一例犬截肢后感染破傷風致死的病例分享

梁宗岳

廣東省陽江市百怪動物診所，廣東陽江 529500

破傷風是一種極為嚴重的潛在致命性疾病，潛伏期3 ～21 d。病原是破傷風梭菌，一種專性厭氧的革蘭氏陽性菌，既可感染人類也可感染動物，通過破損的皮膚或黏膜侵入機體引起機體急性特異性感染。產生外毒素，包括溶血毒素和痙攣毒素，其中痙攣毒素對中樞神經細胞有很好的親和性，會造成神經系統(tǒng)暫時性功能改變及異常，包括中樞神經和交感神經；導致牙關緊閉，肌肉痙攣，四肢僵硬等典型癥狀，并伴有疼痛。廣東省陽江市百怪動物診所梁醫(yī)生在2023 年3 月初接診了一例幼齡犬，未絕育，未免疫，未驅蟲，因車禍導致后肢截肢，術后出現食欲廢絕，牙關緊閉，肢體僵硬，排尿困難等典型破傷風癥狀，3 d 后死亡。

1 病例描述

主訴：家養(yǎng)小狗4 個月，沒打過疫苗，沒喂過驅蟲藥，就診4 d 前出門玩耍時被車撞了，回到家時左后腿流了很多血，后腿上有一塊皮都沒有了，肉暴露出來，左后腿不敢著地，呈現三腳跳的樣子，不讓碰后腿，這幾天也不吃糧食，不喝水，精神越來越差趴在狗窩里一動不動。

2 臨床檢查

患犬體重5.5 kg，溫度39.7 ℃，CRT ＞2 s，心跳164 次/min，呼吸42 次/min，黏膜顏色蒼白。由于車禍造成骨折后4 d 寵主未對患肢做任何處理，左后肢斷端已出現嚴重感染化膿、皮膚顏色發(fā)黑等癥狀。患犬精神較差，中重度脫水。

3 實驗室檢查

3.1 影像學檢查

梁醫(yī)生使用DR數字化成像系統(tǒng)拍攝左后肢正、側位兩張X 光片，顯示左后肢股骨遠端開放性骨折，且暴露斷端已出現壞死跡象。拍攝全身X 光片，未見胸以及腹腔內各器官形態(tài)有明顯異常。

3.2 血常規(guī)檢查

白細胞總數：26.7×109/L；中性粒細胞總數14.3×109/L；表現炎癥細胞明顯升高，由于左后肢骨折后未做任何處理造成患肢處感染導致炎癥細胞項升高。紅細胞總數4.8.×1012/L，血紅蛋白117 g/L，幼齡犬輕度貧血屬常見生理現象，通常排除病理性疾病。

3.3 犬C 反應蛋白

犬C 反應蛋白67 mg/L，結果表明嚴重感染，與血常規(guī)炎癥細胞項升高結果一致。

4 診斷

由于車禍導致左后肢股骨遠端三級開放性骨折且皮膚及斷端已出現壞死。醫(yī)生建議對患肢進行截肢手術，但是寵物主人考慮到患犬本身價值不高，經濟條件有限，暫時放棄截肢手術治療。2 d 后經過慎重考慮，決定聽取醫(yī)生的建議，對患犬患肢進行截肢手術治療。

5 手術治療

5.1 術前準備

由醫(yī)生助理經右前臂靜脈放置留置針后，建立靜脈通路，通過留置針慢速靜脈推注寵物專用鎮(zhèn)靜藥物將患犬鎮(zhèn)靜后，使患犬呈俯臥位姿勢，選擇合適號碼氣管進行插管，連接呼吸麻醉機后，使患犬呈右側臥位。將左后肢骨折處及周圍進行大面積剃毛處理，用生理鹽水沖洗數遍后，噴灑75%酒精進行消毒，用無菌紗布擦拭干凈，此消毒操作重復3次。用鑷子夾取碘伏棉球以由里向外劃圓圈的方式進行皮膚表面消毒，此消毒操作重復3 次，再噴灑75%酒精進行脫碘處理，保證手術區(qū)域消毒徹底，避免術中出現任何可能導致感染的情況發(fā)生。

