機(jī)械通氣拔管后經(jīng)鼻高流量氧療對肺癌患者呼吸功能的影響

馬濤，周治貴，白黨強(qiáng)

1榆林市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 榆林 719000

2延安市寶塔區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，陜西 延安 7160000

中國惡性腫瘤中，肺癌的發(fā)病率排名較高。現(xiàn)階段，隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，疾病早期檢出率明顯提升，早期肺癌患者接受根治手術(shù)可控制疾病進(jìn)程，延長患者生存期[1]。但是肺癌患者病灶在肺部，且手術(shù)本身存在創(chuàng)傷，再加上應(yīng)激反應(yīng)、麻醉反應(yīng)等因素影響，極易造成肺部損傷或感染，引發(fā)呼吸衰竭，術(shù)后通常會接受機(jī)械通氣治療，保證患者呼吸功能，鞏固手術(shù)效果[2]。通常，患者生命體征穩(wěn)定且符合脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時即可拔管，患者可恢復(fù)自主呼吸，但是脫機(jī)后，需要合理開展氧療，確?；颊吆粑δ芑謴?fù)，避免再次插管延長重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）停留時間，也能降低感染及死亡風(fēng)險[3]。經(jīng)鼻高流量氧療屬于無創(chuàng)氧療新型技術(shù)，臨床應(yīng)用效果理想，在重癥醫(yī)學(xué)和呼吸領(lǐng)域中關(guān)注度較高。臨床應(yīng)用結(jié)果證實(shí)，呼吸衰竭急性期接受經(jīng)鼻高流量氧療，可確切改善氧合，且較常規(guī)氧療，患者舒適度及耐受性均顯著提升，其在大型心臟手術(shù)或早產(chǎn)兒中的應(yīng)用價值得到了證實(shí)[4-5]。本研究探討機(jī)械通氣拔管后經(jīng)鼻高流量氧療對肺癌患者呼吸功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年2 月至2022 年2 月榆林市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的行機(jī)械通氣治療肺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡﹥18 歲；②臨床綜合診斷為肺癌且經(jīng)病理證實(shí)[6]；③進(jìn)入ICU 后接受機(jī)械通氣治療，且治療時間不低于1 天；④經(jīng)自主呼吸試驗(yàn)證實(shí)符合脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①危急搶救；②意識不清；③ICU 內(nèi)死亡；④不同意再次接受氣管插管。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入40 例肺癌患者，依據(jù)給氧方案的不同分為觀察組和對照組，每組20 例。觀察組給予經(jīng)鼻高流量氧療，對照組給予儲氧面罩供氧。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

兩組患者均確認(rèn)符合脫機(jī)指征后順利脫機(jī)予以氧療。對照組患者予以儲氧面罩供氧：氧氣量設(shè)定范圍為10～15 L/min，確保患者血氧飽和度不低于90%。期間密切關(guān)注患者生命體征變化及意識表現(xiàn)，根據(jù)情況對參數(shù)進(jìn)行必要調(diào)節(jié)。如果拔管后無法耐受，則接受再次插管。治療前需要綜合考慮患者實(shí)際情況，合理選擇面罩。觀察組患者予以經(jīng)鼻高流量氧療：拔管后使用呼吸濕化治療儀提供濕化過的溫?zé)嵫鯕猓?1 ℃），治療過程中，要求血氧飽和度維持在90%以上。

1.3 觀察指標(biāo)

①生命體征指標(biāo)：拔管前后，評價兩組患者生命體征指標(biāo)，包括平均動脈壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度。②血?dú)庵笜?biāo)：拔管前及吸氧12 h，評價兩組患者血?dú)庵笜?biāo)，包括氧合指數(shù)、二氧化碳分壓、氧分壓。③耐受度：對儀器耐受理想為1 分，對儀器有抵觸為2 分，拒絕佩戴儀器為3 分，自行摘除儀器為4 分，拒絕使用儀器為5 分，分值越高提示耐受度越低。④舒適度：患者自述舒適、舒適度尚可、稍有不適但是能夠耐受、舒適度差難以忍受、需要藥物改善分別評為1、2、3、4、5 分，評分越高提示舒適度越差。⑤氣道濕化情況：可順暢咳痰為1 分，痰液排出困難為2 分，痰液無法獨(dú)立排出為3 分，停止氧療輔助排痰為4 分，無法接受氧療為5 分，分值越高提示氣道濕化情況越差。⑥預(yù)后：統(tǒng)計兩組患者再插管率、機(jī)械通氣維持時間及ICU 停留時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生命體征指標(biāo)的比較

