者、優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、提高醫(yī)療資源使用效益、切實促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平可及、解決我國“看病貴、看病難”的問題。按疾病診斷相關分組 (DRG)是一種遵循“逐層細化，大類概括”原則分組的預付打包付費方式[2]，在調整醫(yī)療資源配置、引導醫(yī)院優(yōu)化管理導向和調節(jié)醫(yī)務人員醫(yī)療行為等方面發(fā)揮著重要的杠桿作用，其作為醫(yī)保改革的關鍵環(huán)節(jié)，對加快落實分級診療體系的建設具有顯著作用，是推動分級診療進一步發(fā)展的契機。

經過深入系統(tǒng)研究發(fā)現，盡管DRG在促進分級診療方面的文獻相對較多，但它們的描述往往比較粗糙，對于具體的實施協(xié)同路徑卻很少提及。因此本文選取DRG支付方式作為研究出發(fā)點，通過分析DRG與分級診療的內在聯系，探究當前我國DRG與分級診療建設現狀，分析我國兩者協(xié)同的難點，并借鑒國內外先進做法與經驗，在此基礎上提出相關建議，以期加快醫(yī)保支付背景下分級診療體系建設進程。

1 DRG支付改革推動分級診療的內在聯系

分級診療和DRG支付方式改革均是當前我國醫(yī)改工作的重點。分級診療的成功與否直接影響著整個醫(yī)改的進程，而DRG支付方式的改革則是實現這一目標的有效手段，兩者之間存在著多方面的聯系。

一是政策制定上，我國在醫(yī)改政策頂層設計過程中，始終宏觀把控分級診療與DRG支付方式改革的關系，DRG支付方式往往是作為推動分級診療的配套措施。如2017年國務院印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中提出，要健全醫(yī)保支付機制和利益調控機制，實施精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內在動力，全面推行按病種付費為主，結合按人頭、按床日等多種付費方式，鼓勵實行按疾病診斷相關分組付費方式[3]。2021年國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明確指出，通過DRG支付方式改革激勵醫(yī)療機構和醫(yī)生主動規(guī)范醫(yī)療服務行為，提升控制成本的內生動力，促進分級診療，推進服務優(yōu)質化，讓醫(yī)保和醫(yī)療“相向而行”[4]。由此可見，分級診療與DRG支付方式是“戰(zhàn)略和戰(zhàn)術”關系。

二是分級診療的實質和DRG分組原理具有相似性。分級診療是依據疾病輕重緩急及治療的難易程度，由不同級別和服務能力的醫(yī)療機構按疾病種類及病情變化情況進行診療和轉診[5]，從而構成合理的就醫(yī)格局，緩解“看病難”的問題；而DRG是根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組[6]，并通過調整病種權重和控制醫(yī)療費用，引導大醫(yī)院提高服務能力，積極收治疑難重癥，主動將常見病、多發(fā)病轉診至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診治，促進患者合理就醫(yī)。由此可見，兩者均以病種為基礎，通過合理的分層或分組，發(fā)揮醫(yī)保、醫(yī)療各自的調節(jié)杠桿作用，引導患者有序就醫(yī)。

三是目標結果具有相似性。通過建立科學有序的分級診療體系，從而達到均衡配置優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源，合理分流患者，提高醫(yī)療資源的使用效率，減少患者醫(yī)療費用支出的目的，進而解決“看病難，看病貴”問題。而通過DRG支付方式改革，防止過度醫(yī)療，倒逼醫(yī)療機構提質控費增效，加強精細化管理，鼓勵醫(yī)療機構提供“以患者為中心”的醫(yī)療服務，減輕患者醫(yī)療費用負擔，緩解“看病貴”問題。

綜上所述，DRG支付方式和分級診療之間存在密切聯系。DRG支付方式的實行可引導分級診療的形成，分級診療的實現也有助于加快DRG支付方式改革進程，兩者協(xié)同有助于規(guī)范醫(yī)療服務，降低患者負擔，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化，推動中國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)不斷向前發(fā)展，實現全民健康目標，提升全民的幸福感和獲得感。因此本文從DRG支付方式的角度來討論如何促進分級診療建設具有充足的理論依據和現實價值。

