官美君,田黇,彭繼蓉,蘇小秋
(電子科技大學醫(yī)學院附屬婦女兒童醫(yī)院 成都市婦女兒童中心醫(yī)院,四川 成都 611731)
人類乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV),是生殖道最常見的病毒感染以及性傳播感染因素之一[1]。 如果不自然清除或適當處理和治療,可導致上皮內(nèi)瘤病變或癌變[2]。 全球大約4.5%的惡性腫瘤可歸因于HPV 感染, 其中HPV 是宮頸癌的主要致病因素(高達83%), 其他由HPV 引起的癌癥包括陰道、外陰、肛門、陰莖和頭頸部惡性腫瘤等[3]。HPV 疫苗接種是抵消或減輕這種負擔的一級預防策略,對于降低疾病特異性死亡率至關(guān)重要[4]。 盡管有大量證據(jù)表明疫苗接種的有效性和安全性, 但受多種驅(qū)動因素的影響,人們即使在有疫苗服務的情況下,還是可能會延遲疫苗接種,甚至不愿或拒絕接種,被稱為疫苗猶豫[5],并于2019 年被WHO 列為全球衛(wèi)生面臨的十大威脅之一[6],因此,對疫苗猶豫人群早期識別非常重要。 目前,測量HPV 疫苗猶豫的量表存在差異,質(zhì)量不一,本研究將對其進行總結(jié)分析和質(zhì)量評價,以期為合理選擇測量工具,對HPV 疫苗猶豫現(xiàn)狀進行準確評估提供參考建議, 從而進一步為提供疫苗猶豫干預措施奠定基礎(chǔ)。
1.1 納入和排除標準 納入標準:(1) 研究對象為可接種HPV 疫苗的各類人群,或可以做出疫苗接種決定的人,如父母/照顧者、醫(yī)務保健工作者等;(2)量表構(gòu)建過程明確;(3) 該量表可測量HPV 疫苗接種的猶豫情況;(4)量表經(jīng)過相關(guān)性能驗證。 排除標準:(1)非中文或英文文獻;(2)無法提取關(guān)鍵需要的數(shù)據(jù);(3)無法獲取全文。
1.2 檢索過程 檢索時限為自建庫以來2022 年8月11 日; 英文數(shù)據(jù)庫包括Cochrane Library、PubMed、Embase, 檢索詞:“Human Papilloma virus Vaccine”、 “HPV Vaccine”、 “hesitant”、 “attitudes”、“confidence”、 “belief”、 “intention”、 “tool”、 “instrument”、 “scale”、“questionnaire”等;中文數(shù)據(jù)庫包括CBM、知網(wǎng)、萬方、維普;檢索詞:“人乳頭瘤病毒疫苗”、“HPV 疫苗”、“疫苗猶豫”、“疫苗態(tài)度”、“量表”、“工具”等。 檢索策略,以PubMed 為例,見圖1。
圖1 PubMed 檢索策略
1.3 文獻篩選 由2 位經(jīng)過培訓的研究人員獨立并嚴格按納入和排除標準篩選文獻,再交叉核對,如有分歧則通過第3 位研究者決定是否納入。 資料提取內(nèi)容:(1)納入文獻的信息包括題目、作者、年份、研究樣本量等;(2)評估工具的特征:量表名稱、理論基礎(chǔ)、疫苗類型、研究人群、編制方法及過程、發(fā)展情況;(3)評估工具的測量特性:維度、條目、計分方式、信效度檢驗、測量重點、優(yōu)勢及不足。
1.4 評價標準 采用2018 版基于共識選擇健康測量工具的標準[7](Consensus Based Standards for the Selection of Health Measurement Instruments,COSMIN)對量表進行質(zhì)量評價: 首先進行方法學評價,采用COSMIN 偏倚危險清單[8],結(jié)果用“很好、良好、模糊、不適用”表示;接下來進行量表測量特征評價,采用最新測量特征優(yōu)劣評價標準[8],結(jié)果用“+(充分)、-(不充分)、? (不確定)”表示;然后進行證據(jù)評價[9],用“+(充分)、-(不充分)、? (不確定)”表示;最后對量表的證據(jù)質(zhì)量進行分級,結(jié)果用“高、中、低”表示。
