輔助生殖技術(shù)助孕不孕癥患者低血糖管理的品管圈實(shí)踐

張秋香，李曉琴，吳靚，周婷婷，梅潔

（南京鼓樓醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南京 210008）

近年來不孕癥的發(fā)病率逐年上升， 將是威脅人類健康的第3 大疾病，我國不孕不育發(fā)病率為7%～10%[1-2]。不孕癥患者多為青年女性。糖尿病患者、青年女性、新生兒等人群是低血糖發(fā)生的主要危險(xiǎn)人群[3-4]。 低血糖嚴(yán)重者還可出現(xiàn)精神不集中、甚至昏迷等，對(duì)患者人生安全造成威脅，尤其是輔助生殖助孕的青年女性處于備孕或已孕階段，在整個(gè)周期促排卵過程中及取卵手術(shù)前后都存在低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)， 其低血糖的安全管理更是值得高度重視。品管圈（Quality Control Circle, QCC）是由性質(zhì)互補(bǔ)或者相近的成員自發(fā)組成的團(tuán)體組織， 各成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴通力合作、集思廣益、嚴(yán)格按照規(guī)則和程序來解決問題[5]。 近些年來，品管圈在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用范圍愈加廣泛， 在婦產(chǎn)護(hù)理方面中也卓有成效[6-8]，但在輔助生殖領(lǐng)域卻較少應(yīng)用，尤其是在輔助生殖助孕患者低血糖管理方面更是鮮有報(bào)道。2021 年1-9 月，生殖醫(yī)學(xué)中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)開展不孕癥患者低血糖管理的品管圈實(shí)踐， 取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象

選取于我院生殖醫(yī)學(xué)中心2019 年12 月—2020年8 月就診的1 628 例不孕癥女性為品管圈實(shí)施前資料。 選擇2021 年1—9 月在我院生殖醫(yī)學(xué)中心就診的1 628 例不孕癥女性為品管圈實(shí)施后資料，依托科室生殖系統(tǒng)信息化建設(shè)， 從生殖門診系統(tǒng)和周期系統(tǒng)中挖掘數(shù)據(jù)，同時(shí)結(jié)合護(hù)理臨床工作問題登記本的記錄數(shù)據(jù)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)WHO 標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為不孕癥的女性患者；（2）知情同意參加此次研究；（3）年齡≥18 周歲，意識(shí)清楚；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾病或人格障礙，不能獨(dú)立進(jìn)行調(diào)查；（2）嚴(yán)重心腦血管疾病或臟器病變或存在合并癥； （3）有持續(xù)性低血糖的患者，包括內(nèi)分泌或遺傳性疾病、高胰島素血癥的不孕癥女性。成人低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：成人末梢（和）或靜脈血血糖<2.8 mmol/L。

2 方法

2.1 品管圈小組成立 由我院生殖醫(yī)學(xué)中心護(hù)理組與臨床組醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同開展項(xiàng)目。 項(xiàng)目組成員共11 名，包含糖尿病學(xué)組護(hù)理核心成員2 名，臨床組醫(yī)師2 名， 生殖中心護(hù)士長(zhǎng)1 名，N3 護(hù)士3 名以及N2 護(hù)士3 名。 組員具備較好的組織溝通、協(xié)調(diào)處理的能力，大家明確分工，各司其職，通力合作。

2.2 現(xiàn)況把握 質(zhì)量改善項(xiàng)目組成員梳理了不孕癥女性患者在行輔助生殖技術(shù)助孕全周期全流程中， 血糖管理的相關(guān)要點(diǎn)， 為了進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)問題根本，設(shè)計(jì)了不孕癥女性患者低血糖原因查檢表（見表1），依托科室生殖系統(tǒng)信息化建設(shè)，從生殖門診系統(tǒng)和周期系統(tǒng)中挖掘數(shù)據(jù)， 同時(shí)結(jié)合護(hù)理臨床工作問題登記本的記錄數(shù)據(jù)， 改善前不孕癥女性發(fā)生低血糖17 例（占1.04%）。 低血糖易發(fā)生的主要環(huán)節(jié)為生殖門診就診的抽血處以及手術(shù)室取卵手術(shù)前后，其中患者對(duì)空腹抽血檢驗(yàn)項(xiàng)目掌握欠佳和取卵手術(shù)前后低血糖評(píng)估不全面為主要問題。結(jié)合表1 依據(jù)80/20 法則，確定護(hù)士對(duì)檢驗(yàn)空腹與否掌握不全和首診護(hù)士宣教效果不佳2 個(gè)原因?yàn)楦纳浦攸c(diǎn)。