2 DRG支付方式下分級診療實施現狀與存在問題

2.1 DRG潛在問題阻礙分級診療發(fā)展

DRG付費是一種國際公認比較科學的醫(yī)保支付方式，但存在高編高套、“撇脂效應”等問題，這些問題一定程度上阻礙了分級診療的發(fā)展。

DRG主要依據主診斷和主手術編碼進行病例分組，疾病權重越高，獲得的醫(yī)保支付額度就越高，直接關系到醫(yī)療機構的收益，進而影響醫(yī)生的醫(yī)療行為。因此，醫(yī)生有足夠的動機操縱編碼，通過采取升級診斷或虛增診斷等方式以獲取更高的醫(yī)?；饍敻?，將部分原本應下沉到下級醫(yī)療機構進行診治的病人留下，不僅加重患者醫(yī)療費用負擔，也不利于轉診制度的有序開展。

“撇脂效應”是指醫(yī)療機構依據患者可能產生的醫(yī)療成本選擇性地接收病人[7]。大醫(yī)院為了獲得更多醫(yī)保結余，盡可能地收治癥狀較輕、病情穩(wěn)定的患者，而拒絕收治癥狀嚴重、病情復雜的患者。而《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》中已明確各級別醫(yī)療機構的診療服務功能定位，指出三級醫(yī)院應主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務[1]，顯然與分級診療目標相悖。

2.2 DRG可能會固化“倒三角”醫(yī)療服務供給體系

制定DRG支付標準時，各地區(qū)會根據醫(yī)療機構的等級不同，設置相應的等級費率，以體現各級別醫(yī)療機構之間醫(yī)務人員的技術勞務價值和運營成本的差異。因此，醫(yī)療機構的等級和服務水平、疾病的歷史均費與疑難程度等決定了病組支付標準。同種疾病由于支付額度相對較低，二級和縣級醫(yī)療機構為避免超支而拒絕收治實際符合自身診療能力的患者，加之患者可能存在的就醫(yī)偏好，導致患者流向三級醫(yī)院，在一定程度上穩(wěn)固了大醫(yī)院的“虹吸效應”，固化了“倒三角”醫(yī)療服務供給體系。雖然我國部分地區(qū)為了推進分級診療，取消部分病種等級費率，實行區(qū)域內“同病同價同治”，但從實際情況來看，部分DRG支付方式改革試點城市尚未全面實行同城同病同價結算政策。同一病組的疾病在不同級別醫(yī)療機構的費用不同，且試行病種數有限，價格杠桿尚未完全體現，大醫(yī)院為了維持運營，依然存在收治普通患者的現象，一定程度上阻礙了分級診療的落地。

2.3 缺乏明確的轉診標準和有效完善的考核監(jiān)管機制與醫(yī)保政策

實施DRG改革，倒逼醫(yī)療機構主動下放常見病、多發(fā)病，以推動轉診制度的有序開展，但作用效果不明顯。究其原因，一是沒有明確的轉診標準。我國各地結合自身實際情況，建立了形式多樣的雙向轉診模式，導致我國各地的轉診標準不一致，整個轉診體系較為混亂，進而導致各級醫(yī)療機構醫(yī)生沒有明確的標準和依據來判斷患者是否需要轉診，只能憑借個人經驗，這就易導致診療行為的不規(guī)范。二是我國公立醫(yī)院的運營體制是“自負盈虧”。實施DRG改革和分級診療，對二、三級醫(yī)院來說可能意味著患者流失、收益減少，若沒有醫(yī)保、財政政策以及相應配套措施的保障和支持，醫(yī)院可能無法正常運行，且醫(yī)院普遍缺少轉診激勵及相應的考核機制，難以調動醫(yī)師的轉診積極性，所以大醫(yī)院下轉患者的積極性不高。三是醫(yī)聯體、醫(yī)共體內部的醫(yī)保DRG打包付費制與醫(yī)保待遇政策尚不完善。如何發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買的激勵效用，促進內部的雙向轉診再到康復的有序銜接，發(fā)揮醫(yī)療資源整合作用與優(yōu)化患者就醫(yī)導向還待探索。

