鞏膜鏡與硬性透氣性角膜接觸鏡矯正屈光不正的有效性及安全性比較

蔣倩旎 陳碧池 周佳奇 曾里 薛楓 魏瑞華 陳志

作者單位：1天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院 眼視光學(xué)院 眼科研究所 國(guó)家眼耳鼻喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市分中心 天津市視網(wǎng)膜功能與疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300384；2上海艾康特醫(yī)療科技有限公司，上海 200240；3復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031

硬性透氣性角膜接觸鏡（Rigid gas-permeable contact lens，RGPCL）是目前臨床常用的屈光矯正方式之一。RGPCL因其材料透氧性高、對(duì)物像的放大率影響小[1]、光學(xué)成像質(zhì)量佳、配戴安全性高[2-3]等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被廣泛使用。鞏膜鏡（Scleral lens，SL）相對(duì)于常規(guī)的RGPCL直徑更大，也具有更大的光學(xué)區(qū)，鏡片著陸在鞏膜區(qū)淺層的球結(jié)膜上，與RGPCL相比，活動(dòng)度小、鏡片穩(wěn)定不易掉出。此外SL鏡片不接觸角膜及角鞏膜緣，鏡片和角膜間有液體填充[4]，從而能夠矯正不規(guī)則散光，同時(shí)避免了RGPCL因著陸在神經(jīng)末梢豐富的角膜上導(dǎo)致的異物感。因此，SL在各種原因引起的不規(guī)則角膜散光的矯正中應(yīng)用廣泛[5-6]，并具有較好的安全性和有效性[7-8]。

近年來(lái)，隨著材料、設(shè)計(jì)以及加工工藝的更新迭代，小直徑SL使用越加廣泛。小直徑SL驗(yàn)配相對(duì)更簡(jiǎn)單，更多普通的屈光不正患者也可以從中受益[9]，其相對(duì)于RGPCL，可以獲得更加穩(wěn)定的視力，避免因鏡片活動(dòng)度過(guò)大或光學(xué)區(qū)過(guò)小引起的眩光問(wèn)題，對(duì)干燥環(huán)境的耐受度更高，以及可以矯正高度的散光[10]。雖然SL具有其自身優(yōu)勢(shì)，但仍有一些值得探索或關(guān)心的安全性問(wèn)題。例如SL通常比RGPCL更厚，活動(dòng)度更小，以及存在鏡下液體，這些因素可能會(huì)影響氧氣傳遞。因此，研究SL矯正常規(guī)屈光不正患者的有效性和安全性十分重要，能夠?yàn)榕R床SL的應(yīng)用提供重要參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；等效球鏡度（SE）-20.00～+20.00 D，且矯正視力達(dá)到5.0或以上；理解并自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：任何不適合戴接觸鏡的眼病；患有造成免疫力低下的全身疾??；對(duì)接觸鏡或護(hù)理液過(guò)敏；既往1 個(gè)月內(nèi)配戴過(guò)角膜塑形鏡；工作或生活環(huán)境不適宜配戴接觸鏡；孕婦、哺乳期或近期計(jì)劃懷孕者。

根據(jù)以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)選取2021 年7月至2022年2月于復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院門(mén)診就診的屈光不正患者。采用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)軟件編程，將患者按1：1比例隨機(jī)納入RGPCL組（接受RGPCL矯正）或SL組（接受SL矯正）。本研究遵循赫爾辛基宣言，研究方案經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào)：【2021】倫審字第（2021004）號(hào)。所有受檢者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 戴鏡前檢查

所有納入患者在驗(yàn)配前進(jìn)行眼部常規(guī)檢查，包括：最佳矯正遠(yuǎn)視力（Best corrected distance visual acuity，BCDVA）和屈光度。采用E字標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表測(cè)量視力，使用5 分記錄法；在小瞳孔下使用綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行主覺(jué)驗(yàn)光；采用非接觸眼壓計(jì)（日本佳能公司）測(cè)量眼壓，測(cè)量3 次取平均值；采用Pentacam HR角膜地形圖（德國(guó)Oculus公司）測(cè)量中央角膜厚度（CCT）；使用角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)儀（日本拓普康公司）測(cè)量角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度（Corneal endothelial cell density，ECD）、形態(tài)變異系數(shù)（Coefficient of variation，CV）及角膜內(nèi)皮六角形細(xì)胞比例，根據(jù)CV和六角形細(xì)胞比例評(píng)估角膜內(nèi)皮多形性變化（Corneal endothelial cell polymorphonuclear changes，ECPC）；行裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查和眼底檢查排除眼部其他病變。

