間歇性外斜視兒童視覺功能及閱讀學(xué)習(xí)障礙臨床分析

鄭德慧 閆利鋒 李傳旭 周瑾 劉雯 項道滿 郭夢翔

作者單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)療中心 廣東省兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，廣州 510623

間歇性外斜視（Intermittent exotropia，IXT）是兒童斜視中最常見的類型。有研究顯示中國人群中IXT的發(fā)病率更高，IXT占中國斜視患者的44.9%[1]。IXT患者具有一定的眼位控制能力，在注意力不集中或疲勞時可間歇性地出現(xiàn)外斜視[1-2]。在疾病發(fā)展過程中，患者的異常眼位引起雙眼視覺功能異常，可能是閱讀障礙發(fā)病機制之一[3]。有相關(guān)研究提示閱讀障礙患者可存在近距離外斜視、調(diào)節(jié)不足、集合不足等雙眼視功能異常[4-5]。因此，眼位異常與雙眼視功能異常、閱讀學(xué)習(xí)障礙之間可能存在關(guān)聯(lián)性，極大影響兒童患者生活學(xué)習(xí)質(zhì)量。本研究通過對比IXT兒童和眼位正常兒童雙眼視覺功能指標及閱讀學(xué)習(xí)障礙發(fā)生率，分析IXT患兒檢查異常指標的特點，探討其發(fā)生閱讀障礙、學(xué)習(xí)障礙的可能機制和潛在風(fēng)險，為IXT臨床診療提供新的思路和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：①單眼最佳矯正視力（BCVA）≥4.9；②年齡9～12 歲；③能夠理解并完成檢查及量表；④IXT診斷標準：根據(jù)《我國斜視分類專家共識（2015年）》[6]，外隱斜和外顯斜交替出現(xiàn)，精神不集中或遮蓋1眼時可誘發(fā)顯性外斜視，即診斷為IXT。排除標準：①眼部器質(zhì)性病變，包括白內(nèi)障、青光眼、角膜發(fā)育不良變性等疾?。虎谘矍蛘痤?；③除IXT外其他類型斜視；④既往有眼科疾病手術(shù)史；⑤有視聽覺障礙，有器質(zhì)性腦病等全身疾??；⑥神經(jīng)疾病及心理疾患；⑦失訪病例。

采用隨機數(shù)字法抽取2021年7月至2022年3月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心眼科門診就診的兒童83例，其中IXT兒童39例作為IXT組，正常眼位兒童44例作為對照組。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，通過醫(yī)院倫理委員會審批通過[（2022）第175A01號]，監(jiān)護人及兒童閱讀并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 眼科常規(guī)檢查 采用裂隙燈顯微鏡對所有兒童進行外眼、屈光介質(zhì)及眼前節(jié)的檢查，測量視力和眼壓。散瞳驗光使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液行睫狀肌麻痹，每5 min進行1次，共3次，等候30 min后行客觀及主觀驗光檢查。全自動電腦驗光儀行客觀屈光度檢查，再行主觀驗光后得到驗光結(jié)果并記錄。根據(jù)公式計算等效球鏡度（SE）＝球鏡度數(shù)+1/2 柱鏡度數(shù)。散瞳后行眼底照相。

1.2.2 眼位檢查及斜視度測定 IXT患者單眼遮蓋1 h后，用三棱鏡加交替遮蓋法定量測量33 cm視近及6 m視遠的水平斜視度，并記錄。

1.2.3 視覺功能檢查 近用立體視檢查（Stereo at near，SN）：患者配戴矯正眼鏡基礎(chǔ)上加偏光鏡，眼前40 cm位置觀看Titmus近用立體視圖。患兒先辨認立體蒼蠅圖，可辨認后使用圈圖進一步檢查立體視銳度。結(jié)果≤60″記錄為正常；如＞60″或不可辨認立體蒼蠅圖，記錄為異常。

集合近點（Near point of convergence，NPC）檢查：患者配戴眼鏡，檢查者在40 cm位置手持近用調(diào)節(jié)視標并慢慢移近向患者，如視標由1 個變成2個或發(fā)現(xiàn)患者1只眼睛不能注視視標時，測量患者外眥至視標的垂直距離，記錄破裂點。重復(fù)測量3次，計算記錄平均數(shù)。