此外我國還存在缺少健全、嚴格的監(jiān)管機制問題，難以對醫(yī)、保雙方的行為進行有效約束，雙向轉診制度流于形式，難以落實。

3 DRG支付方式下國內外推動分級診療做法與經驗

分級診療是實現醫(yī)療機構之間分工合作、合理配置醫(yī)療資源和使用效率最大化的重要舉措，也是實現醫(yī)療服務精細化管理的必由之路。DRG支付方式是調節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿，DRG改革已然成為當前各國和地區(qū)醫(yī)保支付方式改革的主要趨勢。如何更好地發(fā)揮醫(yī)保支付的作用，促進分級診療發(fā)展，世界各地根據自身國情不斷探索，提出多種優(yōu)化策略。

英國NHS實行三級醫(yī)療服務體制，即初級醫(yī)療保健服務、二級醫(yī)療服務和三級醫(yī)療服務[8-9]。在英國，公立醫(yī)院一般采用DRG支付方式，以此來控制醫(yī)療費用，擴大醫(yī)?；鸾Y余,并將部分結余會反饋給全科醫(yī)生，從而激勵全科醫(yī)生提供高質量的醫(yī)療服務，減少向上轉診人數，讓更多患者留在基層。此外，為有效落實雙向轉診制度，英國醫(yī)保政策規(guī)定，除急危重癥患者外，居民在接受上級醫(yī)療服務前必須獲得全科醫(yī)生的轉診同意，否則醫(yī)保不予報銷，公立醫(yī)院也不會收治，患者只能去私立醫(yī)院自費就醫(yī)[10]。

美國同英國一樣，建立了層次分明的三級醫(yī)療服務體系。為推動分級診療建設，美國將DRG作為管理和報銷的重要依據，它明確規(guī)定了疾病診斷標準并限定住院時間，即當患者經過住院治療后，某種疾病或手術恢復到一定程度，就必須要從?？漆t(yī)院轉診到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或回家休養(yǎng)，否則延期出院產生的額外費用將由患者承擔，醫(yī)保不予報銷，這不僅能夠控制醫(yī)療費用，縮短住院時間，引導患者合理就醫(yī)，還有利于雙向轉診的有序進行[11-13]。

德國醫(yī)療服務體系分為4部分：開業(yè)醫(yī)生、醫(yī)院、康復機構、護理機構，其中醫(yī)院住院服務實行DRG支付方式。醫(yī)療機構為了獲得更多醫(yī)保基金結余，會盡可能縮短住院天數，當病人病情穩(wěn)定后，醫(yī)院會及時將病人轉診至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或者護理機構進行后續(xù)的康復治療，從而實現患者向下分流[14]。此外，為了規(guī)范接診和轉診行為，如果上級醫(yī)院接診“小病”患者或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構隨意轉診，醫(yī)療保險機構就會對其做出扣款懲罰。德國通過對醫(yī)療費用的控制和相應的獎懲制度，有效實現患者合理分流，促進良好就醫(yī)體系的形成[15]。

澳大利亞醫(yī)療體系中的轉診制度基于全科醫(yī)生的“守門人”作用和費用控制機制。在澳大利亞，不強制居民基層首診，可通過全科醫(yī)生越級就診，但是?？漆t(yī)院就診費用顯著高于基層診療費用，因此患者一般首選基層就醫(yī)[16]。另外政府對專科醫(yī)院實行DRG來核算撥款，在預算包干制下，醫(yī)院為了控制成本，會盡可能提高床位的周轉率，縮短平均住院天數，當術后病人病情穩(wěn)定后或有確診的病人，負責患者出院業(yè)務的出院管理員會主動尋求到病人，將其轉診到社區(qū)進行后續(xù)治療，以擴大醫(yī)保結余，促進患者向下分流[17]。

