張秋香,李曉琴,吳靚,周婷婷,梅潔
(南京鼓樓醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心,江蘇 南京 210008)
近年來不孕癥的發(fā)病率逐年上升, 將是威脅人類健康的第3 大疾病,我國不孕不育發(fā)病率為7%~10%[1-2]。不孕癥患者多為青年女性。糖尿病患者、青年女性、新生兒等人群是低血糖發(fā)生的主要危險(xiǎn)人群[3-4]。 低血糖嚴(yán)重者還可出現(xiàn)精神不集中、甚至昏迷等,對(duì)患者人生安全造成威脅,尤其是輔助生殖助孕的青年女性處于備孕或已孕階段,在整個(gè)周期促排卵過程中及取卵手術(shù)前后都存在低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn), 其低血糖的安全管理更是值得高度重視。品管圈(Quality Control Circle, QCC)是由性質(zhì)互補(bǔ)或者相近的成員自發(fā)組成的團(tuán)體組織, 各成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴通力合作、集思廣益、嚴(yán)格按照規(guī)則和程序來解決問題[5]。 近些年來,品管圈在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用范圍愈加廣泛, 在婦產(chǎn)護(hù)理方面中也卓有成效[6-8],但在輔助生殖領(lǐng)域卻較少應(yīng)用,尤其是在輔助生殖助孕患者低血糖管理方面更是鮮有報(bào)道。2021 年1-9 月,生殖醫(yī)學(xué)中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)開展不孕癥患者低血糖管理的品管圈實(shí)踐, 取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取于我院生殖醫(yī)學(xué)中心2019 年12 月—2020年8 月就診的1 628 例不孕癥女性為品管圈實(shí)施前資料。 選擇2021 年1—9 月在我院生殖醫(yī)學(xué)中心就診的1 628 例不孕癥女性為品管圈實(shí)施后資料,依托科室生殖系統(tǒng)信息化建設(shè), 從生殖門診系統(tǒng)和周期系統(tǒng)中挖掘數(shù)據(jù),同時(shí)結(jié)合護(hù)理臨床工作問題登記本的記錄數(shù)據(jù)。 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)根據(jù)WHO 標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為不孕癥的女性患者;(2)知情同意參加此次研究;(3)年齡≥18 周歲,意識(shí)清楚;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)精神疾病或人格障礙,不能獨(dú)立進(jìn)行調(diào)查;(2)嚴(yán)重心腦血管疾病或臟器病變或存在合并癥; (3)有持續(xù)性低血糖的患者,包括內(nèi)分泌或遺傳性疾病、高胰島素血癥的不孕癥女性。成人低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:成人末梢(和)或靜脈血血糖<2.8 mmol/L。
2.1 品管圈小組成立 由我院生殖醫(yī)學(xué)中心護(hù)理組與臨床組醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同開展項(xiàng)目。 項(xiàng)目組成員共11 名,包含糖尿病學(xué)組護(hù)理核心成員2 名,臨床組醫(yī)師2 名, 生殖中心護(hù)士長1 名,N3 護(hù)士3 名以及N2 護(hù)士3 名。 組員具備較好的組織溝通、協(xié)調(diào)處理的能力,大家明確分工,各司其職,通力合作。
