胃腫瘤切除術后患者居家口服營養(yǎng)支持的最佳證據總結

白雪潔，劉麗萍，張星星，溫海飛，甄 莉

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院a.普外科；b.影像中心，廣東 廣州 510515）

維持體質量和改善營養(yǎng)狀態(tài)是包括胃癌在內的上消化道手術后的重大挑戰(zhàn)， 除根治術導致營養(yǎng)吸收能力顯著下降外， 攝入不足是胃腫瘤患者術后營養(yǎng)不良的主要原因[1-2]。 一方面是由于患者在進食過程中伴有諸多癥狀，如早飽、食欲低下、反流、腹瀉等，會顯著降低患者經口攝入營養(yǎng)素的量[3]。 另一方面，患者的營養(yǎng)素養(yǎng)缺乏也較為普遍，營養(yǎng)行為不佳、 依從性差等問題也直接導致患者營養(yǎng)攝入難以達標[1，4]。 營養(yǎng)不良會導致胃腫瘤患者后續(xù)治療延緩或中斷、 生活質量下降、 生存期縮短， 甚至約有20%的患者直接死于營養(yǎng)不良[5]。 口服營養(yǎng)支持（oral nutrition Support，ONS）是指任何改善經口攝入營養(yǎng)的方法，包括含蛋白質、碳水化合物等的強化飲食配方、ONS 制劑、微量元素補充劑、改變飲食模式和習慣、提供飲食建議、治療進食障礙等[6]。 ONS 是有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的胃腫瘤患者進行營養(yǎng)支持的首選方案， 當前國內外對其營養(yǎng)支持的指南主要集中在圍術期，或探討居家管飼的相關內容，暫無對居家ONS 的詳細指導。 本研究從規(guī)范胃腫瘤患者口服營養(yǎng)行為、 提升居家營養(yǎng)自我管理能力以及改善進食癥狀等方面，總結當前國內外證據，以期為患者和醫(yī)務人員提供更科學的指導。

1 資料與方法

1.1 問題確立 采用PIPOST 原則確立研究問題[7]。P（population）證據應用的目標人群：胃腫瘤切除術后患者；I（intervention）干預措施：居家口服營養(yǎng)支持、飲食干預、營養(yǎng)教育；P（population）證據的實施者：臨床醫(yī)護人員、營養(yǎng)師、患者及家庭照顧者；O（outcome）結局指標：營養(yǎng)狀況、生活質量、化療耐受性、死亡率；S（setting）證據應用場所：家庭環(huán)境；T（type of evidence）證據類型：臨床決策、指南、系統評 價、Meta 分 析、 隨 機 對 照 試 驗（randomized controlled trial，RCT）及專家共識。

1.2 檢索策略 以“胃腫瘤/胃癌/胃腫物”、“切除術后/居家/出院后”、“飲食/營養(yǎng)教育/營養(yǎng)咨詢/居家自我管理/口服營養(yǎng)”為中文檢索詞，以“gastric cancer/stomach cancer/gastric neoplasm*/stomach neoplasm*”、“gastrectomy/postoperative/after discharge”、“diet*/nutrition education/nutrition counseling/oral nutrition*/home nutrition support” 為英文數據庫檢索詞，以“gastric cancer/nutrition”為專業(yè)網站檢索詞，按照“6 S”金字塔模型自上而下檢索，檢索數據庫與專業(yè)網站 包 括：The Cochrane Library、BMJ Best Practice、UpToDate、PubMed、中國知網、萬方數據庫、醫(yī)脈通、國際指南協作網 （Guidelines International network,GIN）、 美國國立指南網 （National Guideline Clearinghouse, NGC）、 美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）、英國國家衛(wèi)生與保健優(yōu)化研究所 （The National Institute for Health and Care Excellence, NICE、蘇格蘭校際指南網 絡 （Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、新西蘭指南工作組（New Zealand Guidelines Group, NZGG）、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO）、中華醫(yī)學全文數據庫、美國腫瘤護理協會（Ocology Nursing Society，ONS）、歐洲腫瘤醫(yī)學會（European Society for Medical Oncology，ESMO）、歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN）。 檢索時限為建庫至2023 年6 月。