調(diào)節(jié)幅度（Amplitude of accommodation，AMP）檢查：考慮兒童檢查配合度欠佳，采用移近法檢查。矯正屈光不正單眼檢查，視標為其最佳近視力的前一行，讓被檢者注視并保持視標清晰，檢查者慢慢將視標移向被檢者，讓其在視標變得模糊時報告。重復(fù)測量3次，記錄計算視標到被檢眼(或眼鏡)的距離的平均數(shù)，該距離的倒數(shù)為AMP。

調(diào)節(jié)靈活度檢查：分別檢查單眼及雙眼，采用±2.00 D的反轉(zhuǎn)拍，矯正屈光不正后，檢查距離40 cm，讓被檢者看近距離字母視標，請受試者在每轉(zhuǎn)動轉(zhuǎn)拍后字母一旦變清晰時立即報告，記錄每分鐘的循環(huán)數(shù)（cpm）為調(diào)節(jié)靈活度。

1.2.4 閱讀障礙、學(xué)習(xí)障礙評估 《兒童漢語閱讀障礙量表》（Dyslexia Checklist for Chinese Children，DCCC）是根據(jù)ICD-10和DSM-Ⅳ對閱讀障礙的診斷標準，在漢語認知心理學(xué)與語言學(xué)理論研究的基礎(chǔ)上，針對漢語閱讀障礙兒童的行為特點和臨床表現(xiàn)制定。得分通過公式T=50+10（X-M）/SD計算轉(zhuǎn)換，具有良好的信度和效度，普遍應(yīng)用于篩查[7]?！秲和瘜W(xué)習(xí)障礙篩查量表》（The Pupil Rating Scale Revised Screening for Learning Disabilities，PRS）由語言和非語言這2個類型評定表和5個行為領(lǐng)域所構(gòu)成。以上量表由家長填寫完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

前瞻性臨床研究。采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。行正態(tài)性和方差齊性檢驗。定量資料符合正態(tài)分布的采用±s表示，不服從正態(tài)分布采用M（Q1，Q3）展示；定性資料則采用數(shù)值和百分比來表示。2 組間比較，定量資料符合正態(tài)分布的采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布則采用曼-惠特尼檢驗法進行檢驗；定性資料用卡方檢驗進行比較。連續(xù)變量檢驗且為多分類，采用K-W檢驗，統(tǒng)計資料使用分位數(shù)展示。相關(guān)性分析使用Spearman相關(guān)系數(shù)統(tǒng)計。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料比較

IXT組和對照組患者的性別、年齡、左右眼BCVA、左右眼SE等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1.患者基線資料比較Table 1.Comparison of patient's baseline data between groups

2.2 2組患者遠近水平眼位、近立體視、NPC比較

IXT 組和對照組視遠水平眼位（Distance horizontal squint，DHS）、視近水平眼位（Near horizontal squint，NHS）、近立體視（Near stereopsis，SN）、集合近點（Near point of convergence，NPC）比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。見表2。

2.3 2組患者調(diào)節(jié)功能比較

IXT組和對照組的單眼AMP和單眼調(diào)節(jié)靈活度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。雙眼調(diào)節(jié)靈活度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表3。

2.4 2組患者閱讀、學(xué)習(xí)障礙比較

I X T 組和對照組閱讀障礙發(fā)生分別為9例（18.37%）和1 例（0.02%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.45，P=0.004）。2 組PRS 評分分別為（81.56±12.93）和（91.23±7.70）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-4.07，P＜0.001）。

2.5 IXT患者年齡分組差異比較

本研究9～12歲兒童按年齡分為9、10、11、12歲4組。各年齡組間性別、近立體視、閱讀障礙發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。各年齡組間BCVA、SE、DHS、NHS、NPC、單眼AMP和單、雙眼調(diào)節(jié)靈活度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表5。

表4.間歇性外斜視患者各年齡組間性別、近立體視、閱讀障礙發(fā)生比較Table 4.Comparison of patient’s gender, SN and DD among age groups in IXT patients

表5.間歇性外斜視患者各年齡組間BCVA、SE、HS及雙眼視功能比較Table 5.Comparison of patient’s BCVA, SE, HS and binocular vision function among age groups in IXT patients