表1 不孕癥女性低血糖原因查檢表

2.3 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)計(jì)算公式[5]：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+（1-現(xiàn)狀值）×圈能力×改善重點(diǎn)，結(jié)合“5、3、1”打分法和圈能力評(píng)價(jià)表計(jì)算出圈能力值為60.3%， 根據(jù)表1 制作改善前柏拉圖，得出改善重點(diǎn)為76%。計(jì)算出不孕癥女性低血糖發(fā)生率目標(biāo)值為0.56%。

2.4 原因分析和真因驗(yàn)證 圈員頭腦風(fēng)暴后繪制魚骨圖，從“人、物、法、環(huán)”4 大維度進(jìn)行原因分析（見圖1）。 品管圈成員采用“5、3、1”團(tuán)體打分表決法，單項(xiàng)原因最高打分的數(shù)值是60 分， 依據(jù)80/20 法則， 即48分以上為要因：護(hù)士欠缺不孕癥女性低血糖的相關(guān)知識(shí)； 缺乏生殖中心不孕癥患者低血糖的全流程管理；檢驗(yàn)項(xiàng)目的宣教材料欠準(zhǔn)確，宣教效果欠佳；護(hù)士對(duì)不孕癥患者低血糖評(píng)估和防范的能力欠缺；缺乏相關(guān)培訓(xùn)及考核；患者存在血糖代謝異常。

圖1 不孕癥女性發(fā)生低血糖原因分析魚骨圖

根據(jù)真因驗(yàn)證查檢表，結(jié)合“三現(xiàn)原則”進(jìn)行臨床真因驗(yàn)證，明晰了不孕癥女性低血糖的4 個(gè)真因：護(hù)士欠缺不孕癥女性低血糖的相關(guān)知識(shí)； 缺乏生殖中心不孕癥患者低血糖的全流程管理； 檢驗(yàn)項(xiàng)目的宣教材料欠準(zhǔn)確，宣教效果欠佳；護(hù)士對(duì)不孕癥患者低血糖評(píng)估和防范的能力欠缺。

2.5 對(duì)策擬定及實(shí)施 針對(duì)上述真因，組員在循證的基礎(chǔ)上展開頭腦風(fēng)暴，提出整改內(nèi)容，依據(jù)80/20和5W1H 原則及對(duì)策關(guān)系， 整理出3 大對(duì)策群組，隨后制定相應(yīng)的實(shí)施方案， 生殖中心質(zhì)控組審核通過后施行。

2.5.1 加強(qiáng)生殖中心護(hù)士針對(duì)不孕癥患者低血糖培訓(xùn)并落實(shí)考核。 輔導(dǎo)員邀請(qǐng)生殖中心臨床醫(yī)生和糖尿病學(xué)組核心成員在示教室講授低血糖知識(shí)點(diǎn)，大家共同學(xué)習(xí)。 N3 組員制定培訓(xùn)策略，針對(duì)生殖醫(yī)學(xué)中心新入科護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、規(guī)培護(hù)士，不同能級(jí)護(hù)士，根據(jù)自身對(duì)不孕癥女性低血糖知識(shí)的掌握現(xiàn)況，分層分批在生殖中心進(jìn)行培訓(xùn)， 分為理論與操作2部分，理論培訓(xùn)：（1）患者各抽血檢驗(yàn)項(xiàng)目需空腹與否及檢驗(yàn)要求的注意事項(xiàng)；（2）基于循證理念的生殖中心全周期全流程預(yù)防不孕癥女性低血糖健康宣教；（3）不孕癥女性低血糖的緊急處理流程。 操作培訓(xùn)：（1）不孕癥患者突發(fā)低血糖暈厥的處理流程；（2）生殖中心不孕癥患者各抽血檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢驗(yàn)要求及注意事項(xiàng)；（1）患者行取卵手術(shù)前后低血糖的防范措施。培訓(xùn)方法是現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、線上結(jié)合線下。操作方面，N3 能級(jí)組員負(fù)責(zé)臨床實(shí)境考核，每月組織模擬場(chǎng)景演練以強(qiáng)化實(shí)踐指導(dǎo)；理論方面，護(hù)士長(zhǎng)與圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)用問卷星后臺(tái)編輯好相關(guān)測(cè)試題， 推送至護(hù)士手機(jī)端微信掃碼答題，評(píng)估其知識(shí)掌握情況。