1.3 RGPCL和SL的驗(yàn)配方法

RGPCL組：選用Boston XO材料（美國(guó)博士倫公司）制成的360°旋轉(zhuǎn)對(duì)稱(chēng)的HK-ONE RGPCL（荷蘭PROCORNEA公司）。驗(yàn)配方法為試戴片法，通過(guò)對(duì)一系列試戴片的試戴評(píng)估，最終確定鏡片參數(shù)，定制鏡片。

SL組：選用Boston XO材料（美國(guó)博士倫公司）制成的非開(kāi)窗、環(huán)曲設(shè)計(jì)SL（VSL型，上海艾康特醫(yī)療科技有限公司）。驗(yàn)配方法為試戴片法，通過(guò)對(duì)一系列試戴片的試戴評(píng)估，最終確定鏡片參數(shù)，定制鏡片。

1.4 隨訪檢查及指標(biāo)觀察

取鏡當(dāng)天進(jìn)行戴鏡評(píng)估，學(xué)習(xí)鏡片摘戴及護(hù)理，之后分別在戴鏡后1周（±3 d）、1個(gè)月（±7 d）和3 個(gè)月（±10 d）進(jìn)行隨訪檢查。隨訪檢查內(nèi)容包括：戴鏡遠(yuǎn)視力（Corrected distance visual acuity，CDVA）和眼壓；裂隙燈顯微鏡下觀察鏡片配適狀態(tài)、眼部情況及鏡片狀態(tài)，并填寫(xiě)接觸鏡主觀可接受性問(wèn)卷[11]。問(wèn)卷包括舒適度、視覺(jué)清晰度、鏡片的可操作性和可清潔性共4方面，每項(xiàng)評(píng)分0～5分，0 分表示不可接受或極差，5 分表示極佳。CCT、ECD和ECPC指標(biāo)僅在戴鏡3個(gè)月后再次檢查。

有效性指標(biāo)包括取鏡及戴鏡后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的CDVA。安全性指標(biāo)包括取鏡及戴鏡后1周、1 個(gè)月、3 個(gè)月的眼壓和眼前節(jié)狀況，包括眼前節(jié)發(fā)生結(jié)膜炎癥、角膜點(diǎn)染等并發(fā)癥的比例，以及戴鏡3 個(gè)月時(shí)的CCT、ECD和ECPC。此外，在取鏡及戴鏡后1周、1個(gè)月、3個(gè)月均填寫(xiě)問(wèn)卷，了解鏡片的主觀可接受性情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。僅取受檢者的右眼數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用±s表示，不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用M（Q1，Q3）表示。組內(nèi)不同隨訪時(shí)間點(diǎn)CDVA的比較采用Friedman檢驗(yàn)，組間CDVA與主觀可接受性評(píng)分的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)CCT和ECD的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組內(nèi)ECPC的比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，組間及組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)眼壓的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

共納入屈光不正受檢者41 例（41 眼）。其中RGPCL組21例，女17例，年齡20～36（28.4±4.1）歲，SE（-4.64±1.67）D，BCDVA為5.00（5.00，5.10）；SL組20 例，女17 例，年齡21～37（26.3±4.3）歲，SE（-5.20±2.44）D，BCDVA為5.00（5.00，5.10）。組間年齡、性別構(gòu)成比、SE、BCDVA差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 視力矯正的有效性和穩(wěn)定性

分別比較2組受檢者在取鏡及戴鏡1周、1個(gè)月、3個(gè)月的CDVA，結(jié)果顯示2組受檢者在不同時(shí)間點(diǎn)的CDVA差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1.RGPCL組和SL組CDVA比較Table 1.Comparison of CDVA between RGPCL group and SL group

2.3 安全性指標(biāo)

在戴鏡后3 個(gè)月，與基線相比，RGPCL組和SL組受檢者的CCT、ECD和ECPC差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。RGPCL組、SL組組間眼壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.00，P=0.165），但組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)眼壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.60，P=0.008），對(duì)組內(nèi)不同測(cè)量時(shí)間點(diǎn)分別進(jìn)行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)RGPCL組戴鏡1個(gè)月時(shí)與基線眼壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023），SL組戴鏡1周、戴鏡1個(gè)月時(shí)與基線眼壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008、0.008），其余時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。2 組受檢者在戴鏡期間均沒(méi)有發(fā)生與鏡片相關(guān)的眼部并發(fā)癥。

表2.RGPCL組和SL組基線及戴鏡3個(gè)月后CCT、ECD和ECPC比較Table 2.Comparison of CCT, ECD, ECPC before and after 3 months lens wear between RGPCL group and SL group