2.2 現(xiàn)況把握 質(zhì)量改善項(xiàng)目組成員梳理了不孕癥女性患者在行輔助生殖技術(shù)助孕全周期全流程中, 血糖管理的相關(guān)要點(diǎn), 為了進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)問題根本,設(shè)計(jì)了不孕癥女性患者低血糖原因查檢表(見表1),依托科室生殖系統(tǒng)信息化建設(shè),從生殖門診系統(tǒng)和周期系統(tǒng)中挖掘數(shù)據(jù), 同時(shí)結(jié)合護(hù)理臨床工作問題登記本的記錄數(shù)據(jù), 改善前不孕癥女性發(fā)生低血糖17 例(占1.04%)。 低血糖易發(fā)生的主要環(huán)節(jié)為生殖門診就診的抽血處以及手術(shù)室取卵手術(shù)前后,其中患者對(duì)空腹抽血檢驗(yàn)項(xiàng)目掌握欠佳和取卵手術(shù)前后低血糖評(píng)估不全面為主要問題。結(jié)合表1 依據(jù)80/20 法則,確定護(hù)士對(duì)檢驗(yàn)空腹與否掌握不全和首診護(hù)士宣教效果不佳2 個(gè)原因?yàn)楦纳浦攸c(diǎn)。
表1 不孕癥女性低血糖原因查檢表
2.3 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)計(jì)算公式[5]:目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+(1-現(xiàn)狀值)×圈能力×改善重點(diǎn),結(jié)合“5、3、1”打分法和圈能力評(píng)價(jià)表計(jì)算出圈能力值為60.3%, 根據(jù)表1 制作改善前柏拉圖,得出改善重點(diǎn)為76%。計(jì)算出不孕癥女性低血糖發(fā)生率目標(biāo)值為0.56%。
2.4 原因分析和真因驗(yàn)證 圈員頭腦風(fēng)暴后繪制魚骨圖,從“人、物、法、環(huán)”4 大維度進(jìn)行原因分析(見圖1)。 品管圈成員采用“5、3、1”團(tuán)體打分表決法,單項(xiàng)原因最高打分的數(shù)值是60 分, 依據(jù)80/20 法則, 即48分以上為要因:護(hù)士欠缺不孕癥女性低血糖的相關(guān)知識(shí); 缺乏生殖中心不孕癥患者低血糖的全流程管理;檢驗(yàn)項(xiàng)目的宣教材料欠準(zhǔn)確,宣教效果欠佳;護(hù)士對(duì)不孕癥患者低血糖評(píng)估和防范的能力欠缺;缺乏相關(guān)培訓(xùn)及考核;患者存在血糖代謝異常。
圖1 不孕癥女性發(fā)生低血糖原因分析魚骨圖
根據(jù)真因驗(yàn)證查檢表,結(jié)合“三現(xiàn)原則”進(jìn)行臨床真因驗(yàn)證,明晰了不孕癥女性低血糖的4 個(gè)真因:護(hù)士欠缺不孕癥女性低血糖的相關(guān)知識(shí); 缺乏生殖中心不孕癥患者低血糖的全流程管理; 檢驗(yàn)項(xiàng)目的宣教材料欠準(zhǔn)確,宣教效果欠佳;護(hù)士對(duì)不孕癥患者低血糖評(píng)估和防范的能力欠缺。
2.5 對(duì)策擬定及實(shí)施 針對(duì)上述真因,組員在循證的基礎(chǔ)上展開頭腦風(fēng)暴,提出整改內(nèi)容,依據(jù)80/20和5W1H 原則及對(duì)策關(guān)系, 整理出3 大對(duì)策群組,隨后制定相應(yīng)的實(shí)施方案, 生殖中心質(zhì)控組審核通過后施行。
2.5.1 加強(qiáng)生殖中心護(hù)士針對(duì)不孕癥患者低血糖培訓(xùn)并落實(shí)考核。 輔導(dǎo)員邀請(qǐng)生殖中心臨床醫(yī)生和糖尿病學(xué)組核心成員在示教室講授低血糖知識(shí)點(diǎn),大家共同學(xué)習(xí)。 N3 組員制定培訓(xùn)策略,針對(duì)生殖醫(yī)學(xué)中心新入科護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、規(guī)培護(hù)士,不同能級(jí)護(hù)士,根據(jù)自身對(duì)不孕癥女性低血糖知識(shí)的掌握現(xiàn)況,分層分批在生殖中心進(jìn)行培訓(xùn), 分為理論與操作2部分,理論培訓(xùn):(1)患者各抽血檢驗(yàn)項(xiàng)目需空腹與否及檢驗(yàn)要求的注意事項(xiàng);(2)基于循證理念的生殖中心全周期全流程預(yù)防不孕癥女性低血糖健康宣教;(3)不孕癥女性低血糖的緊急處理流程。 操作培訓(xùn):(1)不孕癥患者突發(fā)低血糖暈厥的處理流程;(2)生殖中心不孕癥患者各抽血檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢驗(yàn)要求及注意事項(xiàng);(1)患者行取卵手術(shù)前后低血糖的防范措施。培訓(xùn)方法是現(xiàn)場培訓(xùn)、線上結(jié)合線下。操作方面,N3 能級(jí)組員負(fù)責(zé)臨床實(shí)境考核,每月組織模擬場景演練以強(qiáng)化實(shí)踐指導(dǎo);理論方面,護(hù)士長與圈長負(fù)責(zé)用問卷星后臺(tái)編輯好相關(guān)測試題, 推送至護(hù)士手機(jī)端微信掃碼答題,評(píng)估其知識(shí)掌握情況。