2.6 閱讀障礙發(fā)生與雙眼視覺功能指標相關(guān)性

使用Spearman相關(guān)系數(shù)統(tǒng)計，閱讀障礙發(fā)生與水平眼位（Horizontal squint，HS）、SN、NPC、雙眼調(diào)節(jié)靈活度檢查和學(xué)習(xí)障礙評分顯著相關(guān)（r=-0.43，P=0.010；r=-0.37，P=0.020；r=-0.57，P＜0.001；r=0.41，P=0.010；r=-0.54，P＜0.001；r=-0.620，P＜0.001）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，IXT組部分雙眼視功能異常，其中SN、NPC、雙眼調(diào)節(jié)靈活度檢查結(jié)果較對照組有明顯差異，這與IXT患者斜視狀態(tài)及眼位控制能力異常有關(guān)。有研究顯示，立體視功能是建立在雙眼同時視和融合功能正?；A(chǔ)上的高級雙眼視功能[8]。要求注視物體同時成像在雙眼中心凹，且在雙眼視網(wǎng)膜形成特定的視差角度。IXT患者眼位不穩(wěn)定，在外顯斜狀態(tài)時無法同時視，不能夠進一步融合物像，導(dǎo)致立體視功能的下降甚至喪失。因此，立體視功能也被認為是IXT病情加重的指標之一[3]?；純喝粘ｉ喿x及學(xué)習(xí)大部分場景為近距離，SN是在調(diào)節(jié)、輻輳和瞳孔反應(yīng)等參與的動態(tài)立體視[8]。本研究中IXT組患兒SN有不同程度的損壞，與對照組比較存在明顯的差異。NPC檢查反映了所有集合功能的總和，包括張力性、調(diào)節(jié)性、近感性和融像性集合。視遠眼位由張力性集合決定，視近眼位還取決于近感性和調(diào)節(jié)性集合。IXT患者要獲得雙眼單視，就必須動用融像性集合。且斜視度越大，所需的融像性集合的量就越大。NPC檢查方法非常簡單快捷，可以一定程度反映融像性集合的儲備。IXT患者更容易在較遠距離就到達調(diào)節(jié)和集合的極限發(fā)生融像破裂，所以本研究檢查結(jié)果示NPC距離較對照組普遍增大。調(diào)節(jié)是運用屈光系統(tǒng)的屈光力使物體精準聚焦在視網(wǎng)膜上的能力。AMP、單眼和雙眼調(diào)節(jié)靈活度檢查是調(diào)節(jié)功能的重要參數(shù)，分別反映了最大調(diào)節(jié)力、調(diào)節(jié)反應(yīng)動態(tài)變化的靈敏性和雙眼聚散-調(diào)節(jié)系統(tǒng)的狀態(tài)。在進行雙眼調(diào)節(jié)靈活度檢查時，加正鏡時被檢查者雙眼調(diào)節(jié)減少，調(diào)節(jié)性集合減少，要維持雙眼正位就需要動用更多的融像性集合。因此，加正鏡對于IXT患者是非常困難的，可出現(xiàn)檢查結(jié)果下降甚至不通過；加負鏡時相反，IXT患者會感覺相對容易。有研究提示IXT患者的雙眼調(diào)節(jié)靈活度檢查結(jié)果低于對照人群[3]，與本研究結(jié)果一致。而單眼檢查僅反應(yīng)被檢查眼的調(diào)節(jié)功能，所以本研究IXT患兒的單眼調(diào)節(jié)靈活度和AMP檢查與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這些雙眼視功能指標可以一定程度反映兒童雙眼維持正位的能力。本研究中各年齡組間性別、SN、閱讀障礙發(fā)生、BCVA、SE、DHS、NHS、NPC、單眼AMP和單、雙眼調(diào)節(jié)靈活度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。IXT對患兒的生理功能和社會心理等方面都會產(chǎn)生不良影響[9]，手術(shù)是目前兒童IXT的主要治療方法，研究顯示術(shù)后患兒的雙眼聚散-調(diào)節(jié)聯(lián)動系統(tǒng)功能可重建，立體視和知覺性融像功能較術(shù)前明顯提高，以上檢查指標可得到改善[10-11]。