2.5.2 重新修訂生殖中心不孕癥女性患者采血要求。圈員們?cè)诓殚單墨I(xiàn)和循證基礎(chǔ)上， 與檢驗(yàn)科技師、臨床醫(yī)師共同溝通探討檢驗(yàn)項(xiàng)目的注意事項(xiàng)，科學(xué)合理定義“空腹”，避免患者因過度饑餓導(dǎo)致低血糖：（1）鑒于之前本生殖中心關(guān)于空腹抽血的概念尚未統(tǒng)一，存在模糊邊緣的理解偏差， 根據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版的臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)教材[9]和華中科技大學(xué)出版社出版的臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)教材[10]，科學(xué)規(guī)范地定義“空腹”：空腹是指8 h 內(nèi)沒有任何熱量的攝入， 抽血化驗(yàn)的前一天晚上，患者保持日常生活習(xí)慣，正常飲食，飯菜宜清淡，勿飲酒、濃茶或咖啡，勿熬夜保證充足睡眠。 次日早晨起床后，不吃早餐，少喝或不喝水，避免煅煉運(yùn)動(dòng)，在平靜的狀態(tài)下等待采血化驗(yàn)， 這樣第2 天檢查的結(jié)果相對(duì)可能更準(zhǔn)確。（2）生殖中心之前沿用抽血檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求為“空腹”的一刀切，現(xiàn)經(jīng)循證后修改檢驗(yàn)要求及注意事項(xiàng)。全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴及結(jié)合循證，查閱了血液標(biāo)本采集及檢測(cè)結(jié)果的影響因素， 掌握了患者的飲食和生理狀態(tài)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響， 尤其是結(jié)合生殖中心的?？铺厣?了解了女性體內(nèi)激素的合成和分泌受神經(jīng)系統(tǒng)直接或間接支配， 由下丘腦—垂體—內(nèi)分泌腺調(diào)節(jié)軸進(jìn)行多種反饋調(diào)節(jié)的生理機(jī)制?；诖?，全體成員重新梳理了不孕癥女性所有抽血檢驗(yàn)項(xiàng)目，對(duì)患者抽血檢驗(yàn)項(xiàng)目中必須空腹、無需嚴(yán)格空腹、可以不空腹的具體項(xiàng)目及檢驗(yàn)時(shí)期，月經(jīng)期、非月經(jīng)期進(jìn)行了重新梳理和修改， 制定出適用本生殖中心的標(biāo)準(zhǔn)化采血要求和注意事項(xiàng)（見表2），并上報(bào)中心質(zhì)控組審核通過后應(yīng)用。輔導(dǎo)員監(jiān)督臨床現(xiàn)場(chǎng)規(guī)范應(yīng)用，對(duì)生殖中心護(hù)士進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)。 護(hù)理人員提供患者和家屬科學(xué)、合理的健康宣教和指導(dǎo)，讓患者處于安舒適的狀態(tài)等待抽血化驗(yàn)， 既保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確， 質(zhì)量沒有影響，又減少其檢驗(yàn)負(fù)擔(dān)和低血糖的風(fēng)險(xiǎn)；（3）重新梳理了輔助生殖助孕的不孕癥女性易發(fā)生低血糖的環(huán)節(jié)和時(shí)間節(jié)點(diǎn)， 并將以往舊版有關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目空腹準(zhǔn)備要求項(xiàng)目全部更新，宣教手冊(cè)和材料一一進(jìn)行修改更新。

