影響某腫瘤醫(yī)院住院病案分類編碼質(zhì)量的相關(guān)因素分析及病案統(tǒng)計科工作規(guī)范整改對策探究

王潔容，嚴惠蓮，曹麗麗

1.中山大學腫瘤防治中心病案統(tǒng)計科，廣東廣州 510060；2.中山大學腫瘤防治中心肝膽科，廣東廣州 510060

住院病案是醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)學研究及醫(yī)院管理的重要數(shù)據(jù)，其核心內(nèi)容包括手術(shù)操作信息以及疾病診斷。病案編碼指對病案信息數(shù)據(jù)進行深度加工，是醫(yī)院教學、研究資源以及醫(yī)療資源獲取的重要一環(huán)，醫(yī)院可據(jù)此提取醫(yī)院管理信息，其準確性直接對病案信息利用以及醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計造成影響[1]。病案編碼主要包括手術(shù)操作分類編碼以及疾病分類編碼。疾病編碼與手術(shù)操作編碼可對診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups, DRGs）與按病種分值付費（diagnosis-intervention packet, DIP）的病種分組造成影響，另外兩者同樣可對國家公立醫(yī)院績效考核指標造成影響，因此現(xiàn)階段醫(yī)院管理對于手術(shù)操作編碼與疾病編碼的要求越來越高，為提升病案編碼質(zhì)量及為病案統(tǒng)計規(guī)范工作整改提出對策，本研究調(diào)取2021 年1—6 月出院病案，對某腫瘤醫(yī)院住院病案分類編碼質(zhì)量的相關(guān)因素進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過某腫瘤醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)對接病案管理系統(tǒng)，調(diào)取2021 年1—6 月出院病案，對所有病案進行編號，采用系統(tǒng)抽樣法按照每月出院人數(shù)的5%抽取4 055 份病案作為研究對象，對病案中的手術(shù)操作及疾病診斷編碼情況進行整理與分析。

1.2 方法

選擇編碼工作時間≥5 年且具備編碼資格證的編碼工作人員作為質(zhì)控員，成立編碼小組，選擇工作年限長且資歷豐富的質(zhì)控員作為組長。質(zhì)控員每月對入組病案編碼進行質(zhì)控（2 輪），內(nèi)容包括：小組成員對抽到的病案進行隨機交叉質(zhì)控，質(zhì)控員對個人抽到的編碼病案進行回避，第1 輪質(zhì)控結(jié)束；組長按照被抽查病案的5%查對病案編碼質(zhì)量，當?shù)? 輪質(zhì)控意見不一致時進行小組討論，以確定最終質(zhì)控意見。參照《病案信息學-病案管理學分冊》[2]中的相關(guān)內(nèi)容進行判定，其中編碼遺漏、亂序、數(shù)量有誤等均為編碼缺陷。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計4 055 份病案中的患者年齡、性別、搶救情況、入院途徑、住院時間、離院方式、診斷條數(shù)、手術(shù)操作條數(shù)、編碼員工作年限（本院共納入16 名編碼員）共9 個指標，探究上述指標對診斷及手術(shù)操作編碼質(zhì)量的影響。以診斷、手術(shù)操作編碼缺陷情況為因變量，患者年齡、性別等9 個指標為自變量，各變量賦值情況，見表1。

表1 變量賦值情況

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)（n）和百分數(shù)（%）表示，行χ2檢驗，采用Logistic 回歸分析住院病案分類編碼質(zhì)量的相關(guān)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 4 055 份病案抽查結(jié)果及住院病案分類編碼質(zhì)量的單因素分析

4 055 份病案中共225 份病案診斷編碼存在缺陷，1 152 份手術(shù)操作病案中，共16 份手術(shù)操作編碼存在缺陷，疾病診斷與手術(shù)操作編碼缺陷率分別為5.55%、1.39%。疾病診斷編碼中患者性別、年齡、住院時間、離院方式、診斷條數(shù)、手術(shù)操作條數(shù)、編碼員工作年限比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；手術(shù)操作編碼中患者性別、年齡、住院天數(shù)、診斷條數(shù)、編碼員工作年限比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 4 055 份病案抽查結(jié)果及單因素分析［n（%）］