5.2 術中操作

髖關節(jié)水平高度移除下肢有幾種選擇，可以在大腿肌肉起點、止點，或經由其肌腹橫切大腿肌，股骨骨折部位嚴重壞死感染，決定行髖關節(jié)截肢術確保污染部位徹底切除。側臥保定，懸吊并隔離左后肢。圍繞左后肢股骨上1/3 處做環(huán)形切口，以保證術后有完整的皮膚對合，外側在皮膚切口是半圓形，起點在腹肋，延伸至股骨中斷，終止與坐骨結節(jié)。內外側切口平行，經過腹股溝褶遠端，鏈接外側切口的尾部和頭部。將靠近切口的皮膚向近端反折以進入近端股骨。分離肌群后找到股骨頭，破壞圓韌帶，圍繞股骨剝離肌肉，外側旁的剝離從與股骨近端和中間1/3 交界處橫切擴筋膜張肌開始，切開股二頭肌和小腿后側外展肌。切開擴筋膜，擴筋膜張肌及股二頭肌皆向后側收縮而暴露出股骨近端1/3 的水平高低橫斷之半膜肌和半腱肌。使髖關節(jié)外展，暴露出位于接近股骨第三轉子之上點橫斷的股方肌，橫切外旋肌群，包括閉孔內肌，閉孔外肌和子肌。將臀部向外展，然后稍微內旋屈曲，橫斷臀肌。手術中遇到股動靜脈需要雙層結扎。閉合以將股二頭肌肌膜縫至股薄肌，如果需要，縫至半膜肌或半腱肌。擴筋膜張肌可以縫到髂腰肌上，常規(guī)縫合皮下組織和皮膚，減少張力縫合，手術全程確保無菌操作。

5.3 術后護理

將患犬放在溫暖的毛毯上，一定做好術后保溫工作，待患犬平穩(wěn)度過麻醉期，恢復意識后，靜脈輸液進行抗菌消炎，生理鹽水30 mL+頭孢噻呋鈉45 mg；50 mL 全靜脈營養(yǎng)液；100 mL 乳酸鈉林格鈉溶液補充體液，糾正脫水體況，調節(jié)電解質平衡。使用輸液泵，輸液速度40 mL/h。另一側前臂靜脈埋置留置針，建立靜脈通路后，CRI（靜脈恒速輸注）止疼藥物進行疼痛管理，減輕患犬術后疼痛，提高小動物福利。

術后第2 天，患犬精神狀態(tài)比較穩(wěn)定，自主少量喝水，右后肢出現輕微僵硬癥狀，不能自主伸縮。繼續(xù)靜脈輸液抗生素進行抗菌消炎，補充體液，疼痛管理。

術后第3 天，患犬精神狀態(tài)較差，不主動喝水，不吃糧食，右后肢加上雙前肢繼而出現持續(xù)僵硬癥狀，牙關緊閉，食欲廢絕。梁醫(yī)生憑借多年豐富的臨床經驗，結合患犬車禍4 d 后未做任何處置的外傷史和典型肢體僵硬、牙關緊閉的臨床癥狀推定診斷為破傷風疾病感染。與寵物主人商議后，強烈建議進行破傷風的對癥治療，使用治療破傷風針對性產品，寵物專用破傷風抗毒素去中和破傷風梭菌產生的游離毒素，抗厭氧菌藥物甲硝唑注射液，解痙藥物等。但寵物主人始終主要考慮治療費用的問題，最終很遺憾地決定放棄治療患犬破傷風感染，主人將患犬抱回家中。3 d 后進行回訪，患犬已經死亡。