拔管前后，兩組患者平均動脈壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 拔管前后兩組患者生命體征指標(biāo)的比較

2.2 血?dú)庵笜?biāo)的比較

拔管前，兩組患者氧分壓、二氧化碳分壓、氧合指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；吸氧12 h，兩組患者氧分壓和氧合指數(shù)均降低，但觀察組患者氧分壓和氧合指數(shù)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 拔管前和吸氧12 h 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)的比較

2.3 耐受度、舒適度及氣道濕化情況的比較

觀察組患者耐受度、舒適度及氣道濕化評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。（表4）

表4 兩組患者耐受度、舒適度及氣道濕化評分的比較（±s）

表4 兩組患者耐受度、舒適度及氣道濕化評分的比較（±s）

組別對照組（n=20）觀察組（n=20）1.2 1 t值P值耐受度評分2.31±0.40 5±0.23 0.274 0.000舒適度評分2.40±0.48 1.56±0.29 6.699 0.000氣道濕化評分2.47±0.62 1.92±0.33 3.502 0.001

2.4 預(yù)后的比較

觀察組患者再插管率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。兩組患者機(jī)械通氣維持時間及ICU 停留時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。（表5）

表5 兩組患者預(yù)后的比較

3 討論

肺癌是中國發(fā)病率相對較高的惡性腫瘤，該病具有治療難度大、復(fù)發(fā)率高和預(yù)后差等特點(diǎn)，此外近些年受多種因素影響，發(fā)病人數(shù)逐年遞增，引起臨床廣泛關(guān)注[7-8]。對于肺癌患者，由于腫瘤病灶在肺部，因此肺功能嚴(yán)重受損，發(fā)病者最為常見的并發(fā)癥之一為呼吸衰竭，一旦發(fā)生會危及生命安全，接受機(jī)械通氣治療能夠改善患者氧合反應(yīng)[9]。具備脫機(jī)指征的患者，成功脫機(jī)后如何有效預(yù)防呼吸衰竭，降低再次插管風(fēng)險是臨床關(guān)注度較高的問題。目前臨床尚無確切證據(jù)證實(shí)無創(chuàng)機(jī)械通氣有助于預(yù)防呼吸衰竭導(dǎo)致的再插管，國內(nèi)臨床實(shí)踐證實(shí)最為有效的呼吸支持手段為無創(chuàng)呼吸機(jī)，可一定程度降低拔管失敗風(fēng)險。此外，相關(guān)研究也證實(shí)，對于再插管高風(fēng)險患者，相比于常規(guī)氧療，無創(chuàng)機(jī)械通氣對改善預(yù)后具有積極作用[10]。但是無創(chuàng)機(jī)械通氣仍存在一定不足，例如操作不便、患者舒適度不佳，一定程度影響其臨床應(yīng)用。