2.5.2 重新修訂生殖中心不孕癥女性患者采血要求。圈員們?cè)诓殚單墨I(xiàn)和循證基礎(chǔ)上, 與檢驗(yàn)科技師、臨床醫(yī)師共同溝通探討檢驗(yàn)項(xiàng)目的注意事項(xiàng),科學(xué)合理定義“空腹”,避免患者因過度饑餓導(dǎo)致低血糖:(1)鑒于之前本生殖中心關(guān)于空腹抽血的概念尚未統(tǒng)一,存在模糊邊緣的理解偏差, 根據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版的臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)教材[9]和華中科技大學(xué)出版社出版的臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)教材[10],科學(xué)規(guī)范地定義“空腹”:空腹是指8 h 內(nèi)沒有任何熱量的攝入, 抽血化驗(yàn)的前一天晚上,患者保持日常生活習(xí)慣,正常飲食,飯菜宜清淡,勿飲酒、濃茶或咖啡,勿熬夜保證充足睡眠。 次日早晨起床后,不吃早餐,少喝或不喝水,避免煅煉運(yùn)動(dòng),在平靜的狀態(tài)下等待采血化驗(yàn), 這樣第2 天檢查的結(jié)果相對(duì)可能更準(zhǔn)確。(2)生殖中心之前沿用抽血檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求為“空腹”的一刀切,現(xiàn)經(jīng)循證后修改檢驗(yàn)要求及注意事項(xiàng)。全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴及結(jié)合循證,查閱了血液標(biāo)本采集及檢測結(jié)果的影響因素, 掌握了患者的飲食和生理狀態(tài)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響, 尤其是結(jié)合生殖中心的專科特色, 了解了女性體內(nèi)激素的合成和分泌受神經(jīng)系統(tǒng)直接或間接支配, 由下丘腦—垂體—內(nèi)分泌腺調(diào)節(jié)軸進(jìn)行多種反饋調(diào)節(jié)的生理機(jī)制?;诖耍w成員重新梳理了不孕癥女性所有抽血檢驗(yàn)項(xiàng)目,對(duì)患者抽血檢驗(yàn)項(xiàng)目中必須空腹、無需嚴(yán)格空腹、可以不空腹的具體項(xiàng)目及檢驗(yàn)時(shí)期,月經(jīng)期、非月經(jīng)期進(jìn)行了重新梳理和修改, 制定出適用本生殖中心的標(biāo)準(zhǔn)化采血要求和注意事項(xiàng)(見表2),并上報(bào)中心質(zhì)控組審核通過后應(yīng)用。輔導(dǎo)員監(jiān)督臨床現(xiàn)場規(guī)范應(yīng)用,對(duì)生殖中心護(hù)士進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)。 護(hù)理人員提供患者和家屬科學(xué)、合理的健康宣教和指導(dǎo),讓患者處于安舒適的狀態(tài)等待抽血化驗(yàn), 既保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確, 質(zhì)量沒有影響,又減少其檢驗(yàn)負(fù)擔(dān)和低血糖的風(fēng)險(xiǎn);(3)重新梳理了輔助生殖助孕的不孕癥女性易發(fā)生低血糖的環(huán)節(jié)和時(shí)間節(jié)點(diǎn), 并將以往舊版有關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目空腹準(zhǔn)備要求項(xiàng)目全部更新,宣教手冊(cè)和材料一一進(jìn)行修改更新。