可以看出，國外均建立了層級分明的醫(yī)療服務體系，而且國外實施DRG支付方式時間較長，擁有較為成熟DRG支付體系，通過運用醫(yī)保驅動、嚴格的轉診制度及獎懲機制來引導醫(yī)療服務機構和居民自覺參與到分級診療建設中。

對比發(fā)達國家，我國醫(yī)療制度、經濟發(fā)展水平、衛(wèi)生資源條件等與其有所不同，且我國醫(yī)療衛(wèi)生的地區(qū)差異較大，因此我國各城市在推動分級診療建設過程中，吸收國際經驗，結合自身實際情況，多地探索出各具特色的分級診療模式。如“縣域醫(yī)共體”天長模式、實行“1+1+1”醫(yī)療機構組合的上海模式及創(chuàng)新性開展“慢病先行，三師共管”的廈門模式等[18-20]。

然而由于我國實施DRG支付方式改革時間較短，尚處于試點階段，如何利用DRG支付方式推動分級診療建設仍處于探索期，實施方案處于完善階段，目前主要采取以下幾種措施推動形成分級診療。

一是通過實施同城同病同質同價政策，利用醫(yī)保經濟杠桿作用，引導醫(yī)院重新定位，收治符合自身診療能力的患者，鼓勵大型醫(yī)院主動下放常見病、多發(fā)病及輕癥患者，以促進患者更加合理地就醫(yī)[21]。二是通過差異化報銷政策，不同級別醫(yī)療機構報銷比例不同，激勵患者主動選擇基層醫(yī)療機構，推動基層首診制度建設[22]。三是建立“總額付費，結余留用，超支分擔”機制，明確成本分擔和利潤分配[23]，促進醫(yī)聯（共）體內部各主體探索積極有效的分工模式，促進分級診療的發(fā)展。四是完善績效考核和監(jiān)督管理機制，按照“結余留用，超支分擔”原則，激勵醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，提高醫(yī)務人員主動控費的積極性，保障DRG付費制度順利合規(guī)地實施[24]。

綜上所述，國外分級診療體系相對成熟，而我國為了推進分級診療建設，嘗試了多種模式，并且積極實施DRG支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保支付的引導作用，以期促進醫(yī)療資源的合理配置。盡管取得了一定的成效，“看病難，看病貴”問題得到一定程度緩解，但是分級診療仍然面臨著許多困難和挑戰(zhàn)。

4 政策建議與未來展望

4.1 加強醫(yī)保費用監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為

為防范醫(yī)生套取醫(yī)?；?，促進常見病、多發(fā)病等患者有序下沉，要加強醫(yī)保費用監(jiān)管。一是要建立基于DRG的智能審核及實時監(jiān)控系統(tǒng)，實現醫(yī)療數據實時上傳校驗質控，對醫(yī)生的醫(yī)療行為進行監(jiān)控和評價。二是要加強病案審核，規(guī)范病案首頁填寫要求，提高病案填寫質量，嚴厲查處高編高套違規(guī)行為，減少低碼高編現象的發(fā)生，督促醫(yī)生收治符合醫(yī)院服務功能定位的患者，主動“下放”普通患者，實現患者合理分流。三是結合醫(yī)保飛檢、日常監(jiān)管、稽核審查等事項，對醫(yī)療不合規(guī)行為、醫(yī)療監(jiān)管漏洞進行核查完善，減少醫(yī)療負向行為，提高醫(yī)保基金安全性。