有研究認為發(fā)展性閱讀障礙是指在正常智力、學(xué)習(xí)動機以及平等的受教育機會等前提條件下，閱讀方面出現(xiàn)異常；通常表現(xiàn)為詞匯識別的準確性差和流暢性缺陷，并伴有較差的拼寫能力和解碼能力；發(fā)生率為5%～10%，男童多見[12]。發(fā)展性閱讀障礙發(fā)病機制尚不明確，研究者們一致認為是由于遺傳、神經(jīng)發(fā)育、心理學(xué)等因素的交互作用，影響了大腦感知或加工信息引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾病[13]。國內(nèi)外閱讀障礙相關(guān)研究中，顯示這類患者可存在調(diào)節(jié)功能、眼位等異常。Christian等[14]、Feizabadi等[15]研究結(jié)果顯示，發(fā)展性閱讀障礙兒童的單眼AMP、雙眼調(diào)節(jié)靈活度檢查結(jié)果降低，NPC距離增加。譚軍偉[4-5]及王海英[16]等研究也顯示發(fā)展性閱讀障礙患者可存在近距離水平眼位異常、雙眼視功能異常。以上研究均提示視覺因素可能是引起漢語發(fā)展性閱讀障礙兒童視覺效率下降的原因。不同于西方的拼音文字，漢語屬于語標文字。所以研究者認為漢語閱讀中核心缺陷應(yīng)該是基礎(chǔ)視覺加工層面[17]。閱讀的基礎(chǔ)是文字視覺信息經(jīng)視覺通路傳遞到視覺皮層，隨后傳導(dǎo)至高級語言腦區(qū)，完成對語音語義的加工。IXT患兒近距離用眼時雙眼視覺功能異常，無法維持注視目標清晰且單一，會干擾視覺信息的處理，可能引發(fā)閱讀能力受損發(fā)生發(fā)展性閱讀障礙。今年來，沈品呈等[3]、Hirota等[18]在此方向作出了研究嘗試，結(jié)果顯示近距離較大斜視度、近距離融像性聚散儲備不足，這些因素可能是引起發(fā)展性閱讀障礙兒童視覺效率下降的重要原因。本研究中也提示IXT患兒的SN、NPC、雙眼調(diào)節(jié)靈活度檢查結(jié)果與對照組相比存在不同程度降低，較對照組發(fā)生閱讀障礙的比例更高，與以上研究結(jié)果一致；且閱讀障礙發(fā)生與HS、SN、NPC、雙眼Flipper檢查結(jié)果和學(xué)習(xí)障礙評分顯著相關(guān)。IXT患兒視疲勞加重和視覺質(zhì)量下降將導(dǎo)致閱讀不能持久和效率降低，進而可出現(xiàn)學(xué)習(xí)成績不佳，引起學(xué)習(xí)動機進一步下降，出現(xiàn)學(xué)習(xí)障礙的風(fēng)險亦增加。這對患兒心理、社會關(guān)系交往等多方面都可能產(chǎn)生不良影響，嚴重時出現(xiàn)行為偏差[12,19]。此外，閱讀、學(xué)習(xí)障礙是癥狀表現(xiàn)，是個人生理、心理、學(xué)習(xí)習(xí)慣和環(huán)境等多種因素綜合作用的結(jié)果。發(fā)展性閱讀障礙也可與其它神經(jīng)發(fā)育障礙性疾?。ㄈ缱⒁馊毕荻鄤诱系K 、發(fā)展性協(xié)調(diào)障礙、孤獨癥譜系障礙等）和精神障礙（如焦慮障礙、抑郁和雙相障礙等）共患[20]。這些障礙通常出現(xiàn)的比DD更早，并會增加其后期的閱讀困難[12]。

綜上所述，IXT患兒與眼位正常兒童相比，存在SN、NPC和雙眼Flliper檢查的雙眼視覺功能異常，容易出現(xiàn)閱讀困難及學(xué)習(xí)障礙。閱讀障礙發(fā)生與HS、SN、NPC、雙眼Flipper檢查結(jié)果和學(xué)習(xí)障礙評分存在相關(guān)性。相比于西方拼音文字，中國對漢語發(fā)展性閱讀障礙的研究歷史還非常短，在發(fā)病機制、診斷干預(yù)體系等問題都沒有得出一致的結(jié)論[21-22]。目前臨床研究認為閱讀障礙與掃視、注視、眼球運動等有明顯的關(guān)聯(lián)性[7]，也有研究者通過記錄閱讀速度評估患兒閱讀功能，患兒對于IXT眼位的控制能力評分也可能與文中檢查指標有相關(guān)性[3]。本研究的檢查指標還不夠全面；且兒童檢查配合度欠佳、觀察例數(shù)有限，這是本研究存在的局限性。在后續(xù)研究中，本研究團隊會考慮以上不足，并進一步完善并開展系列研究分析，關(guān)注多學(xué)科交叉領(lǐng)域研究。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明鄭德慧：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；對編輯部的修改意見進行修改。閆利鋒、李傳旭、劉雯：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計。周瑾：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋。項道滿：參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋。郭夢翔：參與選題、設(shè)計、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進行核修