2.1 文獻篩選結(jié)果 共檢索文獻1 926 篇,剔除重復文獻后獲得1 200 篇, 初篩標題摘要后獲得51篇,復篩全文后獲得14 篇文獻,其中英文12 篇,中文2 篇,最終確立了14 種相關(guān)量表。
2.2 納入量表基本特征 共納入HPV 疫苗猶豫量表14 種,涉及人群涵蓋大學生群體(3 種)、成年人群體(2 種)、父母/照顧者(6 種)、醫(yī)務保健工作者(3種)。 目前尚未開發(fā)僅針對HPV 疫苗猶豫的特異性測量工具, 而多通過測量對HPV 疫苗接種的態(tài)度、信念、意愿或動機來間接反應接種猶豫狀態(tài)。其中僅測量態(tài)度的量表有2 種,信念量表1 種,意愿量表4種,動機量表1 種,而同時測量態(tài)度/信念/意愿的量表有3 種,態(tài)度/信念量表1 種,態(tài)度/意愿量表2 種。故本文僅討論間接測量HPV 疫苗猶豫的量表,量表基本特征見表1。
表1 14 種HPV 疫苗猶豫量表基本特征
2.3 HPV 疫苗猶豫量表的質(zhì)量及證據(jù)評價 對納入量表采用COSMIN[7-8]進行方法學質(zhì)量、測量特性及證據(jù)評價,具體見表2。
3.1 HPV 疫苗接種情況 HPV 疫苗的產(chǎn)生為減輕宮頸癌的全球負擔提供了巨大的希望,可有效降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。自2006 年獲得許可以來,世界上許多國家為婦女和女童引進了HPV 疫苗, 還有一些國家為男性和男童有也引進了HPV 疫苗, 因為HPV 感染并不僅僅影響女性,HPV 還與男性的肛門生殖器腫瘤相關(guān), 且男性外生殖器HPV 感染的流行率高于女性宮頸HPV 感染率。 然而,在推進HPV 疫苗接種的過程中,有很多人拒絕接種,甚至在已按時接種的人群中仍有人表示動搖和懷疑,也有部分人雖然最終選擇了接種但時間已有延遲, 還有部分群體(如青少年及其父母,尤其是男性和男童群體)不知道或不愿意接種。 令人感到不安的是,HPV 疫苗猶豫現(xiàn)象并不是偶然事件,而是全球普遍的現(xiàn)象,在意大利,HPV 全免疫接種率仍遠低于國家免疫計劃95%的目標,在亞洲地區(qū),HPV 疫苗接種率普遍較低,在較發(fā)達的新加坡18~26 歲的女性中接種率約為14%,泰國、柬埔寨等國家的接種率則僅有10%,而在我國香港尚未實施普遍的HPV 疫苗接種計劃, 因此疫苗猶豫現(xiàn)象可能正逐步成為是危害公共衛(wèi)生健康的關(guān)鍵因素。 拒絕疫苗接種的原因各不相同,主要包括對疫苗接種風險與獲益的感知、特定的宗教信仰以及缺乏相關(guān)知識和意識等,因此能夠使用涵蓋上述維度的評估工具對HPV 疫苗猶豫人群進行早期識別和及時干預,可以降低對公共衛(wèi)生健康的威脅。
3.2 HPV 疫苗猶豫量表的的測量內(nèi)容與性能驗證綜合納入量表的基本特征和其依據(jù)的理論框架(見表1-2),HPV 疫苗的測量內(nèi)容可主要總結(jié)為以下幾方面:對HPV 疫苗接種的認知(風險與獲益的感知)、HPV 疫苗接種相關(guān)知識、HPV 疫苗接種態(tài)度/信念/意愿;HPV 疫苗接種行為等。 所有納入的量表都使用了Cronbach a 和結(jié)構(gòu)效度,其中“HPV 感染認知態(tài)度行為量表” 還使用了分半信度,“卡羅萊納州HPV 免疫態(tài)度和信念量表” 使用了重測信度?!癏PV 疫苗接種態(tài)度和信念量表” 進行了會聚效度及區(qū)分效度檢驗,“治療自我調(diào)節(jié)問卷” 進行了區(qū)分效度以及跨語言文化效度檢驗。由此可見,各量表使用的性能驗證方法不盡相同,大多為較基礎(chǔ)的方法,最終量表的整體性能顯示較好。 建議性能驗證過程中需綜合多種心理學測量指標, 進一步使用驗證性因子分析等表達工具效度比較有力的證據(jù)。