表2 生殖中心各檢驗(yàn)項(xiàng)目采血要求

2.5.3 采用多元健康教育， 加強(qiáng)高危人群個(gè)性化宣教指導(dǎo)。 提高不孕癥女性及家屬對(duì)低血糖風(fēng)險(xiǎn)的感知，在全周期全流程的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)強(qiáng)化指導(dǎo)：（1）在不孕癥患者首診環(huán)節(jié)時(shí)， 助理護(hù)士是接待首診患者的第一人， 品管圈小組修改了導(dǎo)診單上檢驗(yàn)項(xiàng)目要求的指導(dǎo)貼條，并讓助理護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行宣教，確保從源頭和首診環(huán)節(jié)把控質(zhì)量； 結(jié)合本生殖中心微信公眾號(hào)的“智能健教”模塊，將各診療環(huán)節(jié)注意事項(xiàng)和知識(shí)點(diǎn)以視頻宣教合集的形式推送至患者的微信端，重點(diǎn)突出，圖文并茂，提高其認(rèn)知和風(fēng)險(xiǎn)感知；初次就診的患者，助理護(hù)士詢問病史時(shí)，若發(fā)現(xiàn)其為低血糖高危人群：如糖尿病患者、先天性酶代謝異常、有低血糖暈倒史等， 助理護(hù)士在信息系統(tǒng)里備注以便交接，并在其病歷本封面醒目標(biāo)注，重點(diǎn)突出，各崗位持續(xù)關(guān)注， 同時(shí)指導(dǎo)患者在就診時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)務(wù)人員； （2）在患者至抽血超聲處進(jìn)行相關(guān)檢查時(shí)，治療崗護(hù)理人員進(jìn)行抽血時(shí)先查看信息系統(tǒng)了解患者有無特殊備注， 后執(zhí)行時(shí)再次宣教檢驗(yàn)項(xiàng)目注意事項(xiàng)，加深患者的掌握程度，因?yàn)榛颊叩目诳谙鄠饕嗍俏覀冑|(zhì)量改善項(xiàng)目推廣應(yīng)用的助力之一；（3）當(dāng)不孕癥女性進(jìn)入試管或人工授精的周期后， 我們?cè)谄浜炞诌M(jìn)周環(huán)節(jié)，同時(shí)紙質(zhì)與視頻宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)周后性激素類血無需空腹及清淡飲食相關(guān)的注意點(diǎn)。進(jìn)入試管或人工授精的周期的在抽血治療現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，治療護(hù)士予以現(xiàn)場(chǎng)宣教指導(dǎo)；（4）在不孕癥女性患者易發(fā)生低血糖的地點(diǎn)， 如抽血治療崗， 我們備有方糖、巧克力等，取卵手術(shù)間備有葡萄糖輸注溶液，配有專門人員檢查物品的效期和質(zhì)量。與此同時(shí)，患者易發(fā)生低血糖的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和環(huán)節(jié)， 工作人員尤其加強(qiáng)宣教工作和現(xiàn)場(chǎng)巡視， 最大程度減少患者低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保證患者安全。

2.6 效果確認(rèn) 生殖中心開展此品管圈活動(dòng)前（2019 年12 月—2020 年8 月）1 628 例不孕癥患者發(fā)生低血糖例數(shù)為17 例， 低血糖發(fā)生率為1.04%。開展品管圈活動(dòng)后（2021 年1—9 月），1 628 例不孕癥患者發(fā)生低血糖6 例，低血糖發(fā)生率為0.37%，較改善前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.298，P=0.021）。

2.7 標(biāo)準(zhǔn)化 通過此次質(zhì)量改善項(xiàng)目，團(tuán)隊(duì)成員基于循證基礎(chǔ)上，與檢驗(yàn)科醫(yī)師、臨床醫(yī)師共同溝通探討， 修訂了本生殖中心不孕癥女性患者采血要求及注意事項(xiàng)，科學(xué)合理界定“空腹”概念和要求，并報(bào)中心質(zhì)控組審核通過后施行。 進(jìn)一步完善了輔助生殖技術(shù)助孕不孕癥女性低血糖的全周期及全流程管理。 經(jīng)效果確認(rèn)后視為有效方策，納入標(biāo)準(zhǔn)化，制定標(biāo)準(zhǔn)化流程并應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中。