4.2 實現DRG與分級診療聯動，明確醫(yī)療機構功能定位

為推動各級醫(yī)療機構合理收治患者，優(yōu)化病種結構，要打通DRG與分級診療之間的溝通渠道，實現DRG與分級診療的聯動，明確各級醫(yī)療機構服務功能定位。DRG作為一種新的醫(yī)保支付方式，充分考慮了疾病的嚴重性和復雜性以及醫(yī)療資源的消耗量，從疾病難易程度入手明確不同級別醫(yī)機構服務功能的定位，且可以通過CMI值、RW值等設定指標，依托大數據分析，為各級醫(yī)療機構確定疾病診治范圍提供參考，進而推動分級診療建設。同時，各級醫(yī)療機構要注重修煉“內功”，提升醫(yī)療實力，讓基礎病、常見病在基層醫(yī)院兜得住，一般性疾病在二級醫(yī)院能安全有效治療，疑難危重癥疾病留在三級醫(yī)院。

4.3 科學制定DRG定價標準，加快推行“同病同價同治”

政府應聯合DRG分組技術專家、臨床醫(yī)生、財務及成本分析專家等組成專業(yè)團隊，結合醫(yī)院功能定位，以歷史費用數據為參考，充分考慮不同病種的成本費用、疑難程度及地區(qū)差異來制定相對權重，并針對分級診療引導的方向給予不同的差別費率，繼而科學合理制定DRG定價標準。另外要開展政策宣教、組織專家論證、定期評估、調整病種費率、溝通協(xié)商等，防止醫(yī)生為了避免醫(yī)保費用超支，挑選或推諉患者，同時也為醫(yī)保合理制定政策提供基礎。此外，要充分發(fā)揮醫(yī)保經濟杠桿作用，加快推行“同病同價同治”進程，促進常見病、多發(fā)病、輕癥患者有效流向二級或基層醫(yī)療機構。

4.4 以DRG相關指標為依據量化轉診標準，打通轉診渠道

由于我國分級診療缺乏明確的轉診標準，導致雙向轉診通道不暢。經文獻分析可知，將DRG相關指標作為醫(yī)療機構轉診標準是可行的、科學的[25-26]，因此建議以CMI值和RW值等DRG相關指標為依據，將其作為各級各類醫(yī)療機構收治病患的標準，通過客觀量化轉診標準，保障臨床醫(yī)生在上轉或下轉患者時有據可依，實現精準化轉診。此外，還應建立健全雙向轉診監(jiān)管機制，約束醫(yī)療機構、醫(yī)生行為，避免經驗主義，防止隨意轉診，減少不規(guī)范轉診。

4.5 建立有效完善的績效考核機制，調動醫(yī)師積極性

當前我國大部分公立醫(yī)院的績效管理模式主要以創(chuàng)造收益為績效和薪酬分配的標準，尚未能建立基于DRG和分級診療的績效考核機制，難以充分調動醫(yī)生參與分級診療建設的積極性。因此，醫(yī)療機構應根據自身醫(yī)院功能定位，充分結合DRG和分級診療評價指標，建立以DRG指標為核心，并將住院率、轉診率、接診率等納入考核體系，以“健康價值”為導向的績效考核制度，考核結果與醫(yī)生薪酬相掛鉤，且將其作為職稱評定的重要依據。同時也要完善獎懲機制，繼而在激勵醫(yī)生提高醫(yī)療質量，主動將輕癥或康復期患者“下轉”基層的同時，約束其醫(yī)療行為，避免為追求利益，忽視患者健康，盲目轉診。

4.6 完善DRG打包付費制和醫(yī)保待遇政策，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用

一是在醫(yī)聯（共）體內部要加快建立“總額付費，結余留用，超支分擔”的醫(yī)保激勵機制，鼓勵醫(yī)聯（共）體內部各成員單位探索積極有效的分工協(xié)作模式，其中部分結余可以用作人員績效獎勵或醫(yī)院發(fā)展等，進而調動醫(yī)聯（共）體內各成員單位及其醫(yī)務人員的積極性，促進分級診療。二是當前我國差異化報銷比例差距普遍不大，基本保持在5%～10%，對患者的經濟激勵程度有限。基于對經濟和醫(yī)療安全等綜合因素考慮，患者依然選擇大醫(yī)院就診，所以醫(yī)保支付在基金合理范圍內，應進一步加大階梯支付調控，提高經濟激勵力度，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，促進患者選擇基層首診。