1.3 文獻納入和排除標準 所有檢索結果均導入NoteExpress 文獻管理軟件，剔除重復文獻后，由2名有循證實踐經驗的研究人員根據納排標準對剩余文獻進行篩選。 納入標準：（1）研究對象為胃腫瘤切除術后的成年患者； 或者適應對象涵蓋了此類患者的相關文獻；（2）干預措施為出院后、居家期的飲食或營養(yǎng)咨詢/宣教/建議、 口服營養(yǎng)支持等；（3）文獻類型為臨床實踐指南、專家共識/立場、系統評價、Meta 分析、RCT；（4） 語言為英文或中文；（5）可獲取全文。 剔除標準：（1）同一機構發(fā)布的同一主題指南，若有新版本，剔除舊版本；（2）剔除主題為胃腫瘤術后早期經口進食、 管飼營養(yǎng)支持、 腸外營養(yǎng)支持、 減重代謝手術術后飲食的文獻；（3）剔除干預措施為非單一營養(yǎng)干預（如結合運動干預）的文獻；（4）剔除信息不全、文獻質量評價為低的文獻。

1.4 文獻質量評價 （1）UpToData、BMJ best practice均系基于循證醫(yī)學原則形成的推薦意見， 因此若臨床決策符合我國實際即采納；（2）采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ （Appraisal of Guideline for Research and Evaluation, AGREE Ⅱ）[8]評價指南文獻質量，AGREEⅡ共6 個領域、23 個條目， 每個條目評1-7分，得分越高說明符合程度越高，根據各領域標準化百分比將指南質量分為如下3 個等級。 6 個領域的標準化百分比均≥60%為A 級，可直接推薦；標準化百分比＜60%且≥30%的領域數≥3 個為B 級， 需修改完善后推薦；標準化百分比≤30%的領域數≥3 個為C 級，暫不推薦，本研究將等級為C 界定為低質量標準，予以排除；（3）采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心系統評價工具（2015）[9]評估系統評價的文獻質量，評價結果為“否”的條目＞4 個為低質量；（4）采用JBI 對專家意見和專業(yè)共識類文章的真實性評價工具（2020）[10]評估專家共識文獻質量，評價結果為“否”的條目＞2 個為低質量；（5）采用JBI RCT 評價工具（2023 修訂版）[11]評估RCT 的質量，評價結果為“否”的條目＞4 個為低質量。由2 位研究人員對篩選的文獻獨立進行質量評價， 并由研究小組討論決定最終是否納入該文獻。

1.5 證據提取與評價 由2 名研究者對最終納入的文獻進行證據翻譯和提取， 采用澳大利亞JBI 證據預分級系統（2014 版）并結合GRADE 進行升降級對納入的證據進行級別劃分[12]。 當不同來源的證據存在沖突或同一證據來源于多篇文獻時， 則以循證證據、高質量證據、最新發(fā)表的證據優(yōu)先。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢索到文獻4 152 篇，其中CNKI 815 篇、 萬方670 篇、 中華醫(yī)學全文數據庫340 篇、PubMed 233 篇、Cochrane Library 405 篇、UpToDate 2 篇、BMJ Best Practice 1 篇、醫(yī)脈通1 131篇，其余相關專業(yè)網站共檢出555 篇。排除重復文獻283 篇，閱讀題目和摘要去除3 718 篇，無法獲取全文或未發(fā)表數據24 篇，閱讀全文去除77 篇，去除與系統評價納入重復的文獻2 篇， 去除評價為低質量的文獻29 篇，最終共納入19 篇。

2.2 納入文獻一般資料 本研究共納入文獻19篇，其中臨床決策3 篇，指南4 篇，系統評價2 篇，RCT 6 篇，專家共識4 篇，見表1。

表1 納入文獻一般資料表（n=16）

2.3 文獻質量評價結果

2.3.1 臨床決策的質量評價結果 本研究共納入臨床決策[13-15]3 篇，默認為高級別證據。

2.3.2 指南的質量評價結果 本研究納入4 篇指南[6，16-18]，分別來自NCCN、ESPEN、NICE，各指南6 個質量域標準化百分比及推薦等級，見表2。