表3.RGPCL組和SL組受檢者不同時(shí)間點(diǎn)眼壓（mmHg）比較Table 3.Comparison of IOP (mmHg) over different time between RGPCL group and SL group

2.4 主觀可接受性評(píng)分

2 組受檢者主觀可接受性評(píng)分，包括舒適度、視覺(jué)清晰度、鏡片的可操作性和可清潔性的評(píng)分。各時(shí)間點(diǎn)2組間的舒適度和視覺(jué)清晰度主觀評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；取鏡、戴鏡1個(gè)月和戴鏡3 個(gè)月SL組的可操作性評(píng)分均低于RGPCL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.38，P=0.017；Z=2.72，P=0.007；Z=3.70，P＜0.001）；戴鏡3個(gè)月SL組的可清潔性評(píng)分低于RGPCL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.88，P=0.004），其余時(shí)間點(diǎn)組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4.RGPCL組和SL組受檢者不同時(shí)間主觀可接受性評(píng)分比較Table 4.Comparison of subjective acceptability over different time between RGPCL group and SL group

3 討論

隨著硬性透氣性材料的出現(xiàn)和發(fā)展，近年來(lái)SL的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。目前SL在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用處于剛剛起步的階段，對(duì)于新技術(shù)，其有效性及安全性是臨床尤為關(guān)心的問(wèn)題，本研究通過(guò)與RGPCL的對(duì)比，初步探討了屈光不正成人患者短期配戴SL的有效性及安全性。

本研究發(fā)現(xiàn)，SL組與RGPCL組在戴鏡前、取鏡當(dāng)天及戴鏡1周、3個(gè)月，2組間CDVA和主觀視覺(jué)清晰度評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)2組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)之間的CDVA也無(wú)差異，提示配戴SL與RGPCL一樣，具有穩(wěn)定的視力矯正效果，是屈光不正患者可選的日常矯正方式之一，尤其對(duì)于不耐受RGPCL的患者[12]。

SL的配戴安全性一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。對(duì)于屈光不正的矯正，RGPCL一直被認(rèn)為是最安全的角膜接觸鏡之一[2]。本研究中，配戴RGPCL 3 個(gè)月內(nèi)無(wú)一例患者出現(xiàn)眼部相關(guān)并發(fā)癥，提示RGPCL和SL均具有良好的配戴安全性。然而鏡片材料雖然相同，但由于SL直徑遠(yuǎn)大于RGPCL，2種鏡片的著陸位置、鏡下淚液交換速度等參數(shù)均有區(qū)別。因此，本研究從CCT、角膜內(nèi)皮形態(tài)及眼壓這3 方面進(jìn)一步探究了屈光不正患者配戴SL的安全性。

本研究發(fā)現(xiàn)2組受檢者在戴鏡3個(gè)月后CCT沒(méi)有明顯變化。這與Kramer和Vincent[13]的研究結(jié)果一致。他們采用光學(xué)相干斷層掃描（OCT）測(cè)量了32 例初次配戴SL的健康成年受檢者戴鏡前、戴鏡1 個(gè)月、戴鏡6 個(gè)月后的CCT，未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改變。但也有其他一些研究觀察到受檢者配戴SL后角膜厚度增加，如Tan等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，健康受檢者配戴SL 5 h后（戴鏡時(shí)測(cè)量）平均CCT增加了1.2%。Vincent等[15]報(bào)道了相似的結(jié)果，他們發(fā)現(xiàn)配戴SL 8 h后，CCT增加了1.7%。不同研究結(jié)果之間的差異可能受到不同研究方法、鏡片厚度[16]、鏡下液體厚度[17]的影響。但總體而言，配戴SL引起的CCT增加均小于睡眠狀態(tài)下引起的角膜生理性水腫量（4%）[18]，不會(huì)對(duì)角膜的生理功能造成影響。本研究中2組受檢者在戴鏡前和戴鏡3個(gè)月后的ECD、ECPC差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Cagliari等[19]的研究結(jié)果一致。他們發(fā)現(xiàn)圓錐角膜患者配戴SL 3個(gè)月后ECD和ECPC沒(méi)有發(fā)生明顯改變。