3.3 HPV 疫苗猶豫量表推廣情況 14 種量表中,僅2 種量表得到一定程度的推廣,分別是(1)由Kim 等[10]于2012 年開發(fā)而成HPV 疫苗接種知識、信念及意向量表[10],該量表除針對韓國各層級學校的醫(yī)務保健老師外,已在其它人群(如護理學生)及其它國家(土耳其)進行了適應性及性能驗證,顯示結(jié)果為該量表可作為測量土耳其年輕婦女對HPV 疫苗接種信念及態(tài)度的有效和可靠工具。 (2)McRee 團隊[11]歷時數(shù)年開發(fā)而成(2007~2010 年)的卡羅萊納州HPV 免疫態(tài)度和信念量表[11],已在美國等英語環(huán)境及青年女性中、孕婦、青春期少女的母親等群體中進行過測試和改良報道,也進行過縱向調(diào)查。其余量表仍待進一步驗證。
3.4 HPV 疫苗猶豫量表的選擇 根據(jù)COSMIN 評價結(jié)果進行選擇,篩選出4 種內(nèi)部一致性和結(jié)構(gòu)效度均為高質(zhì)量的工具:(1)疫苗接種和知識問卷,主要測量意大利成年婦女對HPV 疫苗接種的態(tài)度以及HPV的知識掌握度; (2)父母HPV 調(diào)查量表,測量美國9~13 歲女孩父母對HPV 疫苗的相關(guān)知識、 態(tài)度以及接種意愿;(3)HPV 疫苗接種態(tài)度和信念量表, 測量9~16 歲男孩父母對HPV 接種的態(tài)度;(4)自我決定理論問卷, 測量11~17 歲未接種HPV 疫苗青少年的父母對HPV 疫苗接種的動機。 因此,在滿足測量人群、重點等調(diào)查需求的前提下可優(yōu)先選用驗證這些高質(zhì)量量表,但盡管證據(jù)推選為高質(zhì)量量表,依然存在一些不足,可大致總結(jié)為性能測驗指標不夠全面,樣本量較小,人群較單一,推廣度不足等。 其他推選建議如下:(1)若側(cè)重評估兒童或青少年父母對HPV 疫苗猶豫程度,可選用(卡羅萊納州HPV 免疫態(tài)度和信念量表、父母HPV 臨床試驗調(diào)查表、疫苗陰謀信念量表、父母HPV 調(diào)查量表、HPV 疫苗接種態(tài)度和信念量表、自我決定理論問卷),值得注意的是,疫苗陰謀信念量表、HPV 疫苗接種態(tài)度和信念量表是專門針對男孩父母的態(tài)度; (2)評估衛(wèi)生保健人員/老師的態(tài)度及推薦度可選用HPV 疫苗接種知識/信念及意向量表、HPV特設(shè)知信行問卷、預防接種意向決定因素問卷;(4)另外,針對其它不同類別人群均有相應量表來進行測評,可根據(jù)需求進行選擇。
3.5 不足及建議 由于本文所納入HPV 疫苗猶豫量表在其開發(fā)和性能驗證過程中, 很多方法學以及測量屬性的評價還不夠完善[24],如內(nèi)容效度、效標效度、跨語言文化效度、穩(wěn)定性、測量誤差等,大多數(shù)量表都沒有涉及和提到, 因此本文量表的內(nèi)部一致性和結(jié)構(gòu)效度進行了COSMIN 評價,可能在證據(jù)推薦過程中存在偏倚。現(xiàn)有量表中多為國外量表,由中國學研制的僅有技術(shù)接受模型問卷、HPV 感染認知態(tài)度行為量表,且均不能直接用于測量HPV 的疫苗猶豫情況。 因此建議未來亟待研制適合國內(nèi)人群的本土化HPV 疫苗猶豫量表,量表維度應涵蓋HPV 疫苗猶豫的常見要素,量表開發(fā)過程中可參照COSMIN 清單的10 個標準,全面評價及驗證其測量屬性,以提高工具性能和證據(jù)質(zhì)量。