經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后寬胸氣霧劑霧化吸入治療急性心肌梗死的效果與作用機(jī)制

張欣欣,賈軼男,陶 杰,許巧玲,劉 欣,陳亞偉

保定市第一中心醫(yī)院心血管內(nèi)四科,保定 071000

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)發(fā)病迅速、病情嚴(yán)重且致死率高[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入 (percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)再開(kāi)通冠狀動(dòng)脈血管,可控制梗死范圍,降低心肌細(xì)胞凋亡的速度,是現(xiàn)階段臨床治療AMI最有效的手段之一,可顯著降低患者的死亡率[2]。但早期再灌注可引發(fā)無(wú)復(fù)流、再狹窄等一系列并發(fā)癥,影響心功能。目前,AMI患者行PCI術(shù)后采用常規(guī)西藥治療,但仍有部分患者心肌灌注不足,甚至預(yù)后不良[3]。AMI屬中醫(yī)“胸痹”“真心痛”,病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí),本虛多見(jiàn)氣虛、陰虛,標(biāo)實(shí)則常見(jiàn)于血瘀痰阻[4]。寬胸氣霧劑方為郭士魁教授、陳可冀院士心絞痛治療經(jīng)驗(yàn)方,具有溫通血脈、止痛理氣之效[5]。本研究將寬胸氣霧劑霧化吸入應(yīng)用于AMI患者PCI術(shù)后輔助治療中,旨在為臨床治療該疾病提供參考。

1 資料

1.1 一般資料

選取106例急性心肌梗死行PCI手術(shù)治療的患者,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組53例,2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料的比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》[6]中AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn),具PCI手術(shù)指征并于本院進(jìn)行手術(shù);(2)符合《中醫(yī)證候研究現(xiàn)狀及證候中藥研究關(guān)鍵》[7]中氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn),主癥為胸部刺痛、隱痛或絞痛,胸悶;次證為氣短心悸,神倦乏力,面色暗淡,自汗,懶言;舌苔薄白、舌質(zhì)暗淡,脈弱、沉澀、弦,主證俱備,且至少存在1項(xiàng)次證及以上者,即可診斷;(3)生命體征平穩(wěn),意識(shí)清醒;(4)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者與家屬知情并簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)胸部急性創(chuàng)傷;(2)肺栓塞等導(dǎo)致的胸痛;(3)合并心臟瓣膜疾病;(4)合并惡性心率失常、心源性休克等高危病情;(5)合并惡性腫瘤;(6)合并免疫疾病;(5)合并認(rèn)知障礙;(7)臨床資料不全。

2 方法

2.1 治療方法

2組均行PCI手術(shù)治療,術(shù)后,對(duì)照組給予阿司匹林(上海信誼百路達(dá)藥業(yè)有限公司,規(guī)格為25 mg·片-1)100 mg、阿托伐他汀鈣(福建東瑞制藥有限公司,規(guī)格為10 mg·片-1)20 mg和氯吡格雷(Sanofi Winthrop Industrie,規(guī)格為75 mg·片-1)75 mg;均每日1次。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予寬胸氣霧劑(杭州蘇泊爾南洋藥業(yè)有限公司,規(guī)格為69 mg∶60掀)霧化吸入,每次2掀,每日3次。2組均持續(xù)治療6個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1療效標(biāo)準(zhǔn) 于治療6個(gè)月后,評(píng)估中醫(yī)癥候療效,以治療后中醫(yī)證候積分較治療前的降低幅度作為療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[8],顯效:≥70%;有效:>30%～<70%;無(wú)效:≤30%。

2.2.2中醫(yī)證候積分 于治療前及治療6個(gè)月后分別進(jìn)行評(píng)估,主癥胸痛、胸悶無(wú)癥狀計(jì)0分,輕度計(jì)2分,中度計(jì)4分,重度計(jì)6分;次證心悸氣短、神倦乏力、懶言、自汗及面色暗淡無(wú)癥狀計(jì)0分,輕度計(jì)1分,中度計(jì)2分,重度計(jì)3分。