表2 納入指南的方法學質量評價結果

2.3.3 系統評價的質量評價結果 本研究納入系統評價[19-20]2 篇，Rinninella 等[19]的研究所有條目均為“是”；Reece 等[20]的研究除條目10“是否對所報道數據支持的政策和（或）實踐提出推薦意見？ ”為“否”外，其余條目均為“是”。

2.3.4 RCT 的質量評價結果 本研究納入RCT[21-26]6 篇，其中Wang 等[24]與Jiang 等[25]的研究各條目均為“是”。 其余研究條目4“是否對研究對象采取了盲法？ ”、條目5“是否對干預者采取了盲法？ ”均為“否”；Meng 等[22]與Kimura 等[23]的研究在條目2“分組方案是否采用了分配隱藏？ ”、條目6“是否對結果測評者采取了盲法？ ”均為“不清楚”，其余條目均為“是”。 納入RCT 整體設計嚴謹，質量較高。

2.3.5 專家共識的質量評價結果 本研究納入4 篇專家共識[27-30]，其在條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方？ ”均為“否”；除Hsu 等[29]的研究在條目2 “觀點是否來源于該領域有影響力的專家？ ”為“不清楚”外，其余均為“是”。

2.4 證據匯總 通過對以上證據匯總提取，最終總結出居家ONS 建議、進食障礙管理、營養(yǎng)監(jiān)測的內容及頻率、醫(yī)務人員職責4 個方面、共30 條建議，具體如表3。

表3 胃腫瘤切除術后患者居家口服營養(yǎng)支持最佳證據總結

3 證據分析

3.1 胃腫瘤切除術后患者居家口服營養(yǎng)支持的內容 當前國內外指南對腫瘤患者的能量攝入均已達成共識， 并推薦飲食結合營養(yǎng)教育作為患者營養(yǎng)干預的首選方案， 但鑒于胃腫瘤患者術后體質量減輕和營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，在術后3～6 個月內足量使用ONS 制劑， 可有效改善術后患者遠期營養(yǎng)狀態(tài)，特別是糾正肌少癥[21-22，31]，這也是出院后繼續(xù)營養(yǎng)支持的目的， 因此采取措施提高胃腫瘤患者術后口服營養(yǎng)攝入量是本研究的核心。

在飲食方面，患者應保證充分進食。胃腫瘤切除術后患者胃容量縮小，消化吸收能力下降，因此患者需要改變飲食習慣，少食多餐，避免在用餐時進食液體，將有限的胃容量留給熱量較高的成形食物。同時適當提升膳食和營養(yǎng)支持配方中脂肪供能的比例、增加膳食能量密度有利于維持體質量[32]。

規(guī)律使用ONS 制劑。 ONS 制劑是用特殊醫(yī)學用途配方食品，經口攝入以補充日常飲食不足的一種腸內營養(yǎng)治療手段。 當前胃癌根治術后推薦目標量為400～600 kcal/天[33]，然而受患者依從性和耐受性的影響，通常難以達到，這直接影響了ONS 的效果。因此本研究將提高患者對ONS 制劑的依從性作為建議的重點， 以影響ONS 制劑服用依從性的因素為框架進行了證據歸納，包括改善患者對ONS 制劑的感官體驗、提升ONS 耐受性、改變患者個人態(tài)度和動機、醫(yī)務人員及照顧者的支持/監(jiān)督等內容[34]。 同時，國外已通過不同風味、不同能量密集型、添加化學感官刺激試劑等來改善患者對ONS 制劑的適口性[35]，而當前國內可供醫(yī)務人員推薦和患者選擇ONS 產品類型仍較為局限，未來可在提高患者適口性方面開展相關研發(fā)。