3 討論

3.1 品管圈實(shí)踐有效降低不孕癥女性低血糖的發(fā)生率 糖尿病患者、青年女性、新生兒、先天性酶代謝異常等人群是低血糖發(fā)生的主要危險(xiǎn)人群。輔助生殖技術(shù)助孕的不孕癥女性患者多為青年女性，該類人群處于備孕或已孕階段，在整個(gè)周期促排卵過程中需要反復(fù)抽血化驗(yàn)檢查，同時(shí)取卵手術(shù)前后亦存在低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其低血糖的安全管理是值得我們高度重視的話題。輔導(dǎo)員帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)確定了不孕癥女性發(fā)生低血糖的4 個(gè)真因：護(hù)士欠缺不孕癥女性低血糖的相關(guān)知識(shí)； 缺乏生殖中心不孕癥患者低血糖的全流程管理；檢驗(yàn)項(xiàng)目的宣教材料欠準(zhǔn)確，宣教效果欠佳；護(hù)士對(duì)不孕癥患者低血糖評(píng)估和防范的能力欠缺。低血糖風(fēng)險(xiǎn)管理的聚焦于2 大核心環(huán)節(jié)：生殖門診抽血化驗(yàn)及手術(shù)室取卵手術(shù)前后。 基于此，圈員在查閱文獻(xiàn)和循證基礎(chǔ)上，與檢驗(yàn)科技師、臨床醫(yī)師一起分析探討，修訂了本生殖中心不孕癥女性患者采血要求及注意事項(xiàng)，科學(xué)合理界定“空腹”概念和要求，避免了完全“空腹”的一刀切，護(hù)理人員提供患者和家屬科學(xué)、合理的健康宣教和指導(dǎo)，讓患者處于舒適的狀態(tài)等待抽血化驗(yàn)，既保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確，質(zhì)量沒有影響，又減少其檢驗(yàn)負(fù)擔(dān)和低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。 同時(shí)加強(qiáng)完善了行取卵手術(shù)前后患者低血糖的防范措施，對(duì)生殖中心的護(hù)理人員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)和考核，有效地降低了不孕癥女性低血糖發(fā)生率。

3.2 品管圈實(shí)踐保障患者安全，提升科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)品質(zhì) 通過組建不孕癥女性血糖管理品質(zhì)團(tuán)隊(duì)，在循證基礎(chǔ)上修定科學(xué)的低血糖管理方案和處理流程，監(jiān)督落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施，進(jìn)一步完善了輔助生殖助孕不孕癥女性低血糖的全周期及全流程管理，在患者易發(fā)生低血糖的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)和環(huán)節(jié)，工作人員尤其加強(qiáng)宣教工作和現(xiàn)場(chǎng)巡視，最大程度減少患者低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保證患者安全。首次就診時(shí)，助理護(hù)士個(gè)性化宣教，確保從源頭和首診環(huán)節(jié)把控質(zhì)量。 我們采用多元化健康教育，高危人群重點(diǎn)宣教指導(dǎo)，信息系統(tǒng)備注以便交接，同時(shí)在其病歷本封面醒目標(biāo)注，重點(diǎn)突出，各崗位持續(xù)關(guān)注，同時(shí)指導(dǎo)患者在就診時(shí)主動(dòng)提示醫(yī)務(wù)人員， 提高了患者及家屬對(duì)低血糖風(fēng)險(xiǎn)的感知，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，以主人翁的姿態(tài)共同參與自身安全管理。 一方面，患者其伴侶對(duì)低血糖危害的知曉、對(duì)需要空腹抽血檢驗(yàn)項(xiàng)目的正確掌握情況較改善前有所提升。另一方面，細(xì)節(jié)體現(xiàn)溫度與高度，以患者為中心的關(guān)懷提升了科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)品質(zhì)。