2.2.3心電圖療效 于治療6個(gè)月后評(píng)估心電圖療效[9],顯效:心電圖恢復(fù)至“正?！被颉盎菊！?有效:ST段未達(dá)正常,但ST段由壓低抬高0.05 mV及以上,或者是倒置T波回升≥25%,或者是T波由平坦恢復(fù)至直立;未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)即為無(wú)效。

2.2.4心功能與冠狀動(dòng)脈血流狀態(tài) 治療前及治療6個(gè)月后,用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension,LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)和舒張?jiān)缙谂c晚期流速比(peak E/A,E/A)。用彩色多普勒測(cè)定冠狀動(dòng)脈血流,包括收縮期血流峰值速度(peak systolic velocity,PSV)、血流速度儲(chǔ)備(co-ronary flow velocity reserve,CFVR)和校正TIMI幀計(jì)數(shù)(corrected timi frame counted,CTFC)。于治療前、 治療6個(gè)月后, 采集患者清晨空腹靜脈血3 mL, 以3 500 r·min-1離心10 min,分離血清,檢測(cè)環(huán)鳥(niǎo)甘酸(cyclic guanosine monophosphate,cGMP)、環(huán)腺苷酸(cyclic adenosine monophosphate,cAMP)、內(nèi)皮素(endothelin-1,ET-1)和一氧化氮水平。試劑盒購(gòu)自深圳晶美生物工程有限公司。

2.2.5不良反應(yīng) 比較2組患者治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組中醫(yī)癥候療效的比較

觀察組的臨床治療有效率(96.23%)高于對(duì)照組(83.02%)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效的比較 (n=53)

3.2 2組心電圖療效的比較

2組心電圖療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組心電圖療效的比較 (n=53)

3.3 2組中醫(yī)癥候積分的比較

治療前2組中醫(yī)癥候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后2組胸痛、胸悶、心悸氣短、神倦乏力、自汗、懶言和面色暗淡評(píng)分較治療前均降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組中醫(yī)癥候積分的比較

3.4 2組心功能水平的比較

治療前2組心功能水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后2組LVEF、E/A水平較治療前均升高,LVEDD較治療前降低,且觀察組治療后LVEF水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組心功能水平的比較

3.5 2組冠狀動(dòng)脈血流比較

治療前2組冠狀動(dòng)脈血流情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后2組冠狀動(dòng)脈血流CFVR、SPV水平均較治療前升高,且觀察組高于對(duì)照組,CTFC水平較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組冠狀動(dòng)脈血流的比較

3.6 2組血管內(nèi)皮功能的比較

治療前2組血管內(nèi)皮功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后2組血清ET-1、cAMP水平較治療前均降低,且觀察組低于對(duì)照組,一氧化氮、cGMP水平較治療前均升高,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 2組血管內(nèi)皮功能的比較

3.7 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組治療期間發(fā)生不良反應(yīng)2例,均為輕微胃腸道反應(yīng);對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)2例,其中1例為輕微胃腸道反應(yīng),1例為輕度肝功能損傷,停藥后即恢復(fù)正常,未見(jiàn)明顯腎功能異常,2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

4 討論

急診PCI術(shù)是AMI的有效治療手段,但患者術(shù)后仍然可能出現(xiàn)無(wú)復(fù)流、慢血流、缺血再灌注損傷、心肌損傷以及支架內(nèi)再狹窄等問(wèn)題,影響其預(yù)后[10]。

寬胸氣霧劑主要成分包括檀香、高良姜、蓽茇、冰片和細(xì)辛等,方中檀香行氣溫中、理氣止痛;蓽茇散寒溫中、下氣止痛;高良姜溫中散寒、止痛止嘔;細(xì)辛祛風(fēng)散寒、溫肺去痰;冰片清熱解毒、止痛消腫,綜觀全方,以細(xì)辛為君,祛風(fēng)散寒,行水開(kāi)竅;高良姜、蓽茇和檀香運(yùn)血行氣,作為臣藥,冰片為佐藥,共奏芳香溫通之效[11]?，F(xiàn)代藥理研究顯示[12],檀香具有舒張血管平滑肌、抗心肌缺血以及鎮(zhèn)靜安神等作用;蓽茇?fù)]發(fā)油可對(duì)抗多種因素導(dǎo)致的心肌缺血,糾正心律失常,同時(shí)還具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用;高良姜具有抗氧化、促滲透、抗炎鎮(zhèn)痛及抗血栓形成等作用;細(xì)辛揮發(fā)油可激活心肌細(xì)胞,從細(xì)辛中分離的消旋去甲烏藥堿有強(qiáng)心、擴(kuò)張血管的功能;冰片有抗炎鎮(zhèn)痛、抗菌抗病毒、保護(hù)心腦及提高其他藥物生物利用度的作用。