常規(guī)氧療對一般患者效果尚可，但是對于肺癌患者，加溫和濕化能力不足，且無法提供高濃度氧氣，不能夠滿足其供氧要求，此外，給氧舒適度差，患者接受度不高。經(jīng)鼻高流量氧療屬于臨床新型無創(chuàng)吸氧設(shè)備，其具有高效、安全、舒適度高、費(fèi)用較低等優(yōu)勢，在危重癥患者中應(yīng)用率較高，如呼吸衰竭伴低氧血癥、顱腦外傷、顱內(nèi)感染、孕晚期胎兒宮內(nèi)窘迫、縱隔氣腫、出血性疾病等[11]。與低流量的面罩供氧不同，經(jīng)鼻高流量氧療可提供濕熱的氧氣，不僅有助于改善器官分泌物情況，還可強(qiáng)化黏膜功能，另外可提升咽部死腔清除效率，緩解鼻咽部承受的阻力，同時還可降低氣道塌陷發(fā)生率，且其能夠提供接近100%的氧濃度，供應(yīng)恒定，吸入氧濃度精準(zhǔn)度高[12]。臨床相關(guān)研究結(jié)果證實(shí)，對于低氧血癥、急性呼吸衰竭或免疫原因?qū)е潞粑ソ呋颊撸撾x呼吸機(jī)時、氣管插管預(yù)充氧或是接受纖維支氣管鏡治療時，經(jīng)鼻高流量氧療能夠發(fā)揮積極輔助作用[13]。需要注意的是，經(jīng)鼻高流量氧療可能引發(fā)呼吸抑制、氧中毒和呼吸道干燥等并發(fā)癥，臨床中需要嚴(yán)格給氧指征，并合理調(diào)節(jié)給氧濃度及給氧時間，加強(qiáng)監(jiān)管并定期進(jìn)行血?dú)夥治?，鼓勵患者?jīng)鼻腔呼吸或口腔濕紗布覆蓋保證濕潤度。

本研究針對ICU 肺癌患者，拔管后選擇不同給氧模式，拔管前后，儲氧面罩供氧和經(jīng)鼻高流量氧療患者生命體征指標(biāo)均不存在統(tǒng)計學(xué)差異。提示拔管后兩種給氧模式均可確保生命體征穩(wěn)定，治療價值顯著。吸氧12 h，兩組患者氧分壓和氧合指數(shù)均降低，但經(jīng)鼻高流量氧療患者氧分壓和氧合指數(shù)均高于儲氧面罩供氧患者，這一結(jié)果充分證實(shí)，經(jīng)鼻高流量氧療在氧合改善方面效果更為理想，有助于確保呼吸狀態(tài)正常。經(jīng)鼻高流量氧療患者耐受度、舒適度及氣道濕化評分相對較高，具有顯著優(yōu)勢。對其原因進(jìn)行分析認(rèn)為，面罩給氧會對面部產(chǎn)生壓迫，營造封閉空間，對生理存在不利影響，會明顯提升患者不適感。經(jīng)鼻高流量氧療經(jīng)由鼻腔供應(yīng)氧氣，舒適性明顯提升，患者口腔可維持功能，不妨礙正常說話、進(jìn)食，對于改善其心理接受程度作用顯著，并可有效改善面罩造成的異物感、壓痛或皮膚損傷，避免造成醫(yī)源性損傷，還有助于提升患者舒適度，避免意外摘除面罩[14]。另外經(jīng)鼻高流量氧療具備加濕和加熱功能，能夠供應(yīng)濕熱氧氣，相比傳統(tǒng)的干冷氧氣供應(yīng)，可降低呼吸道刺激。濕熱的氧氣還有助于稀釋呼吸道分泌物，強(qiáng)化纖毛運(yùn)動活性，從而更好地排出分泌物。本研究20 例接受經(jīng)鼻高流量氧療患者，未有患者感覺明顯不適，均可配合完成治療。兩組患者機(jī)械通氣維持時間及ICU 停留時間無顯著差異，但是觀察組患者再插管率低于對照組。證實(shí)拔管后輔以無創(chuàng)機(jī)械通氣具有積極作用，選擇面罩給氧或是經(jīng)鼻高流量氧療并不會明顯影響機(jī)械通氣維持時間和ICU 停留時間。但是選擇經(jīng)鼻高流量氧療可降低再插管率，提示相比于儲氧面罩供氧，經(jīng)鼻高流量氧療能夠確切改善呼吸功能，適應(yīng)常規(guī)供氧。這一結(jié)果與李飛等[15]研究結(jié)果具有一致性，均提示機(jī)械通氣拔管后輔以經(jīng)鼻高流量氧療可明顯降低再插管風(fēng)險。

綜上所述，肺癌患者機(jī)械通氣拔管后輔以經(jīng)鼻高流量氧療，可促進(jìn)呼吸功能改善，降低再插管風(fēng)險，并明顯提升氣道濕化程度及舒適度、耐受度，具備臨床推廣及應(yīng)用價值。