6 破傷風的預防及治療

動物在受傷后應該及時地進行傷口處理，進行廣泛徹底的沖洗，使用生理鹽水或雙氧水對傷口進行徹底沖洗。尤其是在傷口較深的情況下，應避免異物殘留在組織內，之后進行破傷風疾病的預防。皮下或肌肉注射破傷風抗毒素（TAT）1 500 IU，可以選擇在傷口周圍就近注射來提高預防效率。當傷口比較嚴重時，出現皮膚和組織缺損的情況，需要長時間愈合并出現感染的傷口，建議間隔一周重復免疫，加強預防一次，提高預防效果。破傷風疾病的治療應結合患病動物的發(fā)病情況，但主要原則不變。先是針對病原的清除，清創(chuàng)和使用抗厭氧菌的抗生素。因進行嚴格的清創(chuàng)必要時需要切開傷口清創(chuàng)之后重新縫合?？咕幬锝ㄗh選擇使用青霉素和甲硝唑，破傷風梭菌對此類抗生素比較敏感。當出現肌肉僵直時需要松弛肌肉；出現不能自主采食的情況時，需要進行營養(yǎng)支持靜脈輸液，維持電解質平衡。破傷風抗毒素（TAT）的治療劑量200 IU/kg肌肉注射或靜脈滴注，每天1 ～2 次，其只能中和組織中未與神經細胞結合的游離毒素，用藥越早治療效果越好。此病的護理同等重要，盡量避免光線、聲音等刺激，為患病動物營造舒適的治療環(huán)境，同時還需要動物主人的耐心陪伴與堅持，在治療過程中不輕易放棄。犬的破傷風病例臨床較少見，表現常不典型，發(fā)病初期不易發(fā)現，易延誤治療時機，故本病應盡早發(fā)現、盡早處置、盡早治療。由于該病是人畜共患病，所以在日常工作與生活中應該做好從源頭、傳播途徑、易感動物三個方面的預防工作，滅源、消毒及個人防護工作，以避免造成工作人員感染。

7 結論

該患犬極有可能在手術前已經接觸到了破傷風梭菌，并產生感染，手術時處于破傷風疾病的潛伏期，并沒有表現出任何臨床癥狀。手術過程中的無菌操作是毋庸置疑的，而術后第2 天就已經出現了肢體僵硬的癥狀，破傷風疾病潛伏期最少是3 d，所以患犬在術前已經感染了破傷風，只是沒有表現出臨床癥狀。有文獻顯示，破傷風疾病的潛伏期越短，死亡率越高，治愈率越低。

破傷風病原為破傷風梭菌，分類上屬于芽孢桿菌屬，為革蘭氏陽性菌，能形成端極芽孢，呈鼓槌狀，周身有鞭毛，能運動，專性厭氧。破傷風梭菌繁殖體對一般理化因素抵抗力不強，煮沸5 min 即可死亡，一般消毒藥均能在短時間內殺死。但芽孢抵抗力極為強大，耐熱，在土壤中可存活幾十年，對常規(guī)消毒藥抵抗力較強，但對10%碘酊、3%雙氧水、10%漂白粉較敏感，約10 min 可殺死。破傷風梭菌在有氧環(huán)境中會產生芽孢，抵御外界環(huán)境，可在大自然中存活數十年，鐵銹、人畜糞便、淤泥、塵土中等都有其的存在，動物在有傷口后，會避免不了地接觸到這些物質，就會有感染的風險。破傷風這個疾病易預防，難治療，而且死亡率比較高，危害甚于狂犬病。現在養(yǎng)寵家庭越來越多，人們對于寵物的關注度越來越高。寵物感染破傷風途徑多種多樣，除嚴重病例大型骨折、咬傷撕裂傷外，一些趾間炎、抓傷等小傷口也不可忽視，由于寵物自我保護意識差，經常出現容易忽視的小傷口，接觸各種環(huán)境，并且有毛發(fā)覆蓋傷口容易忽視傷口存在的情況，等出現破傷風的癥狀已經為時已晚，治愈率極低。