2.2 住院病案分類編碼質(zhì)量的多因素Logistic 回歸分析

以住院病案分類編碼質(zhì)量為因變量，各相關(guān)因素進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果表明性別、年齡、住院天數(shù)、診斷條數(shù)、編碼員工作年限為住院病案分類編碼質(zhì)量的相關(guān)因素（P＜0.05），見表3、表4。

表3 疾病診斷編碼質(zhì)量的多因素Logistic 回歸分析

表4 手術(shù)操作編碼質(zhì)量的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

病案質(zhì)量為醫(yī)院工作的重點之一，近年來，隨著DRGs、DIP、醫(yī)院績效考核工作的開展，醫(yī)院逐漸開始重視病案編碼質(zhì)量。診斷相關(guān)分組根據(jù)患者性別、手術(shù)操作數(shù)據(jù)、病情、住院時間等進行分組，疾病診斷編碼與手術(shù)編碼為其基礎(chǔ)分組來源[3]，因此提升病案編碼質(zhì)量有利于有效率的提升與錯誤率的降低。如何提升病案編碼質(zhì)量是現(xiàn)階段亟待解決的問題，基于此，本研究將對住院病案編碼質(zhì)量的相關(guān)因素進行分析并據(jù)此提出相應(yīng)規(guī)范整改對策。

本研究結(jié)果顯示，4 055 份病案中共225 份病案診斷編碼存在缺陷，1 152 份手術(shù)操作病案中，共16份手術(shù)操作編碼存在缺陷，疾病診斷與手術(shù)操作編碼缺陷率分別為5.55%、1.39%。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：性別、年齡、住院時間、診斷條數(shù)、編碼員工作年限為住院病案分類編碼質(zhì)量的相關(guān)因素，提示患者性別、年齡、住院天數(shù)、診斷條數(shù)以及編碼員工作年限可對住院病案分類編碼質(zhì)量造成影響。究其原因：①診斷條數(shù)：診斷條數(shù)較多的患者往往病情較為復雜，編碼工作人員往往需準確閱讀患者病例資料才能準確進行編碼，若患者病情復雜、病情危重，編碼難度大幅提升則編碼缺陷風險大大增加[4]。②編碼員工作年限：若編碼員工作時間較短，工作經(jīng)驗不足，其理論基礎(chǔ)與實際應(yīng)用掌握程度不匹配均會對編碼質(zhì)量造成影響，相關(guān)研究表明部分工作年限較短的編碼員過度依賴計算機導致其編碼專業(yè)技術(shù)不高，易忽略正常分類編碼流程導致編碼缺陷率升高[5]。另外患者性別、年齡、住院天數(shù)同樣可對住院病案造成影響，本研究4 055 份病案中，男患者占59.25%，但其缺陷率6.66%高于女患者的3.93%，其原因可能為男性吸煙、飲酒、不良生活作息等因素的影響，疑難病例較多，編碼難度與工作量大，因此編碼缺陷率較女患者高。另隨著患者年齡增多以及住院時間的不斷增加其疾病編碼發(fā)生風險不斷增加，年齡大、住院時間長的病例多為疑難重癥患者，其診斷條數(shù)多，因此編碼更易出現(xiàn)缺陷[6]。針對上述影響住院病案分類編碼質(zhì)量的因素，本研究提出以下幾點病案統(tǒng)計科工作規(guī)范整改對策：①加強編碼培訓：鼓勵編碼員積極參加編碼相關(guān)培訓與會議，建立工作群并定期在群內(nèi)發(fā)布編碼相關(guān)知識講解視頻，督促群成員觀看與學習。②建立考核機制：建立相關(guān)考核機制并將其與績效、晉升、評優(yōu)等相關(guān)掛鉤，激勵編碼員不斷學習與進步，提升自身專業(yè)水平與技能。③提升工作年限較短編碼員的編碼準確性：對于新入職的編碼員實施以長帶幼措施，在經(jīng)驗豐富的編碼員帶領(lǐng)下完成編碼工作，待其考核合格后即開始獨立工作。

綜上所述，患者性別、年齡、住院時間、診斷條數(shù)以及編碼員工作年限可對住院病案分類編碼質(zhì)量造成影響，住院病案分類編碼質(zhì)量的提升應(yīng)在編碼員、醫(yī)護人員以及患者的共同配合下完成，醫(yī)院應(yīng)通過加強編碼培訓、建立考核機制以及提升工作年限較短編碼員的編碼準確性等方面提升住院病案分類編碼質(zhì)量。