RGPCL由于著陸在角膜，從解剖及力學(xué)的角度分析，一般不會(huì)對(duì)眼壓產(chǎn)生影響。然而SL著陸的位置在Schlemm管上方，配戴SL對(duì)結(jié)膜及鞏膜淺層的正壓以及鏡下液體抽吸后的負(fù)壓[20]，可能會(huì)對(duì)房水流出通道造成影響從而導(dǎo)致眼壓升高。本研究使用非接觸式眼壓計(jì)在摘鏡后5 min左右進(jìn)行眼壓測(cè)量，雖發(fā)現(xiàn)2組在某些時(shí)間點(diǎn)眼壓的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但平均變化量約為1 mmHg，無(wú)臨床意義。Kramer和Vincent[13]使用Goldmann壓平式眼壓計(jì)測(cè)量32例配戴SL的健康成年受檢者的眼壓，發(fā)現(xiàn)戴鏡1個(gè)月和6個(gè)月后的眼壓（摘鏡后2～3 min測(cè)量）與基線相比均沒(méi)有明顯改變。在另1項(xiàng)針對(duì)健康受檢者的研究中，使用Transpalpebral Diaton 眼壓計(jì)測(cè)量發(fā)現(xiàn)，與戴鏡前相比，配戴SL 4 h后戴鏡測(cè)得的眼壓升高約5 mmHg，其中鏡片直徑（15.8 mmvs.18.0 mm）對(duì)眼壓的變化沒(méi)有影響[21]。另1項(xiàng)研究在摘除SL后立即使用iCare回彈式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，發(fā)現(xiàn)平均眼壓較戴鏡前升高2 mmHg[22]。產(chǎn)生這些差異的原因可能在于使用了不同的研究方法與檢查設(shè)備：如戴鏡測(cè)量還是摘鏡測(cè)量，上午測(cè)量還是下午測(cè)量，摘鏡后立即測(cè)量還是幾分鐘后再測(cè)量，都對(duì)眼壓數(shù)值產(chǎn)生影響。此外，眼壓數(shù)值也可能和鏡片本身的設(shè)計(jì)以及驗(yàn)配方法相關(guān)。

本研究還比較了受檢者配戴2種不同鏡片的舒適度、視力穩(wěn)定性、鏡片的可操作性以及可清潔性評(píng)分。研究發(fā)現(xiàn)2組受檢者對(duì)于戴鏡的舒適度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在鏡片的可操作性和可清潔性方面，RGPCL比SL表現(xiàn)更加優(yōu)越。從趨勢(shì)上來(lái)看，SL的可操作性在戴鏡1周后比初次戴鏡有所好轉(zhuǎn)，這表明隨著對(duì)摘戴的不斷練習(xí)和熟悉，摘戴的困難會(huì)逐漸降低。在鏡片的可清潔性方面，由于SL的直徑與矢深均遠(yuǎn)大于RGPCL，清潔時(shí)相對(duì)需要花費(fèi)更長(zhǎng)的時(shí)間、需要更仔細(xì)地清洗。這也提示在臨床隨訪時(shí)應(yīng)更關(guān)注SL的潔凈程度，重視護(hù)理宣教。整體上看，在戴鏡3個(gè)月時(shí)，2組受檢者對(duì)鏡片的各項(xiàng)評(píng)分均在4～5分之間，即受檢者在4 個(gè)維度中均予以相對(duì)良好的評(píng)價(jià)，提示2種鏡片的可接受度良好。

綜上，本研究較為全面地比較了屈光不正患者短期配戴RGPCL與SL的有效性及安全性。在本研究為期3 個(gè)月的觀察中，SL組具有與RGPCL組相當(dāng)?shù)腃DVA，未發(fā)現(xiàn)SL組與RGPCL組在CCT、角膜內(nèi)皮形態(tài)方面有明顯的差異，且2組在戴鏡過(guò)程中眼壓相對(duì)穩(wěn)定。2組均未發(fā)生接觸鏡相關(guān)并發(fā)癥，表明SL在屈光不正矯正的應(yīng)用方面具有良好的有效性和安全性。同時(shí)，臨床上應(yīng)更關(guān)注SL患者的戴鏡及護(hù)理宣教，以保證長(zhǎng)期配戴的安全性。但本研究也存在一定的局限性，如樣本量相對(duì)較少，樣本年齡相對(duì)集中在中青年，觀察時(shí)間也相對(duì)較短。屈光不正患者配戴SL的長(zhǎng)期安全性和有效性，以及在不同年齡段，如青少年兒童或中老年屈光不正患者中配戴的安全性及有效性，有待更大樣本、更長(zhǎng)期的觀察研究。

利益沖突申明陳碧池供職于上海艾康特醫(yī)療科技有限公司，其余作者均無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明蔣倩旎：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋?zhuān)蛔珜?xiě)論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。陳碧池、魏瑞華：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。周佳奇、曾里、薛楓：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。陳志：數(shù)據(jù)收集；參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋?zhuān)恍薷恼撐闹嘘P(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修