患者主動參與飲食和營養(yǎng)管理。 包含自己偏好的飲食計劃、記錄攝入量、胃腸道癥狀、定期接受專業(yè)營養(yǎng)咨詢，這顯著提高了患者的飲食知識知曉率、攝入量、飲食及ONS 依從性[26]，這提示醫(yī)務人員應將患者的意見納入飲食干預中，通過宣教、隨訪等措施提升患者主動參與飲食管理的積極性。 同時患者應定期復查營養(yǎng)指標，并在醫(yī)師指導下，首選從日常飲食中獲取微量元素，必要時合理服用維生素補充劑[16]。全胃切除術導致維生素B12消化吸收所需的胃酸缺乏，這是永久性的，患者需終身服用補充劑[36]。鐵缺乏也是胃術后常見的營養(yǎng)問題之一， 尤其對于未絕經的女性而言， 因而醫(yī)務人員及患者都應關注由此導致的貧血，尤其是遠期發(fā)生率，并應常規(guī)監(jiān)測[37]。

此外胃腫瘤切除患者術后仍有特殊的長期需求，包括應對手術造成的不可逆改變、預防復發(fā)和促進健康[13-14]。因而患者首先需在醫(yī)務人員的指導下，緩解胃切除術后進食障礙。進食障礙也被稱為營養(yǎng)影響癥狀（nutrition impact symptoms, NIS），是指疾病本身及治療過程中產生的影響患者營養(yǎng)狀況的癥狀的統稱，是導致患者進食減少、體質量丟失的決定因素，包括胃癌在內的上消化道腫瘤是NIS 風險最大的腫瘤之一[38]。 多數NIS 可通過調整飲食性質、質地、大小及頻次等來緩解，但患者并未在出院后掌握相關知識，“吃什么、吃多少、怎么吃”仍舊是其面臨的最大的問題[39]。其次患者還應樹立健康理念，堅持植物性飲食，這已被證實可以降低胃癌復發(fā)風險[40]。 國內腫瘤患者一直以來在腫瘤營養(yǎng)知識方面存在較多誤區(qū)，相較于健康飲食，更愿意服用保健食品（如靈芝、人參等）[1]，提升患者的營養(yǎng)素養(yǎng)任重道遠。

3.2 醫(yī)務人員在胃腫瘤切除術后患者居家口服營養(yǎng)管理中的職責 組建包括營養(yǎng)師及其他臨床多學科專業(yè)人員在內的營養(yǎng)支持小組是確保營養(yǎng)治療過程的規(guī)范性、全面性和連續(xù)性、最大化滿足胃腫瘤切除術后患者對營養(yǎng)素攝入需求的必要措施[41]。醫(yī)務人員有為胃腫瘤切除術后提供多種形式的強化營養(yǎng)教育和咨詢的職責， 必要時還應將患者轉診至專業(yè)營養(yǎng)師進一步干預， 這有利于幫助患者樹立正確的營養(yǎng)治療觀，提高患者自我管理的信心和技能[6，42]。然而在實際臨床中，醫(yī)生、尤其是營養(yǎng)師在胃腫瘤切除術后患者的全程營養(yǎng)治療中存在嚴重的角色缺失， 國內一項多中心調查顯示超過90%的患者在出院后未接受過規(guī)范、連續(xù)的營養(yǎng)咨詢[43]。 同時醫(yī)務人員腫瘤營養(yǎng)知識相對缺乏，一項對138 家三級甲等醫(yī)院、3 036名醫(yī)務人員的調查發(fā)現腫瘤營養(yǎng)知識及格率只有35%[45]， 因此醫(yī)務人員應主動接受規(guī)范的腫瘤營養(yǎng)知識教育與培訓，提升相關知識水平，以確保營養(yǎng)治療及指導的規(guī)范實施。 此外，當前有研究探索了基于互聯網的居家營養(yǎng)管理，提出了“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”分級管理、三級聯動、雙向流通的營養(yǎng)管理模式[41]，有望實現醫(yī)務人員全程參與。

綜上，本研究從居家ONS 建議、進食障礙管理、營養(yǎng)監(jiān)測內容及頻率、醫(yī)務人員職責4 個方面總結了當前胃腫瘤切除術后居家經口營養(yǎng)支持的證據，側重于通過提升患者腫瘤營養(yǎng)素養(yǎng)、進食依從性，進而提升患者經口攝入量，達到維持體質量、改善營養(yǎng)狀況的目的，符合患者居家期間自主進食的狀態(tài)。 同時總結了醫(yī)務人員在患者營養(yǎng)管理中的責任與義務，尤其是在長期營養(yǎng)教育和飲食隨訪中的作用。