表2 生殖中心各檢驗(yàn)項(xiàng)目采血要求
2.5.3 采用多元健康教育, 加強(qiáng)高危人群個(gè)性化宣教指導(dǎo)。 提高不孕癥女性及家屬對(duì)低血糖風(fēng)險(xiǎn)的感知,在全周期全流程的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)強(qiáng)化指導(dǎo):(1)在不孕癥患者首診環(huán)節(jié)時(shí), 助理護(hù)士是接待首診患者的第一人, 品管圈小組修改了導(dǎo)診單上檢驗(yàn)項(xiàng)目要求的指導(dǎo)貼條,并讓助理護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行宣教,確保從源頭和首診環(huán)節(jié)把控質(zhì)量; 結(jié)合本生殖中心微信公眾號(hào)的“智能健教”模塊,將各診療環(huán)節(jié)注意事項(xiàng)和知識(shí)點(diǎn)以視頻宣教合集的形式推送至患者的微信端,重點(diǎn)突出,圖文并茂,提高其認(rèn)知和風(fēng)險(xiǎn)感知;初次就診的患者,助理護(hù)士詢問病史時(shí),若發(fā)現(xiàn)其為低血糖高危人群:如糖尿病患者、先天性酶代謝異常、有低血糖暈倒史等, 助理護(hù)士在信息系統(tǒng)里備注以便交接,并在其病歷本封面醒目標(biāo)注,重點(diǎn)突出,各崗位持續(xù)關(guān)注, 同時(shí)指導(dǎo)患者在就診時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)務(wù)人員; (2)在患者至抽血超聲處進(jìn)行相關(guān)檢查時(shí),治療崗護(hù)理人員進(jìn)行抽血時(shí)先查看信息系統(tǒng)了解患者有無特殊備注, 后執(zhí)行時(shí)再次宣教檢驗(yàn)項(xiàng)目注意事項(xiàng),加深患者的掌握程度,因?yàn)榛颊叩目诳谙鄠饕嗍俏覀冑|(zhì)量改善項(xiàng)目推廣應(yīng)用的助力之一;(3)當(dāng)不孕癥女性進(jìn)入試管或人工授精的周期后, 我們?cè)谄浜炞诌M(jìn)周環(huán)節(jié),同時(shí)紙質(zhì)與視頻宣教,指導(dǎo)患者進(jìn)周后性激素類血無需空腹及清淡飲食相關(guān)的注意點(diǎn)。進(jìn)入試管或人工授精的周期的在抽血治療現(xiàn)場時(shí),治療護(hù)士予以現(xiàn)場宣教指導(dǎo);(4)在不孕癥女性患者易發(fā)生低血糖的地點(diǎn), 如抽血治療崗, 我們備有方糖、巧克力等,取卵手術(shù)間備有葡萄糖輸注溶液,配有專門人員檢查物品的效期和質(zhì)量。與此同時(shí),患者易發(fā)生低血糖的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和環(huán)節(jié), 工作人員尤其加強(qiáng)宣教工作和現(xiàn)場巡視, 最大程度減少患者低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),保證患者安全。
2.6 效果確認(rèn) 生殖中心開展此品管圈活動(dòng)前(2019 年12 月—2020 年8 月)1 628 例不孕癥患者發(fā)生低血糖例數(shù)為17 例, 低血糖發(fā)生率為1.04%。開展品管圈活動(dòng)后(2021 年1—9 月),1 628 例不孕癥患者發(fā)生低血糖6 例,低血糖發(fā)生率為0.37%,較改善前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.298,P=0.021)。
2.7 標(biāo)準(zhǔn)化 通過此次質(zhì)量改善項(xiàng)目,團(tuán)隊(duì)成員基于循證基礎(chǔ)上,與檢驗(yàn)科醫(yī)師、臨床醫(yī)師共同溝通探討, 修訂了本生殖中心不孕癥女性患者采血要求及注意事項(xiàng),科學(xué)合理界定“空腹”概念和要求,并報(bào)中心質(zhì)控組審核通過后施行。 進(jìn)一步完善了輔助生殖技術(shù)助孕不孕癥女性低血糖的全周期及全流程管理。 經(jīng)效果確認(rèn)后視為有效方策,納入標(biāo)準(zhǔn)化,制定標(biāo)準(zhǔn)化流程并應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中。