本研究中,觀察組的療效高于對(duì)照組,患者臨床癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組,表明寬胸氣霧劑輔助常規(guī)西醫(yī)治療可有效改善AMI患者PCI術(shù)后的癥狀,效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療用藥。寬胸氣霧劑的有效成分具有激活心肌細(xì)胞、增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張血管、抗氧化、改善凝血平衡和防止血栓形成等作用,可有效減輕患者的臨床癥狀。

徐丹蘋(píng)等[13]研究顯示,寬胸氣霧劑可提高缺氧狀態(tài)下心肌細(xì)胞的耐受性,修復(fù)細(xì)胞損傷,從而改善患者的心電圖。本研究中,2組患者治療后心電圖療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,不同于上述研究結(jié)果,這可能是由于本研究納入樣本量較少,后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證。相關(guān)研究表明[14],AMI發(fā)生后,因血液動(dòng)力學(xué)改變、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制激發(fā),導(dǎo)致心室重構(gòu)。本研究觀察臨床常用的心室功能評(píng)價(jià)指標(biāo)LVEF、E/A和LVEDD治療前后的變化,結(jié)果顯示,觀察組治療后LVEF水平高于對(duì)照組,表明寬胸氣霧劑的應(yīng)用有利于進(jìn)一步提升患者的心功能水平。PCI手術(shù)支架等刺激均可引起冠狀動(dòng)脈血管痙攣,導(dǎo)致心肌血流灌注不足[15-16]。CFVR、SPV和CTFC可反映冠狀動(dòng)脈血流狀態(tài),本研究中,相較于對(duì)照組,觀察組治療后CFVR、SPV水平升高,CTFC水平降低,表明寬胸氣霧劑霧化吸入治療能進(jìn)一步提高患者術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流灌注水平。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的管腔狹窄和血管內(nèi)皮損傷關(guān)系密切,脂蛋白抑制一氧化氮合成,一氧化氮不足又進(jìn)一步加速動(dòng)脈粥樣硬化[17]。cAMP、cGMP為細(xì)胞內(nèi)第二信使,cGMP的釋放量增加,可抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)Ca2+釋放,松弛血管平滑肌,擴(kuò)張血管,cAMP和cGMP之間存在一定平衡[18]。一氧化氮減少cAMP合成,cGMP參與細(xì)胞凋亡、平滑肌舒張,通過(guò)促進(jìn)血管平滑肌舒張來(lái)增加血流量[19-20]。寬胸氣霧劑可抑制血中ET-1水平,增加一氧化氮合成,促進(jìn)cGMP釋放,經(jīng)一氧化氮-環(huán)鳥(niǎo)甘酸通路促進(jìn)心肌細(xì)胞膜離子通道打開(kāi),擴(kuò)張血管,增加血流量,這可能是其應(yīng)用于AMI患者PCI術(shù)后緩解臨床癥狀的機(jī)制之一,在改善血管內(nèi)皮功能方面中西醫(yī)聯(lián)合用藥的效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療用藥。2組不良反應(yīng)均較輕微,停藥或?qū)ΠY處理后均好轉(zhuǎn),且2組不良反應(yīng)反生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,用藥安全性較高。

綜上所述,PCI術(shù)后采用寬胸氣霧劑霧化吸入治療AMI可有效減輕患者的臨床癥狀,提升心功能,提高冠狀動(dòng)脈血流灌注水平,改善血管內(nèi)皮功能。