3.1 品管圈實(shí)踐有效降低不孕癥女性低血糖的發(fā)生率 糖尿病患者、青年女性、新生兒、先天性酶代謝異常等人群是低血糖發(fā)生的主要危險(xiǎn)人群。輔助生殖技術(shù)助孕的不孕癥女性患者多為青年女性,該類人群處于備孕或已孕階段,在整個(gè)周期促排卵過程中需要反復(fù)抽血化驗(yàn)檢查,同時(shí)取卵手術(shù)前后亦存在低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),其低血糖的安全管理是值得我們高度重視的話題。輔導(dǎo)員帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)確定了不孕癥女性發(fā)生低血糖的4 個(gè)真因:護(hù)士欠缺不孕癥女性低血糖的相關(guān)知識(shí); 缺乏生殖中心不孕癥患者低血糖的全流程管理;檢驗(yàn)項(xiàng)目的宣教材料欠準(zhǔn)確,宣教效果欠佳;護(hù)士對(duì)不孕癥患者低血糖評(píng)估和防范的能力欠缺。低血糖風(fēng)險(xiǎn)管理的聚焦于2 大核心環(huán)節(jié):生殖門診抽血化驗(yàn)及手術(shù)室取卵手術(shù)前后。 基于此,圈員在查閱文獻(xiàn)和循證基礎(chǔ)上,與檢驗(yàn)科技師、臨床醫(yī)師一起分析探討,修訂了本生殖中心不孕癥女性患者采血要求及注意事項(xiàng),科學(xué)合理界定“空腹”概念和要求,避免了完全“空腹”的一刀切,護(hù)理人員提供患者和家屬科學(xué)、合理的健康宣教和指導(dǎo),讓患者處于舒適的狀態(tài)等待抽血化驗(yàn),既保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確,質(zhì)量沒有影響,又減少其檢驗(yàn)負(fù)擔(dān)和低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。 同時(shí)加強(qiáng)完善了行取卵手術(shù)前后患者低血糖的防范措施,對(duì)生殖中心的護(hù)理人員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)和考核,有效地降低了不孕癥女性低血糖發(fā)生率。
3.2 品管圈實(shí)踐保障患者安全,提升科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)品質(zhì) 通過組建不孕癥女性血糖管理品質(zhì)團(tuán)隊(duì),在循證基礎(chǔ)上修定科學(xué)的低血糖管理方案和處理流程,監(jiān)督落實(shí)現(xiàn)場實(shí)施,進(jìn)一步完善了輔助生殖助孕不孕癥女性低血糖的全周期及全流程管理,在患者易發(fā)生低血糖的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)和環(huán)節(jié),工作人員尤其加強(qiáng)宣教工作和現(xiàn)場巡視,最大程度減少患者低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),保證患者安全。首次就診時(shí),助理護(hù)士個(gè)性化宣教,確保從源頭和首診環(huán)節(jié)把控質(zhì)量。 我們采用多元化健康教育,高危人群重點(diǎn)宣教指導(dǎo),信息系統(tǒng)備注以便交接,同時(shí)在其病歷本封面醒目標(biāo)注,重點(diǎn)突出,各崗位持續(xù)關(guān)注,同時(shí)指導(dǎo)患者在就診時(shí)主動(dòng)提示醫(yī)務(wù)人員, 提高了患者及家屬對(duì)低血糖風(fēng)險(xiǎn)的感知,發(fā)揮其主觀能動(dòng)性,以主人翁的姿態(tài)共同參與自身安全管理。 一方面,患者其伴侶對(duì)低血糖危害的知曉、對(duì)需要空腹抽血檢驗(yàn)項(xiàng)目的正確掌握情況較改善前有所提升。另一方面,細(xì)節(jié)體現(xiàn)溫度與高度,以患者為中心的關(guān)懷提升了科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)品質(zhì)。